Vysoký krvný tlak v tehotenstve; Časopis Galenus

Gestačná hypertenzia (hypertenzia) je definovaná hodnotami systolického TK (krvného tlaku) vyššími ako 140 mmHg a/alebo diastolickými hodnotami TK vyššími ako 90 mmHg. Ovplyvňuje cca. 10% tehotných žien, buď ako už existujúca chronická hypertenzia, tehotenská hypertenzia alebo preeklampsia a je hlavnou príčinou morbidity a úmrtnosti matiek a plodov. Medzi rizikové faktory hypertenzie v tehotenstve patrí obezita, vek matky do 18 rokov alebo viac ako 35-40 rokov, existujúce chronické stavy, cukrovka, abnormality placenty alebo genetická predispozícia. V tejto chvíli platné smernice odporúčajú udržiavať BP na hodnotách nižších ako 160/110 mm Hg. Komplikácie gestačnej hypertenzie postihujú matku aj plod so zvýšeným rizikom úmrtia, predčasného pôrodu, spontánneho potratu, obmedzenia vnútromaternicového rastu a nízkej pôrodnej hmotnosti.

Definícia: zvýšenie TK nad 140/90 mmHg počas tehotenstva alebo pred 20. týždňom tehotenstva. Ak dôjde k zvýšeniu po prvýkrát po 20 týždňoch tehotenstva, je potrebné dôsledné sledovanie rizika preeklampsie [8,12].

Klasifikácia hypertenzie

Primárna hypertenzia, známa tiež ako esenciálna hypertenzia - sa vyskytuje približne v. 90-95% prípadov;

Sekundárna hypertenzia, sa vyskytuje u cca. 5-10% prípadov. Je to spôsobené existenciou chronických chorôb:

syndróm obličiek - polycystických obličiek, glomerulárne alebo intersticiálne poruchy;

arteriálna - stenóza renálnej artérie;

endokrinologický - feochromocytóm, hypo alebo hypertyreóza, hyperparatyreóza, hypersekrécia nadobličiek alebo rastový hormón;

  • kombinovaná perorálna antikoncepcia - používa sa dlhodobo.

    • krvný

    Epidemiológia

    • Chronická hypertenzia postihuje až 20% žien vo fertilnom veku a asi u 1/5 z nich sa počas tehotenstva vyvinie preeklampsia;
    • Tehotenská hypertenzia postihuje približne 10% všetkých tehotenstiev nasledovne:
    • S esenciálnou hypertenziou sa stretáva u 1% tehotenstiev;
    • Novo nainštalovaná gestačná hypertenzia v približne 5 - 6% prípadov;
    • preeklampsia sa vyskytuje u 3 - 5% týchto tehotenstiev.

    Gestačná hypertenzia

    Predstavuje hypertenziu s nástupom po 20 týždňoch tehotenstva u predtým normotenznej pacientky bez známok proteinúrie a s následným úplným popôrodným zmiznutím do 12 týždňov [12].

    Diastolický krvný tlak v tehotenstve s hodnotami nad 110 mmHg:

    • zvyšuje riziko prasknutia alebo odlúčenia placenty, obmedzenia vnútromaternicového rastu plodu a/alebo smrti;
    • riziko vzniku gestačného cukrovky;
    • riziko preeklampsie;
    • predĺžené krvácanie pri narodení;
    • tromboembolizmus;

    Dlhodobá tehotenská hypertenzia, aj keď je prechodná, môže súvisieť s následným nástupom chronickej hypertenzie.

    Preeklampsia a eklampsia

    Presná patogenéza a mechanizmy preeklampsie ešte nie sú úplne objasnené, aj keď existuje veľa teórií týkajúcich sa spúšťačov.

    Preeklampsia je hypertenzia spojená s proteinúriou nad 300 mg/24 h. Eklampsia je definovaná výskytom tonicko-klonických záchvatov u tehotnej ženy s preeklampsiou [7]. Hlavným zvýrazňujúcim faktorom, ktorý sa jednoznačne zdôrazňuje, je nedostatočná prestavba špirálových tepien placenty, ktorá vedie k nízkemu okysličeniu placenty a sekundárnemu výskytu placentárnej ischémie so zvýšeným oxidačným stresom.

    Z dlhodobého hľadiska vedie placentárna ischémia k uvoľneniu miestnych prozápalových a angiogenetických faktorov so zúžením a spazmom arteriol v placente. Účinok na placentárnu vaskularitu vedie k placentárnemu infarktu a zhoršenému prietoku krvi k plodu.

