Volvulus tenkého čreva - encyklopédia OculusPrim

volvulus je to skrútenie črevnej slučky okolo jej mezenterickej osi. U detí to zvyčajne súvisí s vrodenou chybou rotácie alebo pripevnenia mezentéria a u dospelých je to sekundárne prekážka črevnej peristaltiky a vyskytuje sa na prírube, nádore alebo procese zaťahovacieho mezentéria.

Volvulus tenkého čreva spočíva v úplnom alebo čiastočnom zákrute okolo mezenterickej osi. U malých detí je to takmer vždy volvulus primitívnej pupočnej slučky, kvôli chýbajúcemu pripojeniu spoločného mezentéria. Zúčastnite sa tejto oklúzie spolu s tenkým črevom, šekom, stúpajúcim hrubým črevom a pravou tretinou priečnej.

U dospelých existuje čiastočný volvulus sekundárne od prekážky, ktorý fixuje črevo a podporuje jeho skrútenie. Najbežnejšia je jedna alebo viac vrodených prírub (Meckelov divertikul) alebo získaná pooperačne alebo pozápalovo, viscero-viscerálne alebo viscero-parietálne. Krútenie je založené na strednom alebo dolnom segmente jejuna.

Volvulus tenkého čreva sa uškrtením premieňa na všetky príznaky oklúzie tenkého čreva. Bolesť je živá, zvracanie je skoro, tranzitná zastávka je úplná. V prvých hodinách môžete vidieť diskrétny balón s paraumbilickým sedadlom, s tympanickým zvukom, zdráhajúci sa nahmatať.

U detí sú príznaky malrotácie bežné už v ranom veku. U detí do 1 roka je 75-90% prípadov, z toho 50% u detí do 1 mesiaca a 25-40% u detí v prvých dvoch týždňoch života.

Najbežnejšími komplikáciami sú adhezívna obštrukcia, syndróm krátkeho čreva a opakovaný volvulus. Syndróm tenkého čreva spolu s komplikáciami spojenými s dlhodobou parenterálnou výživou (sepsa, mentálna retardácia, hepatobiliárna dysfunkcia) je spojený s vysokou mierou úmrtnosti. U pacientov s nekrózou čreva je dĺžka resekovaného čreva faktorom, od ktorého závisí prežitie pacienta.

Terapia je chirurgická. V prítomnosti svorky je rozrezaný a slučka je skreslená. Ak sa gangréna natiahne, vykoná sa segmentálna resekcia čreva so súčasným obnovením tranzitu.

Pooperačne sa vykonáva rovnaká masívna rehydratácia sprevádzaná kontinuálnou aspiráciou zažívacieho traktu a antibiotickou terapiou.

Prognóza volvulu veľmi závisí od správnej včasnej diagnózy a chirurgického zákroku na prevenciu črevnej nekrózy.

Malrotácia a volvulus sú dve odlišné entity. Malrotácia môže spôsobiť neúplné a prerušované príznaky a príznaky obštrukcie proximálneho čreva s mezenterickou kongesciou. Ak sa volvulus vyvinul v dôsledku črevnej malrotácie, je obštrukcia obvykle úplná a ohrozuje črevný prietok krvi v dôsledku krútenia mezenterií a blokovania vaskulárneho pedikulu hornej mezenterickej artérie. Preto príznaky závisia od stupňa ischémie. Môže sa pohybovať od lymfatickej a venóznej kongescie s jednoduchým edémom až po črevnú nekrózu sekundárne po arteriálnej a venóznej trombóze.

Akonáhle sa vyvinie črevná ischémia, bolesť sa stáva výraznejšou a pacient môže vykazovať príznaky akútneho brucha so stuhnutosťou a bolestivou citlivosťou na palpáciu.

Pretože územie hornej mezenterickej artritídy zahŕňa segmenty od proximálneho dvanástnika po priečny tračník, môže sa celé stredné hrubé črevo stať nekrotickým, ak sa volvulus včas neupraví. Nekróza celého stredného čreva nie je zlučiteľná so životom.

