Vydanie 22010, pokyny pre diagnostiku a terapiu porúch metabolizmu lipidov
Pokyny Nemeckej spoločnosti pre boj s poruchami metabolizmu lipidov a ich dôsledky, DGFF e.V., zahŕňajú všetky poruchy lipidov. Osobitná pozornosť sa venuje kardiovaskulárnej prevencii. Odporúčania pre „diagnostiku a terapiu porúch metabolizmu lipidov v lekárskej praxi“ boli prijaté v máji 2009.
Hlavnými faktormi aterosklerózy sú dyslipoproteinémia, diabetes mellitus, hypertenzia a fajčenie. Zmena stravovania a životného štýlu je prvým krokom k úspešnej prevencii kardiovaskulárnych chorôb.
Včasná diagnóza
Pokiaľ ide o včasnú diagnostiku familiárnej hypercholesterolémie, malo by sa v ranom veku vykonať vyšetrenie na možnú poruchu metabolizmu lipidov. Heterozygotná forma familiárnej hypercholesterolémie sa vyskytuje u jednej z 500 populácií a je spojená s vysokým rizikom kardiovaskulárnych ochorení. Ak je liečba nedostatočná, ochorenie koronárnych artérií sa prejavuje od 30. roku života.
Klasifikácia porúch metabolizmu lipidov
Dyslipoproteinémie sú metabolické poruchy charakterizované zmenami v koncentrácii a/alebo zložení jedného alebo viacerých lipoproteínov v plazme. Rozlišuje sa medzi primárnymi a sekundárnymi poruchami metabolizmu lipidov:
- Primárna hypercholesterolémia
- Primárna hypertriglyceridémia
- familiárna hypertriglyceridémia
- Chylomikronémia a syndróm Chylomikronémie
- Zmiešané hyperlipidémie
- familiárna dysbetalipoproteinémia
- familiárna kombinovaná hyperlipidémia
Sekundárne choroby
Hypercholesterolémia spôsobená množením sa LDL častíc v plazme sa potvrdila ako rizikový faktor pre ochorenie koronárnych artérií (CHD). Všeobecnú súvislosť medzi zvýšenými koncentráciami triglyceridov a rozvojom aterosklerózy je z metodologických dôvodov ťažké dokázať. Hypertriglyceridémia spôsobená zvýšením VLDL alebo určitých ďalších lipoproteínov bohatých na triglyceridy (chylomikrón a zvyšky VLDL) však môže tiež viesť k poškodeniu ciev, ak je znížený HDL cholesterol alebo je abnormálne zloženie lipoproteínových častíc. Bez ohľadu na možné riziko aterosklerózy existuje riziko syndrómu chylomikronémie s akútnou pankreatitídou a poruchami mikrocirkulácie, ak sú koncentrácie triglyceridov významne zvýšené (> 1 000 mg/dl).
Aterosklerotický plak s prasknutím
Samotné stanovenie koncentrácie celkového cholesterolu nie je dostatočné na úplné vyhodnotenie rizika aterosklerózy a na odvodenie rozhodnutí o liečbe. Vždy je potrebné stanoviť koncentrácie LDL cholesterolu a HDL cholesterolu a triglyceridov. U žien aj mužov sú znížené koncentrácie HDL spojené so zvýšeným rizikom ochorenia koronárnych artérií. Aj keď je celkový cholesterol nameraný pod 200 mg/dl, môže existovať zvýšené riziko aterosklerózy, ak je HDL cholesterol pod 40 mg/dl (1,03 mmol/l).
Princípy diagnostiky
Výpočet LDL cholesterolu podľa Friedewalda
LDL cholesterol (mg/dl) =
Celková chol. (mg/dl) - HDL-Chol. (mg/dl) - [triglyceridy (mg/dl)]
Friedewaldov vzorec nemožno použiť pri koncentráciách triglyceridov v plazme> 400 mg/dl
(4,57 mmol/l).
Počiatočné lipidové parametre by sa mali stanoviť nalačno (12 hodín od posledného príjmu potravy) a ak je to potrebné, môžu sa opakovať každé 2 až 6 týždňov, ak sa s liečbou nezačalo po prvom stanovení. Ak sú hodnoty triglyceridov významne zvýšené, koncentrácia triglyceridov by sa mala znova merať po najmenej jednom týždni abstinencie od alkoholu.
Výsledky skúšky sa klasifikujú ako „normálne“, ak:
- Celkový cholesterol 40 mg/dl (1,03 mmol/l)
- Triglyceridy 160 mg/dl (4,13 mmol/l)
a neexistuje viac ako 1 rizikový faktor
Triglyceridy 130 mg/dl(3,35 mmol/l)
a existujú dva alebo viac ďalších rizikových faktorov
Triglyceridy 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
Triglyceridy 1 000 mg/dl (11,29 mmol/l)
Táto závažná forma hypertriglyceridémie je zvyčajne charakterizovaná zvýšením VLDL a chylomikrónov v krvi. Musia byť vylúčené sekundárne príčiny, ako sú choroby pečene a obličiek, zneužívanie alkoholu, pankreatitída a diabetes mellitus, ktoré vykoľajujú existujúcu miernu hypertriglyceridémiu. Na kontrolu rodinnej dispozície je potrebné vyšetrenie dospelých príbuzných prvého stupňa.