    Účinky preeklampsie na matku

    • Výrazný prírastok hmotnosti, zvyčajne prejavom výrazného edému a obmedzenia tekutín;
    • Progresívny edém na končatinách - konkrétne nielen na dolných končatinách, ale aj na horných končatinách alebo na tvári;
    • Zvýšený krvný tlak s veľkými zmenami za 24 hodín precitlivenosťou na pôsobenie angiotenzínu II a adrenalínu, na rozdiel od normálneho tehotenstva, pri ktorom klesá citlivosť na adrenergné hormóny.

    Účinky preeklampsie na plod

    • Znížený placentárny prietok so sekundárnym znížením srdcovej frekvencie plodu;
    • Obmedzenie rastu;
    • Oligohydramnión [8,10].

    Materské rizikové faktory

    • Prvá úloha;
    • Vek do 18 rokov alebo viac ako 35-40 rokov;
    • Preeklampsia v anamnéze (predchádzajúce tehotenstvá);
    • Čierna rasa;
    • Obezita alebo výrazný prírastok hmotnosti počas tehotenstva;
    • Interval medzi tehotenstvami menej ako 2 roky alebo viac ako 10 rokov;
    • História hydropsov plodu;
    • multipara;
    • Gestačná trofoblastická choroba s anamnézou.

    Predchádzajúce chronické ochorenia ako rizikové faktory pre gestačnú hypertenziu

    • Primárna esenciálna hypertenzia;
    • Sekundárna hypertenzia;
    • Už existujúci diabetes;
    • Chronické ochorenie obličiek;
    • trombofília;
    • Liečba inhibítormi spätného vychytávania serotonínu pred prvým trimestrom gravidity [11].

    príznaky a symptómy

    • Bolesť hlavy s náhlym nástupom, umiestnená spredu, podobná migréne;
    • Bolesť v nadbrušku alebo v hornej časti brucha - hepatomegália;
    • Progresívny edém alebo rýchle zvýšenie hmotnosti v dôsledku edému lokalizovaného na končatinách a najmä na horných končatinách alebo tvári, pretrvávajúci, nezvratný;
    • Zvýšený TK - ideálne je meranie TK v sede, pretože v dorzálnom alebo ľavom laterálnom dekubite sa môžu objaviť falošné hodnoty v dôsledku tlaku maternice na dolnú dutú žilu alebo zníženia TK v ramene oproti laterálnemu dekubitu. Systolický TK vyšší ako 160 mmHg alebo diastolický TK vyšší ako 110 mmHg znamená vážne poškodenie;
    • Porucha videnia - vazospazmom sietnice - je reverzibilná po pôrode po úprave zmien krvného tlaku a zadržiavaní tekutín;
    • Zvýšená podráždenosť;
    • ROT vii;
    • Výskyt šumu 4 pri auskultácii môže znamenať hypertrofiu ľavej komory alebo závažnú diastolickú dysfunkciu;
    • Karterické alebo sietnicové aterosklerotické zmeny v dôsledku staršej hypertenzie [9,12].

    Veľkú pozornosť treba venovať veku tehotenstva, pretože v súvislosti s gestačným trofoblastickým ochorením alebo molárnym tehotenstvom sa môže vyskytnúť hypertenzia diagnostikovaná v gestačnom veku menej ako 20 týždňov s kritériami preeklampsie alebo bez nich. Všetky doterajšie štúdie dospeli k záveru, že TK v gravidite by nemal prekročiť 160/110 mmHg z dôvodu zvýšeného rizika mozgovej príhody, úmrtia, spontánneho potratu alebo poškodenia plodu s predčasným pôrodom, intrauterinného deficitu rastu alebo potreby intenzívnej neonatálnej liečby pre novorodencov. od matiek s nekontrolovanou hypertenziou.

    Pre PREDPLATNÉ a ŠPECIÁLNE PÔŽIČKY kliknite TU!

    Pokyny vo Veľkej Británii odporúčajú udržiavať diastolický tlak nad 80 mmHg, aby sa udržal adekvátny placentárny prietok. Kanadské pokyny stanovujú, že liečba hypertenzie v tehotenstve sa začína pre hodnoty systolického TK medzi 140 - 159 mmHg a/alebo diastolický TK medzi 80 - 109 mm Hg a pre ťažkú ​​hypertenziu so systolickým TK nad 160 mmHg a/alebo diastolickým TK nad 110 mmHg liečba by mala byť zahájená urgentne, aby sa znížili komplikácie medzi matkou a plodom.

    V súčasnosti prebieha randomizovaná multicentrická štúdia v USA (CHAP - Chronická hypertenzia a tehotenstvo), ktorá zahŕňa tehotné ženy s chronickou hypertenziou liečené jedným antihypertenzívom alebo neliečené a ktoré majú hodnoty TK medzi 140-159/90-104 mmHg. Štúdia bude hľadať komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť až do prvých 2 týždňov po pôrode - náhla smrť plodu, predčasný pôrod do 35 týždňov tehotenstva, nízka hmotnosť plodu pre gestačný vek, ťažká preeklampsia.

