Vyšetrenie pacienta patologickými funkčnými pečeňovými testami; Lekárske observatórium
Autor:Liviu Sandu Verdes, Mihaita Patrasescu
Laboratórne údaje, ktoré skúmajú poškodenie pečene, sa bežne označujú ako pečeňové funkčné testy (TFH). Patrí medzi ne skupina biochemických testov, ktoré podporujú diagnostiku ochorení pečene. Pečeň je miestom pôsobivého množstva biochemických procesov, takže neexistuje žiadny test, ktorý by sa dal považovať za jedinečný indikátor dysfunkcie pečene. Pred vykonaním interpretácie modifikovaných pečeňových funkčných testov stojí za zmienku, že:
- Niektoré TFH, napríklad meranie hladín aminotransferáz alebo aktivity alkalickej fosfatázy, neodrážajú priamo funkciu pečene, ale vyjadrujú poškodenie pečeňového parenchýmu alebo biliárne obštrukčné lézie.
- TFH neidentifikuje konkrétnu diagnózu, ale smeruje nás k určitej kategórii poškodenia pečene.
- TFH sú zvyčajne nešpecifické. Zmeny TFH teda môžu odrážať extrahepatálne poruchy nachádzajúce sa napríklad v kostrovom, svalovom alebo kardiovaskulárnom systéme.
- TFH často nemajú citlivosť a hlavne špecifickosť. TFH však pre odborníka zostáva veľmi užitočný. Po prvé, TFH ponúka možnosť neinvazívneho vyšetrenia pacientov s pečeňou, najmä asymptomatických, anicterických pacientov so subklinicky sa vyvíjajúcou hepatopatiou, ako je chronická vírusová hepatitída a kompenzovaná cirhóza pečene. Pri spoločnom použití môže modifikovaný TFH pomôcť rozlíšiť typy pečeňových dysfunkcií, ako je napríklad biliárna obštrukcia od vírusovej hepatitídy. TFH sú tiež užitočné pri hodnotení závažnosti hepatopatie, prognózy ochorenia, odpovede na liečbu a možných terapeutických úprav.
Funkčné testy pečene
Stanovenie sérových enzýmov
Aminotransferázy. Aspartát-aminotransferáza (ASAT) a alanínaminotransferáza (ALAT) sú najpotrebnejšie sérové enzýmy na detekciu hepatocelulárneho poškodenia. ASAT sa nachádza hlavne v pečeni, srdci a kostrových svaloch. ALT sa nachádza hlavne v pečeni a menej v obličkách a kostrových svaloch. Úroveň a trvanie rastu týchto enzýmov v sére často koreluje so stupňom a rozsahom hepatocelulárneho poškodenia. V prípade akútnej masívnej hepatocelulárnej nekrózy spôsobenej vírusovou hepatitídou alebo toxicitou lieku môžu ASAT a ALAT dosiahnuť sérové hodnoty 1 000 - 3 000 IU/l. Sérové hladiny až 300 IU/l naznačujú hepatitídu s subklinickým vývojom, chronickú hepatitídu alebo alkoholickú hepatitídu. A pri akútnej biliárnej obštrukcii môžu ASAT a ALAT dosiahnuť 1 000 - 2 000 IU/l s rýchlou remisiou za niekoľko dní po odstránení príčiny obštrukcie. Dynamické meranie ASAT a ALAT umožňuje sledovať vývoj hepatopatie. Pretrvávajúci rast najmenej 6 mesiacov naznačuje chronickú vírusovú hepatitídu.
Alkalická fosfatáza (AF) - nachádza sa v kostiach, črevách, pečeni a placente. Väčšina AF v sére pochádza z kostí. Ak nedôjde k ochoreniu kostí alebo k gravidite, zvýšený AF v sére naznačuje narušenú funkciu pečene. AF dosahuje hodnoty viac ako 3 - 10-násobne normálne pri extrahepatálnej biliárnej obštrukcii, intrahepatálnej cholestáze alebo primárnej biliárnej cirhóze. Pri vírusovej hepatitíde alebo iných parenchýmových hepatopatiách prekračuje alkalická fosfatáza 1 - 2-násobok normálu. Nárasty viac ako 2 - 10-násobné v porovnaní s normálnymi hodnotami na základe iných normálnych pečeňových funkčných testov naznačujú existenciu pečeňových metastáz alebo malígnych infiltratívnych ochorení pečene, ako je leukémia alebo lymfóm alebo pečeňové infekcie plesňami alebo kryptosporídiom. Pri čiastočnej biliárnej obštrukcii sa môže vyskytnúť zvýšená alkalická fosfatáza v prítomnosti normálneho bilirubínu. Hlavnou metódou diferenciácie zdroja zvýšenej alkalickej fosfatázy je jej frakcionácia. Pečeňová frakcia je termostabilná a kosť je termolabilná.
