Vrodená hypotyreóza (HC) a Univerzita zriedkavých chorôb
Aurelia Szekelyová
Klinická definícia
Vrodená hypotyreóza je syndróm spôsobený nedostatočným zásobovaním tkanív hormónmi štítnej žľazy, ku ktorému došlo pri narodení. Je charakterizovaná neurologickou nezrelosťou, myxedematóznym infiltrátom, hypometabolizmom.
Frekvencia ochorenia
HC je najčastejšou endokrinnou chorobou v detstve. V USA je frekvencia 1 prípad na 4 000 pôrodov. Skríningové programy na celom svete hlásia prevalenciu HC u dojčiat od 1/3 000 do 1/5 000. Ťažká myxedematózna forma je oveľa zriedkavejšia. V geografických oblastiach s nedostatkom jódu vo vode a pôde, ktoré sa nazývajú gusogénne alebo endemické, je ich frekvencia vyššia.
Genetické aspekty
HC môže mať viac príčin:
• Dysgenéza štítnej žľazy - aplázia, hypoplázia: úplná alebo čiastočná absencia štítnej žľazy. Je najčastejšou príčinou vrodenej hypotyreózy zodpovednej za najťažšie formy.
• Ektopia štítnej žľazy (štítna žľaza nie je na svojom mieste). Môže sa vyvinúť na spodnej časti jazyka, v štruktúre jazyka, v hltane, v mediastíne atď., Zvyčajne s hypoplastickou štruktúrou.
• Hormonálne poruchy: štítna žľaza existuje, ale nedokáže syntetizovať špecifické hormóny (nedostatok alebo úprava génov TPO, NIS, Tg, vrodené poruchy TSH receptorov).
• Vrodené poruchy receptorov pre hormóny štítnej žľazy v tkanivách.
• Príčinou vrodenej hypotyreózy je veľmi zriedka stav štítnej žľazy alebo liečba aplikovaná na matku počas tehotenstva: nedostatok alebo nadbytok jódu, rádioaktívna liečba, nadmerná liečba štítnej žľazy, prenos protilátok proti štítnej žľaze placentou. .
• Iné závažné ochorenia novorodenca (vrodená nefróza)
Niektoré prípady vrodenej hypotyreózy sú genetického pôvodu. Genetický aspekt je polymorfný. Niektoré zmeny sa prenášajú autozomálne recesívne. Vrodená hypotyreóza môže byť súčasťou komplexných vrodených chýb, ako je napríklad Di Georgeov syndróm.
Jednou z príčin HC je neschopnosť štítnej žľazy zachytávať jód. Príjem jódu zaisťuje „jódová pumpa“ (NaIsymporter
NIS), geneticky podmienené. Gén NIS sa nachádza na krátkom ramene chromozómu 19 (19p12 - p13.2) a má 15 exónov.
Mutácia génu NIS môže spôsobiť strumu, hypotyreózu, vrodený myxedém.
Najdôležitejším proteínom v štítnej žľaze je tyroglobulín (Tg), ktorý je nevyhnutne potrebný na produkciu hormónov štítnej žľazy. Gén zodpovedný za jeho syntézu sa nachádza na chromozóme 8, jednom z najväčších, obsahujúcich 42 exónov. Genetická chyba v tomto géne môže spôsobiť HC.
Vo všetkých fázach syntézy hormónov štítnej žľazy, s výnimkou akumulácie jódu, má rozhodujúcu úlohu enzým TPO (štítna žľaza - peroxidáza). Jeho syntézu určuje gén na chromozóme 2 so 17 exónmi. Akákoľvek porucha vo funkcii enzýmu spôsobuje hypotyreózu alebo myxedém.
Vzácnou príčinou HC je generalizovaná rezistencia na hormóny štítnej žľazy (GRTH) alebo periférna rezistencia na hormóny. Charakteristické sú vysoké hodnoty T3, T4 aj TSH. Zdá sa, že je veľmi heterogénneho pôvodu, prenáša sa autozomálne dominantne alebo recesívne.
V niektorých prípadoch vrodenej hypotyreózy možno zistiť mutácie v géne pre TSH receptor.
Klinické príznaky
• pretrvávanie novorodeneckej žltačky
• zachrípnutý plač, dýchavičnosť, cyanóza, hypotermia, bradykardia
Novorodenec s vrodenou hypotyreózou sa nezaujíma o okolie, spí takmer trvale, nemá záujem ani o cmúľanie, často sa vracia. Znaky sa niekedy zmierňujú veľkým množstvom hormónov štítnej žľazy v materskom mlieku.
• makroglosia - jazyk zväčšuje svoj objem
• veľké brucho, častá pupočná kýla
• dieťa je príliš pokojné, apatické, zápcha
• normálne rastie na váhe, ale nie na dĺžke
• oneskorený rast kostí, neprimeraný trpasličí vzhľad, s veľkou hlavou, krátkym krkom, krátkymi končatinami k telu, malým nosom, veľkými ústami, hrubými perami.
Po 2 rokoch je zrejmé spomalenie psychického vývoja: reč sa objaví neskoro, dieťa je apatické, ospalé, s poruchami pozornosti, pamäťou. Môže nastať idiot, hluchota, hluchota. Dieťa nerastie dostatočne vysoko, má poruchy chôdze, hryzenie zubov, neskôr poruchy puberty.
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Okrem vyššie uvedených klinických príznakov a anamnestických údajov matky o chorobách, predovšetkým štítnej žľazy, je na stanovenie diagnózy užitočné aj hormonálne stanovenie u novorodenca podozrivého na HC.
