#VociCuAutoritate. Sprievodca antikoagulačnou profylaxiou v štúdii COVID-19

Lekári liečiaci pacientov s COVID-19 popísali krvné zrazeniny (tromby) [1] pozorované v pľúcach v čase pitvy, zrážania a upchávania dialýznych liniek [2] napriek antitrombotickým liekom a dokonca tromby, ktoré sa tvoria počas trombektómie. [3] pre ischemickú cievnu mozgovú príhodu. Zostáva nejasné, či je koagulopatia v COVID-19 dôsledkom alebo príčinou [4] toho, čo sa deje v pľúcach. Dosiahol sa však konsenzus o antikoagulačnej liečbe hospitalizovaných pacientov s COVID-19 a o ich prepustení s odporúčaním empirického profylaktického režimu.

vocicuautoritate

Nájdenie správnej rovnováhy pri tromboprofylaxii COVID-19

Diseminovaná intravaskulárna koagulácia (CID) si čínski lekári všimli od začiatku pandémie. Boli popísané pitvy, ktoré preukazujú zrazeniny nielen v pľúcach, ale aj v srdci, pečeni a obličkách [5]. Rast D-dimér (produkt degradácie fibrínu indikujúci trombózu) pri hospitalizácii bol tiež spájaný s podstatne vyššia pravdepodobnosť úmrtia medzi pacientmi s COVID-19 vo Wu-chane v Číne [6].

Posledné týždne je zrejmé, že je to tak Ochorenie COVID-19 je silne spojené s trombózou: tromby veľkých ciev, hlboká žilová trombóza (DVT)/pľúcna embólia (PET), arteriálne príhody a možná mikrovaskulárna trombóza.

15. apríla bola publikovaná správa v časopise Journal of the American College of Cardiology, ktorú podporila Medzinárodná spoločnosť pre trombózu a hemostázu [7]. Podľa konsenzu, COVID-19 môže predisponovať pacientov na arteriálne a venózne trombotické ochorenie, ale nie je známe, či je to spôsobené nadmernou zrážanlivosťou.

Tvorba trombov je uznávaným rizikom COVID-19

Uviedli to údaje z Francúzska [8] a Holandska [9] 23% až 30% z pľúcnych CT angiografií vykonaných u pacientov s COVID-19 akútna pľúcna embólia (PET) - oveľa vyšší podiel ako 1,3% kriticky chorých pacientov bez infekcie COVID-19 alebo 3 - 10% pacientov prijatých na pohotovosť. Najmä hladina D-dimérov nad 2 660 pg/l mala 100% senzitivitu a 67% špecificitu pre PET pri CT angiografii [10]. U pacientov s PET bola vyššia pravdepodobnosť vyžadovania intenzívnej starostlivosti a mechanickej ventilácie [11].

Pacienti s COVID-19 majú tradičné rizikové faktory pre trombózu, ako je staroba a obmedzená pohyblivosť. V COVID-19 existuje tiež veľmi výrazná zápalová odpoveď, ktorá môže prispieť k prokoagulačnému stavu.

Antikoagulačné pokyny pre COVID-19

Diagnóza DVT alebo PET môže byť u pacientov s COVID-19 zložitá. Zobrazovacie vyšetrenia sa niekedy nevykonávajú z dôvodu rizika prenosu infekcie, nestability pacienta a potreby udržiavať pacientov v ležiacej polohe.

Bez znalosti skutočného výskytu trombotických príhod je empirická antikoagulácia s plnou alebo čiastočnou dávkou antitrombotických liekov zložitá. Optimálny antikoagulačný režim je jednou z najväčších neznám pri tejto pandémii.

V súčasnosti sa zvažuje podanie celej dávky antikoagulácie, aj keď pacienti nemajú zdokumentované tromby, pretože môže dôjsť k mikrovaskulárnej trombóze v pľúcach, obličkách, čo vedie k zlyhaniu pľúc a zlyhaniu obličiek a nakoniec k smrti.

Odporúčania Medzinárodnej spoločnosti pre trombózu a hemostázu (ISTH) pozostávajú zo stratifikácie rizika pacientov s COVID-19 na profylaxiu venózneho tromboembolizmu pomocou bežných nástrojov na hodnotenie rizika [12]. Podľa konsenzu, prednosť má dávkovanie nefrakcionovaného heparínu jedenkrát denne v porovnaní s inými možnosťami znížením používania osobných ochranných prostriedkov a vystavenia zdravotníckeho personálu. Predtým ISTH odporúčal použitie nízkomolekulárneho heparínu (HGMM) v profylaktických dávkach pre všetkých hospitalizovaných pacientov s COVID-19, dokonca aj tých, ktorí nie sú na jednotkách intenzívnej starostlivosti, pokiaľ neexistujú kontraindikácie (aktívne krvácanie alebo nízky počet krvných doštičiek 9/L) [13].

