Viscerálna chirurgia - zvýraznené; Bavorský lekársky vestník
Viscerálna chirurgia podlieha rýchlym zmenám, ktoré sú dôsledkom nových poznatkov v indikácii, technického vývoja a zdokonalenia multimodálnej a interdisciplinárnej liečby pacientov. Preto výsledky liečby v chirurgii, najmä v prípade komplexných klinických obrazov, závisia najmä od štrukturálnej kvality centra, schopnosti implementovať najnovšie techniky, skúseností chirurgov a tímov, vysokého počtu prípadov a vynikajúcej interdisciplinárnej a medzisektorovej spolupráce.
Prípad 1 - Zvyšovanie bolesti panvy perorálnou antibiotickou liečbou
Anamnéza a nálezy
Tridsaťsedemročný pacient sa dostavil na chirurgickú polikliniku so zvyšujúcou sa bolesťou na ľavej strane dolnej časti brucha. Priateľ lekára pacientky začal pred štyrmi dňami s perorálnou terapiou cefuroxímom a metronidazolom s pracovnou diagnózou „črevný zápal“. Subjektívne to spočiatku viedlo k zlepšeniu, ale nakoniec príznaky takmer po dobu troch dní výrazne pokročili. Klinicky sa prejavila citlivosť na tlak s lokálnym obranným napätím v ľavej dolnej časti brucha. Laboratórne testy preukázali zvýšené parametre zápalu (leukocytóza 11 G/L, CRP 20 mg/dl). Bola usporiadaná počítačová tomografia (obrázok 1), ktorá odhalila nález zakrytej perforovanej sigmoidnej divertikulitídy s makroabstázou (Klasifikácia divertikulárnej choroby - CDD: Typ 2b).
samozrejme
Kvôli stále malému rozsahu makabastu sa antibiotická liečba spočiatku preorientovala na intravenóznu
(Ceftriaxon, Metronidazol) a pacient je v ústavnej starostlivosti. To viedlo k takmer úplnej absencii príznakov. Pacient bol prepustený, ak boli parametre zápalu takmer normálne a klinické nálezy boli slabé. O štyri týždne neskôr bola vykonaná laparoskopická resekcia sigmy. Pacient mohol byť prepustený šesť dní po operácii. Terapiu medzi pobytom hospitalizovaných pacientov a po prepustení po operácii vykonal rodinný lekár.
diskusia
Prípad 2 - Akútne bruško s vracaním: Úplne „normálny“ ileus?
Anamnéza a nálezy
Sedemdesiatročný pacient dostal na pohotovosť bolesti v podbrušku, ktoré prešli od večera predtým, a viacnásobné zvracanie. Uvádzal úbytok hmotnosti 8 kg za štyri mesiace a občasnú vodnatú hnačku. Neboli žiadne predchádzajúce choroby ani predchádzajúce operácie. Nikdy mu nerobili kolonoskopiu. Klinicky bolo brucho roztiahnuté a v dolnej časti brucha bolo lokálne obranné napätie. Pri digitálnom rektálnom vyšetrení bolo na končeku prsta cítiť hrubé zatvrdnutie. Potom sa uskutočnilo CT vyšetrenie brucha, ktoré preukázalo nález hlbokého ileu hrubého čreva so stenóznym nádorom konečníka so zväčšenými lymfatickými uzlinami mezorekta a tiež vysoký stupeň podozrenia na bilobárne pečeňové metastázy a pľúcne metastázy v bazálnych rezoch pľúc. Z morfologického hľadiska bol teda nález kompatibilný s lokálne pokročilým karcinómom konečníka dolnej alebo strednej tretiny konečníka, ktorý synchrónne metastázoval do pečeňového a pľúcneho systému.
Terapia, ďalšia diagnostika a priebeh ochorenia
diskusia
Inovácie v rektálnej chirurgii
V oblasti rektálnej chirurgie došlo v posledných rokoch k početným (potenciálnym) zmenám v dôsledku nových štúdií a technických inovácií. Tie obsahujú:
»Implementácia minimálne invazívneho chirurgického zákroku na konečník vrátane totálnej mezorektálnej excízie (TME) pri rakovine konečníka: Laparoskopická operácia sa považuje za onkologicky ekvivalentnú s príslušnými odbornými znalosťami [6, 7] a ponúka aj technické (možno aj špecificky onkologické) a perioperačné výhody, ako sú drobné. Potreba liekov proti bolesti, rýchlejšia strava a rýchlejšia mobilizácia. Okrem toho sa v súčasnosti vyhodnocujú možné výhody robotickej rektálnej resekcie (Da Vinci, obrázok 2). V úzkom anatomickom priestore panvy môže robotická resekcia ponúknuť technické výhody, ktorých hodnota je v súčasnosti predmetom klinických štúdií [8, 9].