Ďalšie užitočné vyšetrenia: stanovenie tyreoglobulínu, protilátky proti štítnej žľaze, zobrazovacie metódy.
TSH, stimulačný hormón štítnej žľazy, sa musí stanoviť na 5. deň po narodení, najmä v oblastiach nazývaných endemity, kde je príjem jódu diétou nízky. Jeho vysoká hodnota je prvou laboratórnou indikáciou na diagnostiku vrodenej hypotyreózy. Vyšetrenie sa musí opakovať a musia sa stanoviť hormóny štítnej žľazy (T3, T4, FT3, FT4), aby sa potvrdila nízka hodnota FT4.
Stanovenie etiológie pomáha určiť anti-TPO, anti-Tg protilátky. Nedostatok Tg je indikáciou pre apláziu.
Môže byť užitočná ultrasonografia, rioiodcapture.
Rádiologické vyšetrenia odhalili oneskorený vek kostí.
Profylaxia. Stuk geneticky
Profylaxia HC má za cieľ stanoviť včasnú diagnózu, aby sa zabezpečila prevencia následkov postihnutia. V mnohých krajinách vrátane Rumunska sa hypotyreóza skrínuje dávkovaním TSH alebo T4 metódou „suchého bodu“ na filtračnom papieri.
Vzhľadom na rôzne príčiny HC je etiologická diagnóza, klinická forma a genetické poradenstvo náročné a vyžaduje si dôkladný prístup.
Dyshormonogenéza štítnej žľazy (enzymatické nedostatky) sa týka chýb v syntéze, sekrécii a použití hormónov štítnej žľazy a je stavom s autozomálne recesívnym prenosom.
V takýchto prípadoch môže dôkladné rodinné vyšetrovanie a odhaľovanie sobášov o pokrvnej príbuznosti viesť diagnózu a uľahčiť príslušné genetické poradenstvo.
Goiterless HC je spôsobený štrukturálnymi zmenami štítnej žľazy, známymi ako dysgenéza štítnej žľazy. Dysgenéza štítnej žľazy je zodpovedná za približne 80% prípadov HC a zahŕňa apláziu, hypopláziu a angézu štítnej žľazy.
V záujme účinnej prevencie sú úrady povinné doplniť príjem jódu obyvateľom endemických oblastí obchodovanými potravinami jodizáciou kuchynskej soli. Tieto oblasti musia byť vymedzené a pravidelne vyhodnocované. Pre vysoko rizikové kategórie populácie (deti, tehotné ženy) je možné objednať ďalšie podanie jódu.
Lekári a tehotné ženy budú venovať náležitú pozornosť:
• Poskytovanie potrebného jódu tehotným ženám
• Zabráňte nadmernému množstvu jódu u tehotných žien
• Možný stav štítnej žľazy tehotnej ženy sa musí liečiť správne, najmä aby sa zabránilo predávkovaniu syntetickými antityroidnými liekmi na hypertyroidizmus a správnemu vyváženiu hypotyreózy.
• V prípade vrodenej hypotyreózy matky alebo otca je nevyhnutná genetická konzultácia s cieľom poskytnúť adekvátne genetické poradenstvo.
Prenatálna diagnostika
Málokedy sa na ňu dá spoľahnúť a je založená na systematickom monitorovaní tehotenstva pomocou ultrazvuku.
Vývoj a prognóza
Podľa jeho vývoja je primárna hypotyreóza u novorodenca trvalá alebo prechodná. Medzi permanentnú primárnu hypotyreózu patrí vyššie uvedená dysgenetická alebo dishormonogenetická vrodená hypotyreóza.
Ak nie je k dispozícii adekvátna liečba, u detí s HC nastáva spomalenie rastu, ktoré je zjavné po 3 - 6 mesiacoch sprevádzané zmenami v neuropsychiatrickom vývoji a výskytom neurologických porúch.
HC môžu sprevádzať ďalšie malformácie kardiovaskulárneho systému (pľúcna stenóza, porucha predsieňového alebo komorového septa). HC sa tiež vyskytuje častejšie pri trizómiách 21 a 18. Priebeh ochorenia závisí od všetkých týchto komorbidných asociácií a je dôležité, aby boli podozrivé a aby bolo možné diagnostikovať ich. Ich prítomnosť môže komplikovať vývoj choroby a vyžaduje si osobitný prístup.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
HC je liečiteľné ochorenie. Okrem zriedkavých prípadov, keď je príčinou ochorenia stav štítnej žľazy alebo liečba matky a je možné ju včas liečiť, si veľká väčšina prípadov vyžaduje trvalé ošetrenie, celý život.
Hormóny štítnej žľazy sa podávajú perorálne (tablety).
Nahrádza to, čo telo nie je schopné vyrobiť. Liečba sa začne čo najskôr, dá sa zabezpečiť normálny vývoj dieťaťa.
Dávkovanie prípravkov na štítnu žľazu sa stanovuje podľa cirkulujúcej hladiny hormónov štítnej žľazy a pravidelne sa upravuje podľa laboratórnych stanovení.
V zriedkavých, závažných prípadoch sa už v intrauterinnom živote vyskytli nezvratné zmeny. Tieto poruchy, najmä neuropsychiatrické poruchy, nemožno zmeniť, ale pokračujúca substitučná liečba zabráni ich zhoršeniu a zabezpečí normálny vývoj.