Výšková choroba - výšková choroba
Pretože počet stúpajúcich do vyšších a vyšších nadmorských výšok neustále rastie, či už ide o lyžovanie, horolezectvo alebo iné športy, počet tých, ktorí trpia príznakmi akútnej výškovej choroby, sa neustále zvyšuje. Postupným stúpaním sa tieto príznaky zlepšujú v procese zvanom aklimatizácia.
So stúpajúcou nadmorskou výškou sú spojené tri hlavné syndrómy: akútna horská choroba, pľúcny edém vo veľkej výške a mozgový edém vo vysokej výške. V ďalšom sa pokúsim vysvetliť niektoré podrobnosti týkajúce sa pľúcneho edému vo vysokých nadmorských výškach (EPMA) a ďalším dvom témam sa budeme venovať v nasledujúcich článkoch.
Každý, kto cestuje vo výškach, má riziko vzniku EPMA bez ohľadu na vek, anamnézu, úroveň kondície alebo predchádzajúce skúsenosti s výškou. [2]
V tomto článku je vysoká nadmorská výška definovaná ako výška nad 1 500 m. Mierna vysoká nadmorská výška sa týka nadmorských výšok 2 000 - 3 500 m, zatiaľ čo veľmi vysoká nadmorská výška je medzi 3 500–5500 m, pretože nad 5500 m. hovorme o extrémnej nadmorskej výške. Na viac ako 2 000 m sa udržiava arteriálna saturácia kyslíkom, zatiaľ čo nízky parciálny tlak kyslíka je zodpovedný za hypoxiu, bežná je výšková choroba. V nadmorských výškach nad 3 500 m nie je arteriálna saturácia kyslíkom udržiavaná, takže môže dôjsť k extrémnej hypoxii počas spánku, cvičení alebo pri akútnej výškovej chorobe, pričom v týchto nadmorských výškach sú bežné mozgové a pľúcne opuchy.
Patofyziologický mechanizmus pľúcneho edému
Tlak je spôsobený silou vyvíjanou molekulami pohybujúcimi sa na povrchu. Tlak plynu pôsobiaceho na povrch dýchacích alveol je teda úmerný súčtu síl všetkých molekúl tohto plynu, čo znamená, že tlak je priamo úmerný koncentrácii molekúl plynu. Vo fyziológii dýchania sa používa zmes plynov obsahujúcich hlavne kyslík, dusík a oxid uhličitý. Rýchlosť difúzie každého z týchto plynov je priamo úmerná tlaku vyvíjanému každým plynom, ktorý sa nazýva parciálny tlak, označený písmenom „P“. Vzduch má približné zloženie 79% dusíka a 21% kyslíka. Celkový tlak tejto zmesi je okolo 760 mmHg na úrovni mora. Z dôvodu koncentrácie vzduchu vyplýva, že 79% tohto tlaku je vyvíjaných dusíkom (600 mmHg) a 21% kyslíkom (160 mmHg). Parciálny tlak dusíka (N2) v tejto zmesi je teda 600 mmHg a kyslík (PO2) je 160 mmHg.
Atmosférický tlak je mierou hmotnosti vzduchového stĺpca na jednotku plochy, meranou v určitej výške. Čím vyššia je nadmorská výška, tým nižší je atmosférický tlak a následne klesá množstvo kyslíka.
Čiastočný respiračný tlak na vstupe a výstupe z pľúc
Napríklad v nadmorskej výške La Paz (Bolívia - 4 000 m) má PiO2 86,4 mmHg, čo je ekvivalent 12% kyslíka vdýchnutého na hladinu mora. Ale ľudia, ktorí sa narodia a žijú v takej nadmorskej výške, si vyvinú najrôznejšie kompenzačné mechanizmy, ktoré im umožňujú žiť takmer ako v nižších nadmorských výškach.
Najdôležitejšou okamžitou reakciou tela na hypoxiu je zvýšenie frekvencie ventilácie. Zvýšená ventilácia vedie k zvýšeniu alveolárneho PO2. Súčasne klesá parciálny tlak oxidu uhličitého (v dôsledku zvýšenia frekvencie vetrania nie je telo schopné kompenzovať straty), čo vedie k respiračnej alkalóze, ktorá bude mať za následok obmedzenie zvýšenia ventilácie. Ale renálna kompenzácia vylučovaním bikarbonátového iónu postupne upravuje pH krvi na normálne hodnoty, čo umožňuje ďalšie zvýšenie ventilácie, čo umožňuje zlepšenie alveolárneho PO2. Tento proces, nazývaný ventilačná aklimatizácia, trvá priemerne asi 4 dni, v závislosti od nadmorskej výšky, a uprednostňuje ho acetazolamid (liek).