Ak je koncentrácia triglyceridov nad 1 000 mg/dl (11,29 mmol/l), zvyšuje sa viskozita plazmy aj celej krvi. Pretože viskozita plazmy je jedným z hlavných determinantov mikrocirkulácie, môže viesť k závažným sekundárnym ochoreniam (syndróm chylomikronémie), ako sú:
- akútna pankreatitída
- mozgová nedostatočnosť
- Angina pectoris
- familiárna dysbetalipoproteinémia (Remnantova choroba)
Indikáciou (uvedenou v mg/dl) je rovnako zvýšená koncentrácia cholesterolu a triglyceridov (podiel cholesterolu/triglyceridov od 0,7 do 1,3), spôsobená akumuláciou zvyškov chylomikrónu a VLDL v plazme. Ďalším krokom je elektroforéza lipoproteínov (široké pásmo beta) alebo stanovenie fenotypu apolipoproteínu E. - familiárna kombinovaná hyperlipidémia
Typická je prítomnosť rôznych fenotypov hyperlipidémie (izolovaná hypercholesterolémia, izolovaná hypertriglyceridémia alebo zmiešaná hyperlipoproteinémia so súčasným zvýšením koncentrácií LDL cholesterolu a triglyceridov) v rodine so súčasnou pozitívnou rodinnou anamnézou skorej srdcovej choroby.
Terapeutické ciele
Cieľom terapie znižujúcej lipidy je znížiť riziko sekundárnych chorôb. Ciele terapie sú založené na globálnom riziku pacienta. Cieľová hodnota pre LDL cholesterol je stanovená v súlade s globálnym rizikom. Globálne riziko tvoria tieto rizikové faktory: vek, pohlavie, celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, ako aj prítomnosť fajčenia, diabetes mellitus a genetický stres. Mieru rizika je možné určiť z takzvaných rizikových skóre (PROCAM, ESC). Liečba zahŕňa komplexné rady, ktoré by sa nemali obmedzovať iba na samotnú poruchu metabolizmu lipidov.
Odporúčania Nemeckej kardiologickej spoločnosti pre pacientov s ICHS
Cieľové hodnoty pre lipidy v krvi
LDL cholesterol 40 mg/dl
Triglyceridy 20% výskyt udalostí/10 rokov na základe dostupných kalkulátorov rizika)
Pri niektorých prípravkoch musí pacient zaplatiť aj viac za recept. To je prípad prípravkov Atorvastatin/Sortis® (Pfizer) a Rovustatin/Crestor® (Astra Zeneca), pretože výrobcovia sa nesklonili pred vládou predpísanou pevnou sumou. Rovustatín tiež nie je schválený na liečbu aterosklerózy alebo na kardiovaskulárnu prevenciu.
Pri všetkých poruchách metabolizmu lipidov sa odporúča pravidelná fyzická aktivita a ak máte nadváhu (obvod pása: ženy> 88 cm, muži> 102 cm; index telesnej hmotnosti> 25 kg/m²), je potrebné neustále znižovanie hmotnosti. Prínosné sú aktivity zamerané na vytrvalosť (chôdza, nútená chôdza, jazda na bicykli a plávanie) v trvaní 30 minút denne. Pri dĺžke 30 minút na jednotku aktivity sú užitočné stredné intenzity (50% maximálna srdcová frekvencia) a frekvencie (najmenej 3x týždenne).
Princípy liekovej terapie
Ak zmena stravovania a životného štýlu nevedie k požadovanému terapeutickému cieľu, je potrebná farmakoterapia dyslipoproteinémie (zvyčajne po 3 mesiacoch, ak nie je zjavné vaskulárne ochorenie). Je potrebné poznamenať, že u pacientov, ktorí práve prekonali infarkt myokardu, môže byť koncentrácia LDL cholesterolu falošne nízka až po dobu 3 mesiacov. Až po tomto čase môže byť konečne stanovená udržiavacia dávka činidla znižujúceho hladinu cholesterolu.
Odporúčania pre liekovú terapiu
Primárna hypercholesterolémia:
Inhibítory HMG-CoA reduktázy (statíny), napr. Atorvastatín, rosuvastatín, simvastatín, pravastatín, fluvastatín, lovastatín.
Štandardné dávky týchto liekov zvyčajne znižujú LDL cholesterol o 30-40%. Zdvojnásobenie dávky vedie iba k ďalšiemu zvýšeniu účinnosti o 6%. Riziko vedľajších účinkov (transaminázy, CK) stúpa so zvyšujúcimi sa dávkami. Ak sa cieľové hodnoty nedosiahnu pomocou statínov, existuje možnosť kombinácie s kyselinou nikotínovou, fibrátmi, výmennými živicami alebo inhibítorom absorpcie cholesterolu, ako je ezetimib. To vedie k ďalšiemu zníženiu až o 20 - 25%.