5-nukleotidáza je prítomná hlavne v pečeni. Je hlavne určený na potvrdenie prítomnosti ochorenia pečene v prípade zhoršenia funkčných pečeňových testov. Normálne hodnoty v sére sú 1,5 - 5,5 IU/l u dospelých a 0,5 - 3,5 IU/l u detí.
Gama-glutamyltranspeptidáza (GGT) sa nachádza hlavne v pečeni a obličkách. Jeho izolované zvýšenie sa pozoruje najmä u veľkých konzumentov alkoholu ešte skôr, ako dôjde k úprave ďalších funkčných testov. Enzým je veľmi citlivý na konzumáciu alkoholu. Normálne hodnoty v sére sú 8 - 35 U/L u mužov a 5 - 25 U/L u žien.
Laktátdehydrogenáza (LDH) je prítomná vo všetkých orgánoch, odkiaľ sa uvoľňuje do séra pri rôznych alteráciách tkanív, takže to vo všeobecnosti nie je veľmi užitočný test. V niektorých prípadoch dochádza k veľkému zvýšeniu LDH pri metastatickom ochorení pečene. Mierne zvýšenie je možné pozorovať pri akútnej vírusovej hepatitíde. Naproti tomu sú poruchy žlčníka spojené s minimálnym zvýšením LDH. Normálne referenčné hodnoty séra sú 130 - 300 IU/l.
Sérové proteíny
Albumín a globulíny. Hepocyty syntetizujú albumín, protrombín, fibrinogén a ďalšie faktory zrážania, ako sú alfa- a beta-globulíny, ako aj mnoho ďalších proteínov. Naproti tomu imunoglobulíny sú produkované B lymfocytmi a plazmatickými bunkami a priamo netestujú funkciu pečene. Ak sa proteíny prvej kategórie často syntetizujú v malom množstve za prítomnosti hepatopatie, imunoglobulíny sú rôzne, čo ovplyvňuje ich zápal a infekcie. Metabolizmus plazmatických bielkovín môže byť ovplyvnený aj inými ne-pečeňovými faktormi, ako je podvýživa, novotvary, endokrinné ochorenia. Hypoalbuminémia sa vyskytuje pri rozsiahlej deštrukcii (pri mnohých ochoreniach pečene) alebo pri náhrade (fibrózou) pečeňového parenchýmu pri cirhóze pečene. Chronický zápal, infekcie, nadmerná konzumácia alkoholu alebo neoplázia môžu inhibovať syntézu albumínu. Nadmerná strata bielkovín z nefrotického syndrómu a enteropatia so stratou bielkovín môžu tiež významne ovplyvniť hladinu albuminémie. Normálne hodnoty séra pre albumín sú 3,5 g/dl a 500-725 umol/l.
Hyperglobulinémia často odráža chronický zápal a môže mať veľmi vysoké hladiny pri autoimunitnej hepatitíde. Alfa-2-globulíny sú zvýšené pri zápalových a neoplastických ochoreniach pečene. Beta-globulíny často výrazne stúpajú pri obštrukcii žlčových ciest. Zvýšenie séra v krvných zrazeninách však nepodporuje klinického lekára pri formulovaní konkrétnej diagnózy ochorenia pečene.
Amoniemia. Amoniak v krvi sa zvyčajne zvyšuje v akútnych hepatocelulárnych léziách zmenou pečeňovej ureogenézy v dôsledku masívnej nekrózy pečeňového tkaniva. Pri chronickom ochorení pečene, najmä v prítomnosti porto-dutiny, sa amoniak generovaný črevnými baktériami dostane do systémovej cirkulácie cez portálnu žilu. Jeho produkcia sa zvyšuje pri nadmernom príjme z potravy, pri tráviacom krvácaní, zlyhávaní obličiek a pri zápche. Korelácia medzi amoniakom a hepatálnou encefalopatiou však nie je presná, pretože sa na tom podieľajú aj iné mechanizmy encefalopatie. Ak teda niekedy vysoké hladiny v krvi môžu u niektorých pacientov spôsobiť letargiu, u iných tento účinok nie je viditeľný. Zníženie koncentrácie amoniaku môže byť prediktívne pre priaznivý vývoj neurologických prejavov hepatálnej encefalopatie. Najlepšia technika na meranie amoniaku je z arteriálnej krvi. Normálne hodnoty sú