»Urogenitálne a anorektálne dysfunkcie po resekcii konečníka (napríklad dysfunkcia močového mechúra, impotencia) nie sú v medzinárodnej literatúre nič neobvyklé po radikálnych onkologických operáciách v oblasti konečníka z dôvodu poškodenia určitých nervových ciest, ktoré prechádzajú chirurgickým zákrokom (autonómny nervový plexus). Na tento účel bol zavedený intraoperačný neuromonitoring (PIOM) analogický operácii štítnej žľazy [10], ktorý sa v súčasnosti skúma v štúdiách zameraných na jeho účinnosť pri predchádzaní vyššie uvedeným komplikáciám. Pri metóde pIOM sa sondy používajú na stimuláciu plexu autonómneho nervu panvy počas resekcie. Meranie prebieha po nainštalovaní meracej tlakovej sondy do močového mechúra a po vložení elektród do zvierača anorektum.
»Na zobrazenie anatomických vrstiev (úplná mezokolická excízia - CME, TME), na zobrazenie nádoru a na vizualizáciu prietoku krvi v pahýli konečníka po odstránení onkologického chirurgického prípravku pred vytvorením anastomózy konečníka je možné v minimálne invazívnej chirurgii použiť experimentálne fluorescenčné techniky. použité (indocyanín-zelená, ICG, obrázok 3)
[11, 12, 13].
Prípad 3: Náhodný nález cysty pankreasu - nebezpečný priebeh, ktorému sa dá predísť
anamnese
75-ročnej pacientke sa objavil náhodný nález cystickej masy v hlave pankreasu v našom chirurgickom pankrease-
konzultácia hodinu vopred. Rodinný lekár si to najskôr všimol pri rutinnom ultrazvuku. Pacient je vo veľmi dobrom celkovom stave a nesťažuje sa na žiadne sťažnosti. Fyzikálne vyšetrenie nepreukázalo žiadne abnormálne nálezy.
Diagnóza
V súlade s pokynmi pre Fukuoka sa k ďalšiemu hodnoteniu lézie v pankrease pridáva MRI a MRCP brucha [14]. To potvrdzuje septálnu cystu známu zo sonografie s potrubným pripojením v oblasti hlavy pankreasu s predĺžením 3,2 x 2,8 cm. Vďaka jasnému spojeniu vývodu je možné léziu klasifikovať ako intraduktálnu papilárnu mucinóznu neopláziu (IPMN) typu bočného vývodu. Ďalej je možné pozorovať diskrétne vychytávanie kontrastného média v oblasti steny septálnej cysty (obrázky 4 a 5). V nasledujúcej endosonografii je zobrazený dobre známy laterálny kanál IPMN v oblasti hlavy pankreasu bez ďalších abnormalít.
Postup
Po preskúmaní všetkých nálezov je pacient predstavený na našej interdisciplinárnej konferencii o nádoroch. Vzhľadom na veľkosť cysty, správanie kontrastnej látky pri MRI a dobrý celkový stav pacienta sa v súlade s usmernením odporúča obmedzená resekcia nálezov. Po krátkom období reflexie sa pacient rozhodne nechať nálezy odstrániť operáciou.
terapia
Pacient je elektívne prijatý do nemocnice na chirurgické odstránenie laterálnej IPMN. Intraoperačne sa predoperačné vyšetrenie potvrdzuje, že periférna cysta v hlave pankreasu sa dá bezpečne odstrániť s obmedzenou resekciou v zmysle enukleácie bez resekcie zdravého tkaniva pankreasu (obrázky 6 a 7). Neskôr histologické vyšetrenie odhalilo IPMN laterálneho kanála črevného typu so stredne ťažkou a ťažiskovou dyspláziou vysokého stupňa bez dôkazu karcinómu. Pooperačný priebeh pacienta je normálny s prepustením domov na desiaty pooperačný deň.
Obrázok 6: Intraoperačné miesto. Enukleácia laterálneho vývodu IPMN bez resekcie zdravého tkaniva pankreasu na chrbtovej hlave pankreasu, exponovaný vývod pankreasu.
Obrázok 7: Konečný výsledok enukleácie laterálneho potrubia IPMN na hlave pankreasu.