Časté abnormality rotácie možno rozdeliť do etáp. Zastavenie vývoja v prvom štádiu vedie k tomu, že črevo je herniované v pupočnom kanáli a spôsobuje omfalokélu. Zastavenie vývoja v druhej fáze môže spôsobiť nerotáciu, neúplnú rotáciu, hyperrotáciu alebo reverznú rotáciu. V tomto období sa navyše môžu vyskytnúť gastroschýzy a bránice. Zastavenie vývoja v tretej fáze spôsobuje pohyblivé slepé črevo, nepripojené k dvanástniku alebo nepripojené k mezenterii tenkého čreva, čo umožňuje volumulus slepého čreva a vnútorné hernie.

Ak je volvulus prerušovaný, u detí sa môže vyskytnúť chronická malabsorpcia v dôsledku preťaženia a opuchov, zápchy, hnačiek a zvracania. Následky zahŕňajú ischémiu, nekrózu sliznice, tvorbu intramurálneho vzduchu, gramnegatívnu sepsu, perforáciu, peritonitídu a smrť.

U dospelých sa volvulus môže vyskytnúť v dôsledku uzdy: pooperačné, pozápalové, vrodené, črevné neoplazmy, retrakčná mezenteritída.

Škrtenie môže mať vplyv na tenký inštinkt aj na hrubé črevo a má najmenej dva body oklúzie, čím vytvára uzavretú slučku, v ktorej sú často inštalované ischemické lézie, ktoré vedú ku gangréne. Vyvíja sa zmiešaný šok: hypovolemický a septický. V lúmene uškrtenej slučky, ktorá je uzavretá na oboch koncoch, sa baktérie rýchlo množia a andoluminálne toxíny prechádzajú do peritoneálnej dutiny, odkiaľ sa ľahko resorbujú.

Tieto toxíny sú zodpovedné za vaskulárne, pľúcne a periférne javy. Toxémia a infekcia sú rýchlejšie a závažnejšie, čím dlhšie je uškrtený segment.

Konkrétne príčiny malrotácie nie sú známe. Pretože malrotácia je embryologická abnormalita, je možné podozrenie na akúkoľvek interferenciu počas kritických období vývoja.

Medzi abnormality často spojené s intestinálnou malrotáciou patria:

trizómia 21, trizómia 13 a 18, vrodené srdcové choroby, perforácia konečníka
ileálna alebo jejunálna atrézia alebo duplikácia, omfalokéla
atrézia a duodenálna stenóza, bránicová hernia
Meckelov divertikul, atrézia pažeráka, situs inversus a asplenia
abnormality obličiek, agenéza corpus callosum, ampulárna stenóza
prstencový pankreas, erytroblastóza, intususcepcia, cystická fibróza
mekonium ileus, Hirschprungova choroba, duodenálne krúžky, biliárna atrézia.

Medzi príčiny volvulusu dospelých patria:

strava - veľké množstvo jedla rýchlo spotrebovaného po dlhom období pôstu
zmena intestinálnej motility parazitárnymi infekciami: askarióza
adhézne svorky: pooperačné: gastrektómia, gastrostómia, enteroenterostómia
pozápalové: zaťahovacie mezenterium, vrodené
Meckelov divertikul, vnútorná kýla, tehotenstvo
črevné a mezenterické nádory.

Medzi príznaky volvulu patria: kolická bolesť, zastavenie prechodu hmoty a plynu, plynatosť, zvracanie, celkový stav sa však rýchlo zhoršuje.

V prvej fáze vývoja volvulu sa črevné svaly snažia prekonať prekážku zvýšením peristaltiky. Peristaltiku je možné vidieť pri prehliadke alebo na perkusii brušnej steny, ktorá ju spúšťa. Hyperperistaltika je spôsobená reflexným zvýšením vnútornej aktivity čreva s cieľom vyprázdniť uzavretú slučku, aby bola chránená pred distenziou. V pokročilých štádiách vývoja v dôsledku nedostatočného príjmu energie a dlhodobej námahy trpia črevné hladké svaly kontraktilnou dekompenzáciou s črevnou distenziou.

