Vredy tenkého a hrubého čreva
Vredy tenkého a hrubého čreva sa zriedka vyskytujú v zažívacej patológii. Vredy sa dajú nájsť solitér alebo reproduktor (pri enteropatii spojenej s T-bunkovým lymfómom). Prejavy sa môžu líšiť v závislosti od umiestnenia a dĺžky postihnutej črevnej sondy, pacientov s anémiou, hypoproteinémiou, bolesťami brucha, krvácaním do dolného gastrointestinálneho traktu, oklúziou alebo perforáciou.
Jednotlivé vredy môžu byť idiopatické, sterkrálne, vyvolané nesteroidnými protizápalovými liekmi, zatiaľ čo difúzne vredy sa vyskytujú pri ulceróznej enteritíde typu I a II refraktérnej celiakii pri enteropatii spojenej s T-bunkovým lymfómom (EATL).
Hlavným vyšetrením na diagnostiku vredov hrubého čreva je kolonoskopia s biopsiou. Tenké črevo je v porovnaní s hrubým črevom veľmi dlhé a užšie, jeho hodnotenie sa uskutočňuje pomocou videokapsuly a dvojitá balónová enteroskopia uprednostňuje hodnotenie tenkého čreva, ktoré má diagnostickú úlohu pomocou biopsie a terapeutickú úlohu.
Izolované vredy
Môžu mať veľa príčin: prekyslenie, celiakia, autoimunitné ochorenia, kolagénové choroby, lieky, hypogamaglobulinémia, infekcie, zápalové ochorenie čriev, ischémia, metabolické poruchy, novotvary, ožarovanie, toxíny, trauma.
Idiopatické vredy
Solitárne vredy, ktorých etiológiu nie je možné stanoviť, sú idiopatické. Majú výskyt 4 na 100 000 obyvateľov.
Klinické vyšetrenie
U pacientov s idiopatickými vredmi sa môže vyskytnúť akútne alebo chronické gastrointestinálne krvácanie, intestinálna obštrukcia, bolesti brucha alebo perforácia. Príznaky môžu mať nedávny nástup alebo dlhý vývoj.
Črevné segmenty, v ktorých sa vyskytujú idiopatické vredy, sú jejunum a ileum.
Liečba zahŕňa segmentálnu enterektómiu s entero-enteroanastomózou.
Syndróm jednorazového vredu (SRSU)
Syndróm jedného rektálneho vredu je nedostatočne diagnostikovaný stav defekácie, ktorý postihuje všetky vekové skupiny. Názov stavu je nevhodný, pretože u pacientov sa môže vyskytnúť iba hyperémia sliznice konečníka, jeden vred, viacpočetné vredy alebo dokonca polypoidná lézia.
Patogenéza tohto ochorenia je nejasná. U mnohých z týchto pacientov sa vyskytla defekácia. Mechanizmus vredu sa vysvetľuje paradoxnou kontrakciou panvového dna a prolapsom konečníka počas defekácie. Abnormálnu kontrakciu panvového dna zvýraznili elektromyografické a proktografické štúdie. Ukazuje sa, že lézia sliznice konečníka je dôsledkom zvýšeného intrarektálneho tlaku vyvinutého na otvorenie análneho zvierača. Vysoký krvný tlak spôsobuje zníženie lokálneho prietoku krvi, čo vedie k miestnej ischémii a ulcerácii. Najpostihnutejšou je sliznica prednej steny konečníka, ktorá predstavuje oblasť, kde sa zvyčajne vyskytujú vredy v SRSU.
V patogenéze SRSU boli inkriminované aj ergotamínové čapíky (vazokonstriktor).
Rektálny prolaps sa nenachádza vo všetkých prípadoch SRSU, incidencia prolapsu sa pohybuje v rozmedzí od 13% do 94% prípadov. Má sa za to, že vred sa vyvíja v dôsledku lokálneho traumy na úrovni vrcholu prolapsu, a to buď manuálnym zmenšením prolapsu, alebo po kontrakcii vonkajšieho análneho zvierača okolo prolapsovej sliznice.
Pacienti s SRSU hlásia počas defekácie rektorát alebo priechod hlienom. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť tenezmus, defekácia, poruchy tranzitu a neúplná evakuácia. Muži a ženy sú postihnuté rovnako, zvyčajne v desaťročiach, štyroch.
Vykonáva sa na základe príznakov, fyzikálneho vyšetrenia, endoskopického výsledku a histopatologického vyšetrenia.
