Vezmite Nicoriciho algoritmus
Dokumenty
GAMAPATIA DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS
Monoklonálne gamapatie sú proliferácie jedného klonu buniek produkujúcich monoklonálne imunoglobulíny
Monoklonálny imunoglobulín sa vyznačuje jedným typom ťažkého reťazca a jedným typom ľahkého reťazca, ktorý je často neúplný (iba ťažký/ľahký reťazec).
Prítomnosť monoklonálneho Ig je u starších ľudí bežná, bez toho, aby bola vždy prejavom malígnej B lymfoidnej hemopatie.
Monoklonálna gamapatia neurčeného významu (MGUS)
Myelóm plazmatických buniek Asymptomatický tlejúci myelóm Symptomatický mnohopočetný myelóm Nesekrečný myelóm Leukémia plazmatických buniek
Plasmacytóm Osamelý plazmocytóm kosti Extraoseálny (extramedulárny) plazmocytóm
Choroby ukladania imunoglobulínov Primárna amyloidóza Systémové ochorenie ukladania ľahkých a ťažkých reťazcov
Osteosklerotický myelóm (POEMS syndróm)
1. Hypogamaglobulinémia o Prejavuje sa zapuzdrenými infekciami organizmu (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus sp., Haemophilus
chrípka) alebo detstvo (viazané na Bruton X) alebo mladí dospelí (bežná variabilná imunodeficiencia)
2. Polyklonálna gamapatia alebo zápalové (chronické infekcie) alebo autoimunitné alebo spojené s novotvarmi alebo ochorením pečene (cirhóza, chronická hepatitída)
3. Monoklonálne gamapatie IgM typu IgM MGUS (môžu byť aj biklonálne) Tlejúca Waldenstrmova makroglobulinémia Waldenstrmova makroglobulinémia Iné (vrátane lymfómu a IgM MM)
Non-IgM typ Ig, IgA, atď. Non-IgM MGUS (môže byť tiež biklonálny) SMM MM leukémia z plazmatických buniek
Rôzne podmienky spojené s monoklonálnou gamapatiou
Asymptomaticko-náhodné (väčšinou MGUS/SMM)
Asténia, nevysvetliteľná únava, výrazná strata hmotnosti, bolesti chrbta, zlomeniny osteoporózy/litiáza kostí, opakujúce sa infekcie, príznaky urémie, neurologické poruchy, bolesti hlavy, poruchy videnia, mätúce epizódy, krvácanie atď.
LABORATÓRIA Nevysvetliteľná anémia Hyperkalcémia Renálna insuficiencia (akútna/chronická) CRAB
Elektroforéza sérových bielkovín (M-špička) Zrýchlená hladina ESR Ig (rast, nedostatok) Červené krvinky v postave
Súčasnou metódou separácie sérových proteínov používanou v laboratóriách lekárskej biochémie je elektroforéza. Používajú sa pevné podklady a alkalické pH, pri ktorom sú všetky bielkovinové zložky negatívne nabité a migrujú na kladný pól. Na elektroforete sa po zafarbení proteíny objavujú vo forme pásov, ktorých optická hustota sa meria, pričom každý pás má maximálnu absorpciu. Elektroforézou sa za vyššie uvedených podmienok získa päť frakcií: sérový albumín, a1, a2, b, g globulíny
3. Niektoré systémy na elektroforézu dokážu rozlíšiť zónu b na dva odlišné pásma b1 a b2, čo vedie k celkovému počtu 6 proteínových frakcií.
Albumín, a1 a b) sa objavujú vo forme homogénnych, dobre definovaných pruhov. a2 a g sa javia ako rozptýlené pásy a zlomok g predstavuje v jeho strednej časti intenzívnejšie zafarbenú oblasť2.
Albumín Znížený sérový albumín (hypoalbuminémia) sa vyskytuje v rôznych patologických stavoch a má rôzne významy
(podvýživa, malabsorpcia, nefrotický syndróm, novotvary). K zvýšeniu albumínu dochádza po dehydratácii. Vo zvláštnych prípadoch sa v oblasti migrácie albumínu nachádza ďalší prúžok kvôli niektorým genetickým variáciám bez klinického významu (aloalbuminémia a bisalbuminémia).
Zóna a1 odráža hlavne koncentráciu alfa1-antitrypsínu v sére, takže zníženie tejto frakcie sa zistí pri deficite alfa1-antitrypsínu spojenom s určitými pľúcnymi chorobami (emfyzém so skorým nástupom) a pečeňou (neonatálna hepatitída). Nárasty sa zaznamenávajú pri všetkých zápalových reakciách (reaktant v akútnej fáze). V ojedinelých prípadoch môže získanie ďalšieho širokého pásma v tejto oblasti naznačovať prítomnosť alfa-fetoproteínu.
Zóna a2 sa skladá z 2 bielkovinových zložiek: alfa2 makroglobulínu a haptoglobínu. Zvýšená hladina a2 sa vyskytuje pri akútnych infekciách, akútnej reumatoidnej artritíde, arteritíde, nefrotickom syndróme, cukrovke,
neoplázia; pokles tejto frakcie možno zistiť pri ťažkej akútnej pankreatitíde, hepatocelulárnych léziách, diseminovaných syndrómoch intravaskulárnej koagulácie, hemolytických anémiách, megaloblastických anémiách.