Pri uškrtení oklúzií existuje trvalý bolestivý fond ischemického pôvodu medzi paroxysmami koliky spôsobenými kontrakciou. Palpácia zdôrazňuje bolesť, hyperestéziu a dokonca aj stupeň obrany v blízkosti slučky, ktorá vedie k nekróze. Lokalizovaná, nepretržitá a intenzívna bolesť naznačuje uškrtenie.

Zastavenie tranzitu pre hmotu a plyn je v konkurenčnej oklúzii predčasné. Pretrvávanie emisie materiálov, niekedy hnačiek, v malom množstve alebo plynov naznačuje neúplnú oklúziu.

Distribúcia brucha je diskrétna v oklúzii s uzavretou slučkou.

Zvracanie je skoré, žlčové a trvalé.

V prvých hodinách môžete vidieť diskrétny balón s peri-pupočným sedadlom, s tympanickým zvukom, zdráhajúci sa na palpáciu-von Wahlov znak.

Všeobecné príznaky majú v prvých fázach vyblednutejší charakter, pulz, napätie a teplota sú vo väčšine prípadov normálne.

U detí patrí v prvom mesiaci po narodení ku klasickému klinickému prejavu intolerancia potravy a žlčové zvracanie s náhlym výskytom bolesti brucha. Žlčové zvracanie je prevládajúcim znakom volvulu u detí a pozoruje sa v 77-100% prípadov. U starších detí môžu byť príznaky neurčité a zahŕňajú občasné chronické zvracanie a brušné kŕče, zápchu, krvavé hnačky a hematemézu.

Deťom s neurčitým klinickým obrazom je často nesprávne diagnostikovaná syndróm dráždivého čreva, peptický vred, obličkové kamene alebo psychogénne a emočné poruchy.

Malrotácia môže spôsobiť peptický vred prostredníctvom gastroduodenálnej stagnácie. U malých detí sa spravidla prejaví náhly výskyt príznakov a rýchly vývoj do 48 hodín.

Malrotácia čriev môže byť zriedka príčinou chronickej bolesti brucha u dospelých.

Len čo dôjde k ischémii, takmer u všetkých pacientov sa rozvinú difúzne a silné bolesti brucha a príznaky zápalu pobrušnice. Pacienti s gangrénou sú zvyčajne tachykardickí a hypovolemickí. Odstránenie zmenenej krvi alebo sliznice naznačuje nemennú progresiu vaskulárnych lézií. Ako ischémia postupuje k nekróze, nastáva horúčka, zápal pobrušnice, brušná distenzia, ťažká hypovolémia, dehydratácia, letargia a septický šok.

Medzi komplikácie volvulu tenkého čreva patrí syndróm krátkeho čreva, sepsa, spomalenie rastu u detí, hepato-biliárna dysfunkcia. Pľúcne komplikácie (aspiračná pneumónia, bronchopneumónia, pľúcna embólia) a obličkové komplikácie (zlyhanie obličiek) sú nešpecifické. Terdistické intestinálne stenózy sú sekundárne k zjazveniu ischemických lézií uškrtenej slučky.

Je to nevyhnutné pre starších ľudí s ťažkou dehydratáciou, pre podvyživené deti.

Zahŕňa tieto opatrenia:

zavedenie nazogastrickej alebo orogastrickej sondy na gastrointestinálnu dekompresiu
podľa potreby podporu dýchania prostredníctvom intubácie a ventilácie
podávanie širokospektrálnych antibiotík
starostlivé sledovanie hydroelektrolytického stavu s podaním intravenóznych tekutín
výmena elektrolytu
zavedenie Foleyho katétra, najmä u malých detí.