Okrem ventilačných zmien existujú aj zmeny v obehu, ktorých cieľom je zvýšiť transport kyslíka do tkanív. Prvou obehovou zmenou je zvýšenie srdcového rytmu a srdcového rytmu s malým zvýšením krvného tlaku. Pľúcny obeh reaguje na hypoxiu vazokonstrikciou, ktorá môže zlepšiť ventiláciu a výmenu plynov, ale výsledná pľúcna hypertenzia môže viesť k mnohým patologickým syndrómom, ako je napríklad EPMA.
Hypoxická pľúcna vazokonstrikcia vedie k zvýšeniu pľúcneho arteriálneho tlaku u všetkých, ktorí stúpajú do nadmorskej výšky, ale je prehnaná u tých, u ktorých je pravdepodobné, že vyvinú EPMA, predovšetkým kvôli geneticky podmieneným faktorom, po druhé kvôli existujúcim zdravotným problémom. Fyzická aktivita zvyšuje riziko EPMA, pretože zvyšuje srdcový výdaj, závažnosť hypoxémie a pľúcny arteriálny tlak. Hypoxémia je nedostatočné okysličenie tkanív spôsobené nedostatočným prísunom kyslíka do tepien. [3]
Štúdia uskutočnená v talianskych Alpách na chate Regina Margherita (4 559 m) na horolezcoch, u ktorých sa pravdepodobne vyvinie EPMA, ukázala, že EPMA je spôsobený hydrostatickým nezápalovým skratom (únikom) v pľúcach. Katetrizácia pravého srdca (penetrácia katétrom - sondou - do pravého srdca) preukázala zvýšenie pľúcneho arteriálneho tlaku u tých, u ktorých sa vyvinul EPMA, spolu so zvýšením kapilárneho tlaku na 20 - 25 mmHg. Kapilárny tlak teda prekročil prahovú hodnotu potrebnú na vznik edému (17 - 24 mmHg). [19]
Ako sa to prejavuje?
EPMA sa zvyčajne vyskytuje 2-4 dni po začiatku výstupu, zvyčajne sa zhoršuje počas noci. Znížená fyzická výkonnosť je posledným príznakom, ktorý sa často spája so suchým kašľom. S progresiou ochorenia sa kašeľ zhoršuje a stáva sa produktívnym (zvyčajne sa v závažných prípadoch EPMA objavujú sekréty vo forme ružovej peny), dýchavičnosť (ťažkosti s dýchaním) sa stáva silnou, nastupuje tachypnoe (zvýšená dychová frekvencia> 20/min) a tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia> 100/min) a môže sa vyskytnúť ospalosť a iné neurologické príznaky. Obtiažna diagnóza je často problematická, ale vzhľadom na to, že EPMA sa zlepšuje pri podávaní a znižovaní kyslíka, zatiaľ čo iné choroby nie, mali by sa tieto dva kroky prijať u všetkých pacientov s týmito príznakmi. [5, 6]
Liečba
EPMA, najbežnejšia príčina smrti vo vysokých nadmorských výškach, môže byť rýchlo smrteľná za niekoľko hodín, ak sa nelieči v nižších nadmorských výškach a kyslíkom.
Hlavným a najefektívnejším opatrením pri liečbe EPMA je zostup do nižšej nadmorskej výšky. [1-3, 5-10] Zostup do nižšej nadmorskej výšky, ako keď sa objavili prvé príznaky, je ideálny, ale kvôli topografii, poveternostným podmienkam, tvrdohlavosti niektorých horolezcov dosiahnuť svoj cieľ alebo kvôli prostriedkom expedície je toto to nie je vždy možné.
Kyslík, ak je k dispozícii, je nevyhnutné podávať v koncentrácii 4 l/min pomocou masky alebo nosovej kanyly.
Nifedipín (blokátor kalciových kanálov) sa bežne používa na liečbu angíny pectoris a vysokého krvného tlaku. EPIF sa odporúča pre nifedipín, ak nie je k dispozícii kyslík a je nemožné ho znížiť. Znižuje krvný tlak a znižuje hypoxémiu. Ak sa pacienti môžu hýbať, preukázalo sa, že nifedipín účinne bráni zhoršeniu príznakov u pacientov, ktorí sú evakuovaní pešo [4, 11, 12, 13].