Zóna b sa skladá z 2 odlišných pásov: bl zodpovedajúci transferínu a b2, ktoré zahŕňajú frakcie komplementu C3 a C4. Treťou zložkou tejto zóny je beta-lipoproteín, ktorého pás sa môže prekrývať s pásom transferínu alebo C3, alebo sa môže nachádzať v zóne beta-gama.
Hladiny globulínu v sére b zvyšujú anémiu z nedostatku železa a biliárnu cirhózu a znižujú autoimunitné ochorenia (SLE), nefrózu, ochorenie pečene, neoplazmy, akútne a chronické infekcie. V niektorých prípadoch mnohopočetného myelómu typu IgA možno v tejto oblasti zistiť prítomnosť monoklonálnej zložky.
Zóna g gama-globulíny sú najdôležitejšie globulíny. Do tejto kategórie patria imunoglobulíny (IgG, IgA, IgM, IgD a IgE). Anomálie, ktoré nimi utrpeli, sa prekladajú buď rôznymi deficitmi, alebo polyklonálnou alebo monoklonálnou hypergamaglobulinémiou.
Percento g globulínov klesá pri agamaglobulinémii, hypogamaglobulinémii a nefrotických syndrómoch. Hypogamaglobulinémia môže byť vrodená alebo získaná a dá sa ľahko zistiť elektroforézou sérových bielkovín, keď sú koncentrácie hlavných 3 tried imunoglobulínov nízke (IgG, IgA a IgM). Prítomnosť hypogamaglobulinémie u dospelých si vyžaduje ďalšie vyšetrenia s cieľom zistiť možné lymfoproliferatívne ochorenie (myelóm s ľahkými reťazcami, chronická lymfocytová leukémia, lymfómy).
Polyklonálne zvýšenia gamaglobulínov naznačujú chronický imunitný proces spojený s ochorením pečene (chronická aktívna hepatitída, cirhóza), kolagénovým ochorením (SLE, reumatoidná artritída), novotvarmi (napr. Hodgkinova choroba), chronickou myelo-monocytovou leukémiou. V týchto prípadoch je hypergamaglobulinémia spôsobená aktiváciou veľkého počtu klonov plazmatických buniek, ktoré uvoľňujú imunoglobulíny. Je potrebné spomenúť charakteristický vzhľad alkoholickej beta-gama mostnej cirhózy, ktorý je na géle zobrazený ako intenzívne sfarbená oblasť medzi zónami beta a gama.
Niekedy v oblasti gama môžete vidieť malé, úzke pásy nazývané oligoklonálne, ktoré sa vyskytujú u pacientov s hepatitídou, chorobami imunitného komplexu, syndrómom získanej imunodeficiencie, angioimunoblastickým lymfómom.
Medzi monoklonálne gamapatie patrí veľké množstvo klinických a biologických stavov obvykle spojených s malignitami (mnohopočetný myelóm, Waldenstrmova choroba, amyloidóza, lymfómy), ale tiež s niektorými benígnymi stavmi alebo dokonca s absenciou patologickej zmeny (monoklonálne gamapatie neurčeného významu). V týchto prípadoch je monoklonálna zložka (pás M) detegovaná na proteínovej elektroforéze, ktorá je výsledkom proliferácie jediného klonu plazmatických buniek. Na géli sa monoklonálne zložky objavujú vo forme úzkych, jasne definovaných pruhov a po denzitometrickom skenovaní sa získajú charakteristické píky, ktoré sa dajú nájsť kdekoľvek medzi alfa a gama zónami kvôli variabilnej elektroforetickej mobilite, ale najčastejšie v gama zóne.
Monoklonálny cirkulujúci proteín môže byť intaktný Ig, iba ľahký reťazec alebo, zriedkavejšie, iba ťažký reťazec.
V SPEP existuje intenzívne, úzke a presne definované pásmo, najčastejšie v oblasti a menej často medzi globulínmi a menej často v regióne a 2
Všeobecne sa IgA, IgG a IgM nenachádzajú vo frakcii 2. Tieto proteíny tvoria frakciu 1, 2 a
Avšak IgG v MM môže zriedka migrovať z frakcie na 2
M proteín v pásme 2 je v niekoľkých prípadoch hlásený MMIgA
Veľmi zriedka, 1%, je gamapatia biklonálna alebo triklonálna (2 proteíny s rôznou pohyblivosťou obsahujúce 2 rôzne monoklonálne ťažké reťazce so svojimi ľahkými reťazcami/2 ťažké reťazce rovnakej triedy a 2 ľahké reťazce rovnakého typu)
Fyziologické odchýlky: počas tehotenstva klesá albumín a zvyšuje sa alfa2, beta- a gamaglobulíny (IgG); Nižšie hodnoty gamaglobulínov možno nájsť u starších ľudí.
Albumín (klesá): kyselina valproová, alopurinol, asparagináza, azatioprín, chlórpropamid, cisplatina, perorálne kontraceptíva, dapsón, dextrán, estrogén, fenytoín, ibuprofén, izoniazid, nitrofurantoín, prednizón (vysoké dávky), sargramostim.
Alfa1-globulíny (zvyšuje sa): testosterón.
Alfa2-globulíny: estrogény, perorálne kontraceptíva, fenytoín (zvyšuje sa), asparagináza (klesá).
Beta-globulíny: estrogény, perorálne kontraceptíva (zvyšuje sa); asparagináza (klesá).
Gama-globulíny: cytostatická alebo imunosupresívna liečba (poklesy)
-mierne zvýšenie šírky albumínového pásu môže byť spôsobené väzbou niektorých liekov (penicilín) alebo bilirubínu (pacienti so žltačkou);