Pri fyzikálnom vyšetrení je citlivosť zvýraznená v ľavom dolnom kvadrante. Rektálny kašeľ odhaľuje znížený tón análneho zvierača a stvrdnutú oblasť, dokonca aj zosilnené slizničné záhyby. Prolaps sliznice konečníka možno zvýrazniť uvedením pacienta do podrepu a požiadaním, aby sa napol.
Sigmoidoskopia môže odhaliť jednotlivé alebo viaceré vredy alebo oblasti hyperemickej sliznice v prednej stene konečníka až 10 cm od análneho kanála. Lézia má polypoidný vzhľad u 25-44% pacientov. Diferenciálna diagnóza sa robí so zápalovým ochorením čriev, rektálnym novotvarom, ischemickou kolitídou, vredom stercoral, vredmi vyvolanými liekmi, traumou a infekciami (ameobiáza a sekundárny syfilis).
Biopsia sa odoberá z okrajov vredu a z akejkoľvek oblasti sliznice so zmeneným vzhľadom. Histopatologické vyšetrenie ukazuje fibromuskulárnu proliferáciu v lamina propria proliferáciou kolagénových vlákien a vlákien hladkého svalstva pochádzajúcich zo svalovej sliznice. Svalová sliznica sa javí ako hypertrofovaná. Nie je žiadny výrazný zápalový infiltrát.
Dôležitú úlohu v diagnostike SRSU hrá defekografia, ktorá zdôrazňuje rektálny prolaps, neuvoľnenie puborektálneho svalu a neúplnú evakuáciu.
Rektálna echoendoskopia môže zvýrazniť zhrubnutú stenu konečníka, najmä v lamina propria, čo je veľmi dôležité pri diferenciálnej diagnostike SRSU a invazívneho novotvaru.
Cieľom konzervatívnej liečby je zlepšiť tranzit: strava na báze vlákniny, preháňadlá. Používanie vlákninovej stravy je užitočné u pacientov so stredne ťažkým ochorením, u ktorých je ľahšia defekácia. Miestne látky v kategórii glukokortikoidov a aminosalicyláty nie sú účinné. V malých štúdiách sa preukázala účinnosť klystíru so sukralfátom. Na liečenie krvácania sa použila argónová plazmatická koagulácia s priaznivými výsledkami.
Chirurgický zákrok sa praktizuje v ťažkých formách u pacientov, ktorí nereagujú na farmakoterapiu. Operácia zahŕňa excíziu vredu, nízku prednú resekciu, kolostómiu alebo prednú resekciu a rektopexiu.
Koloniálne vredy stercoral
Objavujú sa ako dôsledok nekrózy sliznice vyvolanej tlakom vyvíjaným priamo na sliznicu výkalmi. Tieto vredy sú tiché a bez príznakov, až kým ich nekomplikuje nižšie zažívacie krvácanie a perforácia hrubého čreva.
Hlavným rizikovým faktorom pre vred stercoral je zápcha, ktorá je špecifickým stavom starších ľudí, priemerný vek je 60 rokov. Faktory, ktoré vyvolávajú zápchu a svrab, sú antacidá na báze hydroxidu hlinitého, narkotické lieky proti bolesti, sedatíva a lieky na duševné choroby, ako je chronické zlyhanie obličiek.
Pacienti s perforovanými vredmi majú peritonitídu a akútne brucho. Prázdna brušná rádiografia odhalí pneumoperitoneum. Neperforované vredy sú spojené s rektorátom. Opatrnosť je potrebná v prípade výkalov postihnutých konečníkom, pretože uvoľnenie môže spôsobiť vážne krvácanie.
Diferenciálna diagnostika sa robí so spontánnou perforáciou hrubého čreva, novotvarom, ischémiou a infekciou.
Perforované vredy stercoral vyžadujú urgentnú laparotómiu so segmentovou kolotómiou. Uprednostňuje sa Hartmannov zásah a vykoná sa peritoneálny výplach. Neperforované vredy reagujú na antibiotickú terapiu a intenzívnu liečbu zápchy.
Vredy spôsobené nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID)
NSAID sú široko používané lieky, ktoré majú vedľajšie účinky nielen na žalúdok a dvanástnik, ale aj na distálny segment tenkého čreva a hrubého čreva.
NSAID spôsobujú zápal a ulceráciu vo výstelke tenkého čreva a hrubého čreva, čo vedie k nižšiemu gastrointestinálnemu krvácaniu a črevnej obštrukcii. Klinický obraz často mlčí, kým sa neobjaví významná anémia a hypoalbuminémia. Pacient môže mať príznaky chudnutia, anémie, hnačky, krvácania alebo perforácie. Laboratórne vyšetrenia preukázali hypoalbuminémiu a anémiu z nedostatku železa.