Širokospektrálne antibiotiká sa majú podávať pacientom s vaskulárnym oslabením, intestinálnou nekrózou, perforáciou alebo sepsou. Ukázalo sa, že sú účinné pri znižovaní rýchlosti pooperačnej infekcie rán a zlepšovaní prognózy. Empirická antimikrobiálna liečba by mala zahŕňať patogény podozrivé z interferencie s patogenézou volvulu. Príklady: ampicilín, gentamicín, klindamycín, cefotetan.

Pri hodnotení životaschopnosti čreva je užitočné Dopplerovo vyšetrenie s fluoresceínom a drevná lampa. Nekrotické časti čreva sa resekujú.

Väčšina pacientov s intestinálnou malrotáciou bude indikovaná na Laddov zákrok, ktorý zahŕňa apendektómiu, dislokáciu mezenterickej príruby a umiestnenie čreva vpravo a hrubého čreva v ľavej časti brucha.

Pacienti so spornou črevnou životaschopnosťou a pôvodne resekovanými časťami tenkého čreva môžu byť vyšetrení na 24-hodinovú sekundárnu procedúru.

Keď sa celé črevo javí ako nekrotické, je indikovaná masívna resekcia, ktorá spôsobí syndróm krátkeho čreva a celoživotnú parenterálnu výživu spojenú s cholestatickým poškodením pečene.

V prítomnosti svorky je rozrezaný a slučka je skreslená.

Ak je potrebná vyprázdňovacia enterotómia, vykoná sa asepticky, s hrubou ihlou pripojenou k vysávaču a prepichovací otvor bude upchatý v burze, pričom treba dbať na to, aby neostenizovala lúmen. Ručne preskúmajte črevo po celej jeho dĺžke, aby nezostalo po zvyšných prírubách. Ak je životaschopnosť slučky neistá, bude pokrytá horúcimi soľnými kompresami a zmeny farby a motility budú sledované niekoľko minút.

Je indikované hojné intraoperačné zavlažovanie peritoneálnej dutiny teplým soľným roztokom a roztokom antibiotika: bacitracín 50 000 IU, kanamycín 50 mg.

Po operácii pacienti potrebujú intravenóznu resuscitáciu s obnovením hydroelektrolytickej rovnováhy a podaním antibiotík. Všetci pacienti potrebujú kryštalický roztok draslíka, ktorý kompenzuje objemový deficit a náhrady plazmy. Účinnosť korekcie sa overuje tak, že sa získa normálny krvný tlak a srdcová frekvencia, prietok moču a uspokojivý venózny tlak, koncentrácia elektrolytu v sére čo najbližšie k normálu.

Úmrtnosť pri chirurgicky liečených oklúziách uškrtenia sa pohybuje od 0 do 4%. Je ovplyvnená celkovým stavom pacienta, intervalom nástupu a hospitalizácie a jeho príčinou - najmä pri rakovine. Riziko recidívy po oklúzii príruby je asi 10%.

Volvulus tenkého čreva má úmrtnosť 3 - 15%. Oneskorenie diagnostiky zvyšuje úmrtnosť. Prijateľná hranica intestinálnej resekcie je zvyčajne 25 cm pri neporušenej ileocekálnej chlopni a 42 cm bez ileocekálnej chlopne.

Pre deti, ktoré mali malrotáciu, je prognóza priaznivá, pokiaľ nedôjde k spojeniu s inými abnormalitami alebo s veľkou resekciou čreva. Lepiace prekážky a opakujúci sa volvulus sú najbežnejšími komplikáciami a pri vzdelávaní pacienta je možné ich včas rozpoznať a dať lekárovi najavo, že sa dajú ľahko liečiť. Miera opakovania je 10%.

Pacienti, u ktorých sa vyvinie syndróm krátkeho čreva, budú mať deficit telesnej hmotnosti s deficitom intelektuálnych schopností a psychomotorického vývoja. Tieto deti majú tiež vysokú úmrtnosť.