Vrodený megakolón - biológia
Na vrodený megakolón (Syn.: Megacolon congenitum, vrodený megakolón, aganglionotický megakolón, Hirschsprungova choroba, Hirschsprungova choroba) je ochorenie hrubého čreva, ktoré patrí do skupiny aganglionóz.
Názov a frekvencia
Prvý, kto to opísal (1886), je dánsky pediatr Harald Hirschsprung (1830–1916). V priemere sa táto malformácia vyskytuje u 1 z 5 000 detí, pričom percentuálnym podielom sú postihnutí chlapci výrazne častejšie ako dievčatá.
Hirschsprungovu chorobu možno diagnostikovať u približne 12 percent detí s Downovým syndrómom (trizómia 21). Vyskytujú sa kombinácie s inými malformáciami (napr. Cystická fibróza, brachydaktýlia), sú však zriedkavé.
V 80 percentách prípadov aganglionózy je ovplyvnený iba konečník a/alebo sigmoidálny tračník (aganglionóza s krátkym segmentom). Asi 5 percent patrí aganglionóze s dlhým segmentom, pri ktorej je patologicky zmenený úsek hrubého čreva spolu 40 cm a viac. V menej ako 5 percentách prípadov chýbajú nervové bunky v celej časti hrubého čreva, v tomto prípade sa hovorí o Jirasek-Zuelzer-Wilsonovom syndróme. V niektorých prípadoch chýbajú nervové bunky až do tenkého čreva.
príčiny
Nedostatok gangliových buniek („aganglionóza“) v oblasti submukózneho alebo myenterického plexu (Auerbach plexus) vedie k hyperplázii protiľahlých nervových buniek so zvýšenou sekréciou acetylcholínu. Táto trvalá stimulácia kruhových svalov vedie k trvalej kontrakcii postihnutej časti čreva. Nadmerne tvorený acetylcholín sa štiepi kompenzačne zvýšenou acetylcholínesterázou.
Príčinnými faktormi sú neskoré poruchy prisťahovalectva neuroblastov, poruchy dozrievania prisťahovaných neuroblastov, dočasná ischémia čreva alebo vírusové infekcie v embryu. Existujú štúdie, ktoré pri mutácii Hirschsprungovej choroby v takzvanom ret protoonkogéne (autozomálna dominantná forma) v géne pre endotelín-3 (EDN3) a v géne pre endotelínový receptor (EDNRB) (autozomálne recesívna forma).
Mnohopočetná endokrinná neoplázia typu IIa môže byť spojená s príznakmi Hirschsprungovej choroby. Existuje tam tiež mutácia protoonkogénu Ret. [1]
Pretože toto ochorenie je bežnejšie v manželstvách medzi príbuznými, je nadpriemerné medzi Amišmi (USA).
dopad
Kruhové svaly sú nadmerne vzrušené a sťahujú sa - postihnutý črevný segment, zvyčajne konečník, je zúžený. To vytvára prekážku v čreve. Črevo sa už nedá správne vyprázdniť, čo vedie k silnej zápche. V dôsledku stolice v hrubom čreve sa pred zúženým segmentom rozšíri črevný lúmen a dôjde k megakolónu. To zase vedie k sťažnostiam, ako je meteorizmus a zvracanie. Hromadenie výkalov môže viesť k fekálnej inkontinencii v zmysle „pretečenia copresis“. U približne 15% pacientov vykazuje megakolón zápal rôznej závažnosti a niekedy nekrotizujúci zápal spôsobený Clostridium difficile.
Klinické príznaky
Uvedené príznaky, ktoré sa zvyčajne objavia počas niekoľkých prvých dní po narodení, poskytujú prvé indikácie. Nedostatok mekóniového výtoku („Kindspech“) alebo mekóniový ileus (inak typický pre cystickú fibrózu) môžu naznačovať Hirschsprungovu chorobu.
Rektálnym vyšetrením sa zistí prázdna ampulka a úzky análny kanál.
Hirschsprungova choroba je u dospelých zriedkavá a je nápadná pri chronickej zápche. Úsek čreva, v ktorom chýbajú nervové bunky, je zvyčajne veľmi krátky, a preto sa diagnostikuje Hirschsprungova choroba neskoro.
Diagnóza
Podozrenie na diagnózu je výsledkom kliniky, ktorá je pravdepodobne podporená anorektálnou manometriou. Na potvrdenie diagnózy je potrebná sériová biopsia odsávania zo sliznice konečníka v celkovej anestézii alebo sedácii. S dostatočnou hĺbkou biopsie môže patologické vyšetrenie v reakcii NADH potvrdiť neprítomnosť gangliových buniek.
Spravidla nie je možné urobiť nijaké konečné tvrdenie rádiologicky pomocou klystíra hrubého čreva, iba predpoklad pravdepodobného rozsahu zmien, ktorý je dôležitý pre plánovanie sériových biopsií. Histochemická analýza enzýmov založená na aktivite acetylcholínesterázy umožňuje preukázanie cholinergnej malnervácie vrstiev hornej sliznice (lamina propria) po prvých mesiacoch života. [2] Diagnosticky môže pomôcť aj absencia proteínu kalretinínu exprimovaného v gangliových bunkách v imunohistochémii. [3] [4]
liečby
U novorodencov sa pred operáciou zvyčajne dočasne vytvorí umelý konečník alebo sa črevo pravidelne prepláchne podľa pokynov alebo sa čo najviac vyprázdni takzvanými črevnými trubicami. Toto je zatlačené do konečníka. Črevná trubica sa v súčasnosti používa čoraz menej.
Ako terapia sa postihnutá časť čreva chirurgicky odstráni; ak je aganglionický segment veľmi krátky, je možné vykonať sfinkterektomiu (rez permanentne stiahnutým zvieračom). V závislosti od skúseností z kliniky sa ako chirurgické metódy používajú otvorené, laparoskopické a transanálne metódy.
Komplikácie
Ak nie je Hirschsprungova choroba liečená, môže sa vyskytnúť enterokolitída ako zápalová komplikácia, ktorá môže viesť okrem iného k zápalu pobrušnice a sepse.