Nové odporúčania holandského Národného inštitútu verejného zdravia [14] podporujú podávanie HGMM v profylaktických dávkach u všetkých pacientov hospitalizovaných s COVID-19 alebo s podozrením na infekciu bez ohľadu na skóre rizika. Odporúčania Spojeného kráľovstva tiež podporujú profylaxiu všetkých vysoko rizikových pacientov, ako aj zváženie PET u pacientov s náhlym zhoršením okysličenia, dýchacími ťažkosťami a nízkym krvným tlakom [15]. Britský sprievodca uprednostňuje HGMM pred perorálnymi antikoagulanciami, vrátane výmeny u pacientov, ktorí bežne užívajú priame perorálne antikoagulanciá (DOAC) alebo antagonisty vitamínu K.

Kvôli svojim protizápalovým účinkom je teoreticky výhodnejší nefrakcionovaný heparín ako iné antikoagulanciá., zatiaľ čo HGMM má nižší protizápalový účinok a DOAC majú ešte nižší účinok - a zápal hrá dôležitú úlohu v patogenéze COVID-19. Nefrakcionovaný heparín má tiež tú výhodu, že sa dá rýchlo zastaviť, ak dôjde ku krvácaniu..

Pri výbere však dominujú praktické otázky. Mnoho nemocníc sa rozhodlo používať DOAC. „Nechcem, aby zdravotné sestry prichádzali do izieb pacientov, aby im podávali nefrakcionovaný heparín dvakrát alebo trikrát denne, alebo aby upravovali hladinu nefrakcionovaného heparínu. Je oveľa jednoduchšie podať iba perorálne antikoagulancium veľmi veľkému počtu pacientov, “uviedol. Dr. Stephan Moll, University of North Carolina, Chapel Hill Hemophilia and Thrombosis Center.

Slabá rovnováha medzi rizikom trombózy a rizikom krvácania

Zatiaľ čo pacienti s COVID-19 majú a vysoké riziko trombotických príhod, pravdepodobne sa zvýši aj riziko krvácania u mnohých, najmä u kriticky chorých pacientov s abnormálnymi hemostatickými parametrami.

Je ťažké predpovedať, pre ktorých pacientov môže byť prínosom intenzívnejšia antikoagulácia. Na identifikáciu pacientov, ktorí majú úžitok z intenzívnej antikoagulácie, je potrebných viac štúdií a údajov. Všeobecne platí, že na profylaxiu trombózy dostávajú pacienti heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou (HGMM) alebo subkutánny heparín. Plná dávka antikoagulácie sa podáva intravenózne s nefrakcionovaným heparínom alebo HGMM.

U pacientov liečených plnou dávkou antikoagulácie existuje zvýšené riziko krvácania. „Každý hovorí o trombóze, ale nikto nehovorí o krvácaní. Určite však existuje krvácanie vrátane klinicky významného krvácania a [údaje] budú čoskoro zverejnené. “ Dr. Weinberg, medicínsky riaditeľ antikoagulačných služieb v Massachusetts General Hospital Boston, vyzdvihol malú retrospektívnu štúdiu, v ktorej malo 11% pacientov s COVID-19 s vysokým rizikom HŽT na základe Padovského predikčného skóre tiež vysoké riziko krvácania [16].

HGMM aj priame perorálne antikoagulanciá (DOAC) majú tú výhodu, že nepotrebujú pravidelné sledovanie účinnosti. HGMM však môže byť lepším riešením pre hospitalizovaných pacientov s COVID-19. „Vzhľadom na dlhší polčas rozpadu môže efekt DOAC pretrvávať a môže zvýšiť pravdepodobnosť krvácania, najmä za daných okolností,“ uviedol. Dr. Madhavan, New York - Presbyteriánska nemocnica/Kolumbijská univerzita.

Panel tiež poukazuje na to, že DOAC môže interagovať s mnohými liekmi, vrátane skúmanej liečby COVID-19. Z týchto dôvodov sa pacientom s hospitalizáciou COVID-19, najmä tým, ktorí majú pravdepodobnosť dekompenzácie, podávajú produkty na báze heparínu. „U stabilnejších pacientov, ktorí budú čoskoro prepustení, je rozumné pokračovať v podávaní DOAC,“ dodal.