Výskyt vredov vyvolaných NSAID je nešpecifický. Vredy môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, malé alebo väčšie, splývajúce, ktoré sú zodpovedné za stenózy. Endoskopická kapsula ukazuje rôzne aspekty sliznice od erytematóznych oblastí, erózie po vredy a aktívne krvácanie.
patogenézy
Mechanizmus, ktorým NSAID spôsobujú črevné vredy, nie je dobre známy. Inkriminované sú systémové aj miestne faktory. Mikrocirkulácia klkov je ovplyvnená stratou epiteliálnych buniek.
diagnóza
Polovica pacientov, ktorí dostávajú NSAID a majú anémiu z nedostatku železa, nemôže byť diagnostikovaná obvyklými vyšetreniami endoskopie horného zažívacieho traktu, kolonoskopie a prechodu bária. Diagnóza je však objasnená pomocou endoskopickej kapsuly alebo enteroskopie s dvojitým balónom.
kalprotektín (nedegradovateľný neutrofilný cytosolový proteín) vylučovaním stolicou sa používa na hodnotenie zápalu pri NSAID enteropatii, ktorá je markerom zápalu.
Najefektívnejšou terapiou je prestať užívať NSAID. Experimentálne štúdie preukázali, že metronidazol zmierňuje zápal a okultné krvácanie. Sulfasalazín je tiež účinný pri znižovaní črevných zápalov, čo naznačuje, že mediátory zápalu a anaeróbne zárodky v čreve môžu hrať úlohu v enteropatii vyvolanej NSAID.
Difúzne vredy
Difúzne črevné vredy sa javia ako komplikácia pri celiakii alebo sa môžu vyskytnúť u pacientov, o ktorých nie je známe, že majú celiakiu, ale majú podobné prejavy ako celiakia.
Celiakia je chronické črevné ochorenie, pri ktorom sa vyskytuje vilózna atrofia a malabsorpčný syndróm v dôsledku interakcie črevnej sliznice s niektorými stravovacími bielkovinami (lepok) z pšenice, raže, jačmeňa a ovsa. V sére pacientov sa vytvárajú protilátky proti gliadínu, anti-retikulínu, anti-endomýziu, anti-jejunu a proti pupočnej šnúre. Refraktérna celiakia sa vyskytuje u pacientov s perzistentným malabsorpčným syndrómom napriek bezlepkovej diéte a s difúznymi črevnými vredmi.
Existujú dva typy refraktérnej celiakie: typ I, pri ktorom je expresia T lymfocytov normálna, a typ II spojený s aberantnou expresiou T lymfocytov. Abnormálna expanzia T lymfocytov pri refraktérnej celiakii typu II spôsobuje lymfóm T-buniek spojený s enteropatiou (EATL). Lymfóm môže komplikovať celiakiu alebo sa môže prejaviť de novo prostredníctvom mnohopočetných črevných vredov a malabsorpcie. Expanzia T buniek je stimulovaná interleukínom-15.
Klinické aspekty
Vek, v ktorom sa u pacientov vyvinie ulcerózna enteritída, sa pohybuje od 18 do 80 rokov, najviac však v štvrtej dekáde života. Ženy sú postihnuté viac ako muži. Pacienti vykazujú malabsorpciu a bolesti brucha mimo bezlepkovej diéty. Malabsorpcia, hnačky a strata hmotnosti sú závažné a môžu pretrvávať roky. Pacienti môžu tiež pociťovať nižšie gastrointestinálne krvácanie, perforáciu a črevnú obštrukciu sekundárne po zápalovej stenóze.
Fyzikálne vyšetrenie môže preukázať úbytok hmotnosti, kachexiu, príznaky malabsorpcie, steatorea. Palpácia môže mať za následok miernu, strednú alebo ťažkú citlivosť brucha, ako aj hepatomegáliu a slezinnú atrofiu. Pacienti, u ktorých sa vyvinie lymfóm, môžu mať hmatateľné brušné masy. Známky a príznaky vyvolané anémiou sa môžu vyskytnúť v dôsledku chronického nedostatku výživy alebo krvácania do dolného gastrointestinálneho traktu. Perforácia čreva spôsobuje príznaky peritonitídy. U pacientov s intestinálnou obštrukciou sa môže vyskytnúť zvracanie a brušná distenzia.
Laboratórne testy odrážajú závažnú malabsorpciu, anémiu z nedostatku železa, predĺžený protrombínový čas, poruchy elektrolytov súvisiace s dehydratáciou, hypoalbuminémiu, hypokalciémiu, hypomagneziémiu, hypocholesterolémiu a nízke koncentrácie karoténu.