Úloha acetazolamidu nie je jednomyseľne uznaná, ale ukázalo sa, že je prospešná. Tento inhibítor karboanhydrázy sa používa hlavne na liečbu glaukómu, idiopatickej intracerebrálnej hypertenzie. Byť inhibítorom karboanhydrázy povedie k akumulácii kyseliny uhličitej v tele. Karboanhydráza je enzým nachádzajúci sa v proximálnom tubule obličiek a je zodpovedný za reabsorpciu hydrogenuhličitanu, sodíka a chlóru. Inhibíciou tohto enzýmu sa tieto ióny vylučujú spolu s prebytočnou vodou, čím sa znižuje krvný tlak, intracerebrálny tlak a vnútroočný tlak. Vylučovaním bikarbonátu sa krv stáva kyslou, čo spôsobuje kompenzačnú hyperventiláciu, zvyšujúcu hladinu kyslíka a znižujúcu hladinu CO2 v krvi. [4, 7-8, 10-13]
Salmeterol (beta-agonista) je látka používaná ako aerosól pri liečbe astmy a chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Ukazuje sa ako účinná pri prevencii EPMA u ľudí, u ktorých sa môže rozvinúť táto choroba. Predpokladá sa, že salmeterol účinkuje zvyšovaním klírensu alveolárnej tekutiny cez sodíkové kanály v pľúcach. [15, 16].
Dexametazón je liek so silným protizápalovým a imunosupresívnym účinkom. Jeho účinok je ďalší pri iných liekoch a nepoužíva sa samotný. Rovnako ako nifedipín šetrí čas a predchádza zhoršeniu príznakov u pacientov, ktorí sú evakuovaní pešo. Je však účinnejší pri liečbe mozgového edému vo vysokých nadmorských výškach. [14, 17, 18]
Prenosné hyperbarické komory používajú skupiny horolezcov a expedícií. Tieto kamery sú ľahké, s dĺžkou asi 2 ma priemerom 0,7 m. Horolezec je umiestnený vo vnútri vaku, ktorý je utesnený a nafúknutý ručnou pumpou, aby sa dosiahol tlak vo vnútri vaku asi o 105-220 mmHg vyšší ako je tlak okolia. V závislosti na nadmorskej výške je možné simulovať vnútorné prostredie ekvivalentné so zostupom približne 2 000 m.
Po podaní správnej liečby môže byť zotavenie úplné a rýchle za 1-2 dni. Aj pri rýchlej a vhodnej liečbe zomrie malé percento pacientov.
Článok z roku 2013 [4] predstavil sériu 56 pacientov úspešne liečených v nadmorskej výške 4240 m v Nepále, pre ktorých núdzový zostup nebol životaschopnou možnosťou. Aj keď všetci pacienti mali pozitívnu prognózu, je potrebné poznamenať, že boli liečení skúsenými lekármi (nifedipín - 87%, sildenafil - 44%, dexametazón - 32% a acetzolamid - 39%) a kyslíkom (83%). pri liečbe EPMA a ktorí mali prístup k modernému lekárskemu vybaveniu. Ako som opakovane povedal, hlavnou liečbou pre väčšinu prípadov EPMA zostáva zostup čo najrýchlejšie do nižších nadmorských výšok.
Prevencia EPMA
Aklimatizácia je kľúčom k výstupu s najmenším možným rizikom vzniku akútnej výškovej choroby. U malého počtu ľudí sa však budú aj naďalej objavovať príznaky akútnej výškovej choroby, bez ohľadu na to, aký je výstup pomalý a organizovaný. Tu je niekoľko odporúčaní:
-vyhnúť sa preťaženiu;
-vyhnúť sa rýchlemu výstupu;
-vyhnúť sa dehydratácii: príjem tekutín by mal byť vyšší ako obvykle v dôsledku námahy, straty oveľa väčšieho množstva vody dýchaním; vyhnúť sa alkoholu;
-vysoko-sacharidová strava sa ukázala ako účinná pri prevencii EPMA;
-postupujte podľa odporúčaní týkajúcich sa aklimatizácie (informácie nájdete na webových stránkach FIEA * - pozri nižšie)
Internet je plný informácií, osobných rád, kníh, odborníkov a „odborníkov“. Osobne vám odporúčam prečítať si odporúčania Medzinárodnej federácie pre horolezectvo a horolezectvo (FIEA) * a ak máte šancu byť súčasťou expedície, vždy si prečítajte odporúčania a rozhodnutia licencovaných sprievodcov (pretože majú skúsenosti a zodpovednosť za vašu bezpečnosť) a ak ste sami, začnite zostup od prvých príznakov.
Pre tých, ktorí chcú túto tému prehĺbiť, odporúčam ako doplnkové čítanie:
James Wilkerson - Medicine for Mountaineering: And Other Wilderness Activities
Stephen Bezruchka - Výškové choroby: Prevencia a liečba (odborník na horolezcov v prírode)
William W Forgey - Wilderness Medicine: Beyond First Aid
„Dosiahnutie vrcholu je voliteľné. Je povinný návrat. ““ (Edmund Viesturs - prvý Američan, ktorý vystúpil na 14 najvyšších vrcholov sveta bez extra kyslíka)
Môžete komentovať pomocou účtu na webe, prostredníctvom FB, Twitteru alebo Google alebo ako návštevník (bez registrácie). Pre návštevníkov sú komentáre mierne (schválené správcom).