Antikoagulácia, odporúčaná aj po prepustení

V súčasnej dobe, aj keď sú údaje obmedzené, to, čo vieme o COVID-19, naznačuje protrombotické prostredie, najmä v ťažkých formách. Ale zostáva nejasné ako dlho pretrvávať zápaly a trombotické poruchy po zotavení a vymiznutí príznakov [17].

Odporúčania skupiny podporujúcej konsenzus rozšírená profylaxia pomocou HGMM alebo priamych perorálnych antikoagulancií (DOAC) po prepustení z nemocnice, ale s individualizovaná stratifikácia trombotického a hemoragického rizika.

U pacientov s nízkym rizikom krvácania, ale so zvýšeným rizikom HŽT z dôvodu zníženej pohyblivosti alebo komorbidít možno zvážiť profylaxiu až do 45 dní. Zvýšené D-diméry viac ako dvakrát normálne boli tiež navrhnuté ako vysoko rizikový marker a indikácia rozšírenej profylaxie po prepustení.

Autori konsenzu sa zhodli, že dôkazy nie sú presvedčivé. „Avšak do istej miery môžeme extrapolovať na ľudí s ľahšími formami COVID-19, ktorí sú doma, alebo na ľudí s viacerými rizikovými faktormi venóznej trombózy, ktorí sú doma,“ uviedol. Dr. Bikdeli, uznávajúc, že ​​dôkazov bolo pre tieto kategórie ľudí ešte menej.

U pacientov s miernym COVID-19, ale s významnými komorbiditami alebo ktorí sú menej aktívni z dôvodu izolácie doma, je užitočnosť profylaxie podľa nich neistá: „Týmto pacientom by sa malo odporučiť, aby zostali aktívni doma. Ak chýbajú vysokokvalitné údaje, mala by sa vyhradiť farmakologická profylaxia pre pacientov s najvyšším rizikom, vrátane pacientov s obmedzenou pohyblivosťou a s HŽT v anamnéze alebo s aktívnym karcinómom. ““.

Podľa ASH je rozumné zvážiť predĺženú tromboprofylaxiu po prepustení pomocou už schváleného režimu [18]. Každé rozhodnutie použiť tromboprofylaxiu po prepustení musí brať do úvahy rizikové faktory pacienta vrátane zníženej pohyblivosti a rizika krvácania, ako aj možnosti podania. Aspirín bol študovaný na prevenciu DVT u nízkorizikových pacientov po ortopedickom chirurgickom zákroku a je možné ho zvážiť pri profylaxii trombózy v štúdii COVID-19, ak sú splnené kritériá tromboprofylaxie po prepustení.

Nový sprievodca nahradením warfarínu DOAC počas pandémie COVID-19

Mnoho lekárov nahrádza warfarín priamymi perorálnymi antikoagulanciami (DOAC), aby znížili potrebu osobného kontaktu s pacientmi na antikoagulačnej profylaxii, ktorí si vyžadujú pravidelné kontroly INR. Napriek tomu, že na vyhodnotenie funkcie obličiek počas liečby sú podľa DOAC potrebné krvné testy, sledovanie je predvídateľné, menej prísne ako testovanie INR a zvyčajne sa vykonáva prostredníctvom služieb primárnej starostlivosti.

Aj keď sú výhody v kontexte súčasnej pandémie zrejmé, je dôležité, aby sa zmena uskutočňovala bezpečným spôsobom a aby sa neuplatňovala na nevhodných pacientov. Viaceré združenia a spoločnosti sa spojili, aby poskytli usmernenie k bezpečnej zmene warfarínu s DOAC - ktoré sa má uskutočňovať postupne počas 12-týždňového monitorovacieho cyklu INR.

Kráľovská farmaceutická spoločnosť poskytla usmernenie pre pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení a venóznym tromboembolizmom [19]. Všetky DOAC majú licenciu na prevenciu cievnej mozgovej príhody a na liečbu a sekundárnu prevenciu hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie.. Prednosť by mali mať pacienti so zlou kontrolou INR, pretože by si vyžadovali častejšie kontroly INR.

Podľa NHS sú všetky antikoagulanciá novej generácie (DOAC/NOAC) povolené na prevenciu [20]:

  • mŕtvica súvisiaca s fibriláciou predsiení u ľudí s nevalvulárnou fibriláciou predsiení (FiA);
  • liečba a sekundárna prevencia DVT/PET;
  • prevencia pooperačnej DVT/PET po operácii bedrového alebo kolenného kĺbu.

Nízke dávky rivaroxabanu sú tiež schválené pre akútny koronárny syndróm, stabilné koronárne ochorenie srdca a symptomatické ochorenie periférnych artérií.