Vyšetrenie stolice ukázalo zvýšený objem stolice, stredne ťažkú steatoreu, zvýšené vylučovanie α1-antitrypsínu stolicou a pozitívny krvný test. Test na d-xylózu je abnormálny.
Pri ulceróznej enteritíde, refraktérnej celiakii a EATL sa stanovujú sérové protilátky proti gliadínu a protilátky proti tkanivovej transglutamináze (tTG).
Zobrazovacie vyšetrovania
Počítačová tomografia ukazuje stratu jejunálnych záhybov, zhrubnutie slučiek tenkého čreva, dilatácie a stenózy v tenkom čreve, intestinálnu invagináciu, vývoj mnohých malých mezenterických ciev, mezenterickú lymfadenopatiu, hyposplenizmus, metastázy.
Pansdorfova technika zdôrazňuje zhrubnutie črevnej steny, invagináciu, ulceráciu. Stenózy môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné a javia sa ako oblasti ľahkého zúženia, ktoré sa striedajú s rozšírenými segmentmi tenkého čreva. Zmeny sú zreteľnejšie v proximálnom tenkom čreve.
Endoskopické techniky na vizualizáciu tenkého čreva sú endoskopické videokapsle alebo enteroskopia s dvojitým balónikom. Hlavnou výhodou v prípade videokapsuly je ľahká vizualizácia celého tenkého čreva po dobu ôsmich hodín. Existuje vilózna atrofia, strata záhybov, črevné erózie, vredy, stenózy. U pacientov so známou stenózou sú videokapsuly kontraindikované.
Enteroskopia s dvoma balónikmi vyšetruje celé tenké črevo a okrem videokapsuly odoberá biopsie z abnormálnych aj zjavne normálne vyzerajúcich oblastí. Táto metóda umožňuje zistiť alebo vylúčiť celiakiu odolnú voči typu I alebo II a EATL. Intraluminálne zmeny sú rovnaké ako zmeny zistené videokapsulou.
Liečba a prognóza
Prvá línia liečby spočíva v hydroelektrolytickom rebalancovaní. V prípade infekčných komplikácií alebo sepsy sa podáva antibiotická terapia. Stav pacientov s ťažkou podvýživou možno zlepšiť celkovou parenterálnou výživou. Ak sa pri biopsii bez EATL zistí vilózna atrofia, pacienti by mali dodržiavať bezlepkovú diétu (v ktorej chýbajú všetky produkty obsahujúce lepok).
Pacientom so žiaruvzdornou celiakiou bez odpovede na bezlepkovú diétu s ulceróznou enteritídou alebo bez nej sa podávajú glukokortikoidy, ktoré sa ukázali ako účinné u 50-75% pacientov. U pacientov, ktorí nereagujú na liečbu kortikosteroidmi alebo u ktorých sa vyvinie závislosť, sa na vyvolanie remisie kombinuje azatioprín.
Štúdie používajúce infliximab u pacientov s refraktérnou celiakiou typu I preukázali zlepšenie symptómov a obnovenie normálnej duodenálnej štruktúry.
Pri refraktérnej celiakii typu II s aberantnými monoklonálnymi T bunkami sa podáva agresívnejšia terapia proti aberantným T lymfocytom. Cytotoxickým činidlom pôsobiacim na T lymfocyty je kladribín. Tento liek pomáha stabilizovať pacientov, ale nezabráni rozvoju EATL, existuje dokonca podozrenie na účasť kladribínu na urýchlení vývoja EATL alebo na vyvolanie sekundárnej malignity.
V prípade refraktérnej celiakie typu II sa vyskúšalo aj podávanie chemoterapeutík fludarabínu a melfalanu, po ktorých nasledovala autológna transplantácia kmeňových buniek so sľubnými výsledkami, zlepšením symptomatológie a redukciou aberantných T buniek.
Len čo sa vyvinie EATL, prognóza pacienta je vyhradená. Liečba je obmedzená na chemoterapiu s alebo bez transplantácie kostnej drene. Chemoterapia je zle tolerovaná kvôli zlému stavu výživy a komplikáciám počas liečby. Lepšia prognóza existuje u pacientov s EATL v počiatočnom štádiu, u ktorých po chemoterapii nasleduje transplantácia kmeňových buniek.
Chirurgická liečba má obmedzené indikácie. Prieskumná laparotómia sa používa pri komplikáciách, ako je perforácia čriev, oklúzia alebo črevné krvácanie.
Nové terapeutické možnosti sa zameriavajú na alogénnu transplantáciu kmeňových buniek, biologické látky namierené proti prozápalovým mediátorom, ako je marker interleukínu-15 alebo T lymfocytov, CD52.