Iónomeničové živice sú možnosti nesystémovej terapie, ktoré poskytujú 15-30% zníženie LDL cholesterolu. S Colesevelamom je od roku 2008 k dispozícii vylepšené liečivo tejto triedy látok vo forme tabliet. Na rozdiel od starých výmenných živíc, ako je cholestyramín, nevykazuje žiadne problémy s gastrointestinálnou toleranciou a môže sa tiež veľmi dobre užívať v kombinácii so statínom a/alebo ezetimibom.
Pri závažných formách hypercholesterolémie, ak už koronárne srdcové choroby nastali a zmena stravovania v kombinácii s kombinovanou liečbou neviedla k dostatočnému zníženiu LDL cholesterolu, je indikovaná LDL aferéza (extrakorporálna eliminácia LDL).
V prípade porúch sekundárneho metabolizmu lipidov je, pokiaľ je to možné, hlavným zameraním dôsledná liečba základného ochorenia. Ak to nie je dostatočné, musí sa pri zohľadnení kvality života postupovať rovnako ako pri primárnych poruchách metabolizmu lipidov.
Primárna hypertriglyceridémia:
Okrem absolútnej abstinencie od alkoholu je možné uskutočňovať terapiu fibrátmi, kyselinou nikotínovou alebo prípravkami z rybieho oleja. Presvedčivé údaje zo štúdie nie sú v súčasnosti pre túto indikáciu k dispozícii.
Zmiešané hyperlipidémie:
Zameriava sa na pokus o dosiahnutie LDL cholesterolu na cieľovú hodnotu (pozri vyššie).
Pri familiárnej kombinovanej hyperlipidémii závisí liečba od aktuálnej konštelácie lipoproteínov.
Familiárna dysbetalipoproteinémia a familiárna kombinovaná hyperlipidémia by sa mali liečiť liekom, aj keď je koncentrácia triglyceridov relatívne nízka a po vyčerpaní všetkých stravovacích opatrení.
Primárne sa tu používajú statíny. U vysoko rizikových pacientov s vysokými triglyceridmi a nízkymi hladinami HDL cholesterolu sa môže kombinovať s fibrátmi (napr. Bezafibrát, fenofibrát) a/alebo kyselinou nikotínovou.
Správy
Kontrola 35
22. novembra 2020: Skríning na hepatitídu B a C, nová časť zdravotnej prehliadky
Hepatitída C.
22. novembra 2020: Bol zverejnený dodatok k usmerneniu S3
Informačné centrum
Poruchy spánku a ich neurologické príčiny
Nekrológ Ralf Fuhrmann
21. novembra 2020:
20. november, Nemecký deň pečene
20. novembra 2020: Riziko závažných cyklov COVID-19: cirhóza pečene
Spravodaj HIV a ďalšie online
Aktuálne informácie o HIV a sexuálne prenosných chorobách každý mesiac.
Pre lekárov, ľudí s HIV a pre všetkých, ktorí majú záujem.
HIV radar
20. novembra 2020: Včasný začiatok liečby
Chrípková strela
15. novembra 2020: Kvadivalentná vakcína Fluzone® High Dose pre ľudí nad 65 rokov na trhu
Mediálna cena HIV/AIDS 2019/2020
11. novembra 2020: Návrhy a prihlášky do Nemeckej nadácie pre AIDS do 15. januára 2021.
10. novembra 2020: Injekčné striekačky kabotegraviru pre PrEP u žien o 89% účinnejšie ako tablety
Očkovanie proti korone
9. novembra 2020: Vakcína ponúka 90% ochranu
Podcast: HCV v časoch Corony
2. novembra 2020: V aktuálnom podcaste odborníci vysvetľujú, že indikácia liečby chronických infekcií hepatitídou C sa počas pandémie Covid 19 nezmenila.
HIV Glasgow 2020
26. októbra 2020: Dlhodobé údaje o lieku DOVATO
Liečba injekčnými striekačkami na HIV
25. októbra 2020: Agentúra EMA vydala odporúčanie na schválenie prvej dlhodobej parenterálnej liečby HIV s Rekambys® (rilpivirín) a Vocabria® (kabotegravir).
Otestujte, poraďte, liečte!
20. októbra 2020: Zainteresované strany sa môžu dozvedieť najdôležitejšie informácie o hepatitíde C v novom vzdelávacom videu
Sexuálne infekcie
14. októbra 2020: Šmuha je spoľahlivá aj pri vlastnom zbere
Hepatitída C: Štúdia CURRENT-C 2.0
12. októbra 2020: Stále existujú prekážky pri začatí liečby DAA. Štúdia CURRENT-C 2.0 zaznamenáva dôvody.