    Porovnanie sa uskutoční medzi dvoma skupinami - pacientmi, ktorí budú dostávať antihypertenznú liečbu na udržanie TK pod 140/90 mmHg a pacientmi, ktorí nebudú liečení alebo majú len minimálne dávky na udržanie TK pod 160/105 mmHg [12].

    Liečba

    Väčšina spoločností a sprievodcov odporúča rovnaké terapeutické stratégie [1-6].

    Americká vysoká škola pôrodníkov a gynekológov (ACOG)
    2019

    Európska kardiologická spoločnosť (ESC)
    2018

    Spoločnosť pôrodníkov a gynekológov v Kanade (SOGC) 2014

    Medzinárodná spoločnosť pre štúdium hypertenzie v tehotenstve (ISSHP)
    2018

    Spoločnosť pôrodníckej medicíny Austrálie a Nového Zélandu (SOMANZ)
    2014

    Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)
    2011

    1. riadok:
    Labetalol nifedipín ER
    metyldopa
    2. riadok:
    Hydrochlorotiazid
    Vyvarujte sa tomu, aby atenolol a ACE inhibovali ors alebo ARB

    1. riadok:
    labetalol
    metyldopa
    Nifedipín s dlhodobým účinkom
    Iné betablokátory (acebutolol, metoprolol, pindolol, propranolol)
    2. riadok:
    klonidín
    hydralazín
    Tiazidové diuretiká
    Vyhýbajte sa ACE inhibítorom a ARB

    1. riadok:
    metyldopa
    Beta-blokátory (väčšina údajov o labetalole)
    Blokátory kalciového kanála (väčšina údajov o nifedipíne)
    Nepoužívajte ACE inhibítory, ARB a priame renínové inhibítory
    Vyhnite sa diuretikám, pokiaľ nie sú oligurické

    „Najčastejšie používané“:
    metyldopa
    labetalol
    Blokátory vápnikových kanálov (nifedipín XL)
    Beta-blokátory (acebutolol, metoprolol, pindolol, propranolol)
    Nepoužívajte ACE inhibítory a ARB

    1. riadok:
    metyldopa
    labetalol
    oxprenolol
    nifedipín
    diltiazem
    2. alebo 3. riadok
    hydralazín
    prazosín

    1. riadok:
    metyldopa
    labetalol
    Oxprenalol
    2. riadok:
    hydralazín
    Pomalé uvoľňovanie nifedipínu
    prazosín
    Vyhýbajte sa ACE inhibítorom, ARB, diuretikám a atenololu

    1. riadok:
    labetalol
    2. riadok:
    metyldopa
    Nifedipín s dlhodobým účinkom
    Vyhýbajte sa ACE inhibítorom, ARB a chlórtiazidu

    Prevencia preeklampsie

    Boli študované rôzne spôsoby prevencie preeklampsie, vrátane suplementácie vitamínmi C a E ako antioxidantmi a nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej, obmedzenie solí, doplnky horčíka alebo rybí olej. Z toho iba liečba nízkymi dávkami aspirínu pred 16. týždňom tehotenstva mohla byť spojená s 15% znížením rizika preeklampsie.

    Komplikácie preeklampsie a gestačnej hypertenzie

    • Mozgový edém s rizikom záchvatov;
    • Mozgové krvácanie;
    • Pľúcny edém;
    • Akútne zlyhanie obličiek;
    • HELLP syndróm - hemolýza, zvýšené hladiny pečeňových enzýmov, trombocytopénia - môže sa vyskytnúť sekundárna hepatomegália s/bez závažnej hepatálnej dysfunkcie, infarktu alebo pečeňového subkapsulárneho hematómu;
    • Diseminovaná intravaskulárna koagulácia - menej častá;
    • Akútna steatohepatitída;
    • Trombocytopenická purpura;
    • Hemolyticko-uremický syndróm - môže predchádzať HELLP syndrómu [10].

    závery

    V prípade tehotných pacientok je dôležité komunikovať so svojím lekárom alebo rodinným lekárom, aby ste pochopili a predišli možným komplikáciám, ktoré sa môžu vyskytnúť počas tehotenstva. V prípade už existujúcich stavov by sa malo vyhodnotiť a vyhodnotiť riziko závažnej gestačnej hypertenzie alebo preeklampsie a vhodnej liečby. Súbežne s monitorovaním matky sa vykonáva aj sledovanie plodu, aby bolo možné pozorovať možné komplikácie alebo anomálie sekundárne po gestačnej hypertenzii.