Vývoj autoimunitnej trombocytopenickej purpury u detí
Vývoj autoimunitnej trombocytopenickej purpury u detí
Prvýkrát zverejnené: 26. mája 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.123.3.2018.1733
Abstrakt
Autoimunitná trombocytopenická purpura je jedným z najbežnejších hemoragických stavov počas detstva. V období od januára 2015 do januára 2018 sme uskutočnili retrospektívnu štúdiu na 40 pacientoch hospitalizovaných na Pediatrickej hematoonkologickej klinike pohotovostnej klinickej nemocnice v okrese Constanţa, ktorí boli hospitalizovaní s diagnózou trombocytopenická purpura pri prvej epizóde. Súčasný prístup k trombocytopenickej purpure je „počkajte a pozorujte“, uprednostňujte sledovanie pacienta, upokojenie rodiny a čakanie na vlastnú stimuláciu drene. Naša štúdia zdôraznila, že chronické formy môžu mať tiež lineárny vývoj, ktorý neohrozuje život pacienta.
Zhrnutie
Autoimunitná trombocytopenická purpura je jednou z najbežnejších porúch krvácania v detstve. V období od januára 2015 do januára 2018 sme pri prvej epizóde uskutočnili retrospektívnu štúdiu na 40 pacientoch hospitalizovaných na pediatrickej hematoonkologickej klinike pohotovostnej klinickej nemocnice v okrese Constanţa, hospitalizovaných s diagnózou trombocytopenická purpura. Aktuálny postoj v prípade trombocytopenickej purpury je „počkajte a sledujte“, radšej sledujte pacienta, upokojujte rodinu a čakajte na vlastnú stimuláciu miechy. Naša štúdia ukázala, že chronické formy môžu mať aj lineárny vývoj, ktorý neohrozuje život pacienta.
Autoimunitná trombocytopenická purpura (PTA) je jednou z najbežnejších porúch krvácania v detstve (1). So samočinne obmedzeným vývojom a neúplne objasneným patofyziologickým mechanizmom sa PTA nachádza v pediatrickej aktivite, najmä v jej akútnej forme.
V období od januára 2017 do januára 2018 sme uskutočnili retrospektívnu štúdiu na 40 pacientoch vo veku od 1 roku do 16 rokov hospitalizovaných na pediatrickej hematoonkologickej klinike okresnej pohotovostnej klinickej nemocnice „Svätý apoštol Andrew“ Constanta. Diagnóza pri prijatí: autoimunitná trombocytopenická purpura. Diagnóza bola stanovená na základe konkrétnej vyrážky s výskytom fialovej alebo modriny, aktívneho krvácania a nízkeho počtu krvných doštičiek (3).
Pri zbere údajov sme vyhodnotili: pozorovacie hárky (pre históriu, históriu, históriu, klinické vyšetrenie, liečbu, vývoj v liečbe), klinicko-biologické údaje (hemogram a zápalové vzorky sledované dynamicky, ich porovnanie s výsledkami pred nástupom, prítomnosť purpury/podliatiny a krvácanie) a odpoveď na liečbu (úplná, čiastočná alebo chýbajúca remisia). Heredokolaterálni predkovia sú zacielení: hemoragické ochorenia, nádorové patológie, atopický terén.
Kritériá začlenenia: počet krvných doštičiek 3, prítomnosť charakteristickej purpurovej/petechiálnej vyrážky a/alebo podliatin. Kritériá vylúčenia: absencia základného ochorenia, ktorého liečba by mohla vyvolať sekundárne vyčerpanie krvných doštičiek, neonatálna trombocytopenická purpura, chronické základné ochorenie (HIV).
V období od januára 2015 do januára 2018 sme pri prvej epizóde uskutočnili retrospektívnu štúdiu na 40 pacientoch hospitalizovaných na pediatrickej hematoonkologickej klinike pohotovostnej klinickej nemocnice v okrese Constanţa, hospitalizovaných s diagnózou trombocytopenická purpura.
Dynamické sledovanie pacientov nám umožnilo načrtnúť dve skupiny, v závislosti od vývoja trombocytopénie. Prvú skupinu teda tvorí 20 pacientov s diagnostikovanou chronickou trombocytopenickou purpurou a druhú skupinu tvorí 20 pacientov s diagnostikovanou akútnou trombocytopenickou purpurou.
V súčasnosti sa terminológia chronickej trombocytopenickej purpury podľa údajov poskytnutých medzinárodnou pracovnou skupinou vzťahuje na vývoj choroby počas 12 mesiacov, čo je terminológia akceptovaná a používaná na našej klinike. Keďže štúdia sa začala v roku 2015, keď medzinárodná nomenklatúra uvádzala obdobie viac ako 6 mesiacov vývoja fialovej až do diagnózy chronickej formy, rozhodli sme sa ponechať túto správu pre všetkých pacientov zahrnutých do štúdie bez ohľadu na rok nástupu (2) .
Všeobecné rozdelenie podľa pohlavia bolo 25 prípadov chlapcov (62,5%) a 15 dievčat (37,5%), čo naznačuje zreteľne lepšiu predispozíciu mužov. Young a kol. publikovali retrospektívnu štúdiu uskutočnenú po dobu 15 rokov, v ktorej hodnotili 215 detí s diagnostikovanou trombocytopenickou purpurou, pričom rozdelenie podľa pohlavia zdôrazňovalo predispozíciu mužov vo všetkých analyzovaných vekových skupinách (3). Saeidi a kol. hodnotilo 323 pacientov iránskej národnosti, detí a dospelých, cieľom štúdie bolo pozorovať rozdiely medzi trombocytopenickou purpurou inštalovanou v detstve a dospelými. Ak je v prípade dospievajúcich a dospelých ženské pohlavie častejšie, v detstve je najviac postihnuté mužské pohlavie (4) .
Individualizované rozdelenie do dvoch skupín (chronická a akútna) zdôrazňuje toto:
Skupina A (chronická forma): M: 11, F: 9 (celkový počet: 20).
Skupina B (akútna forma): M: 14, F: 6 (celkový počet: 20).
Vekové rozdelenie pri nástupe je graficky znázornené v tabuľke 1.
Vek nástupu trombocytopénie v analyzovanej všeobecnej skupine mal nasledujúce hodnoty: 1 rok - 6 prípadov, 5 rokov - 4 prípady, 2 roky/11 rokov/13 rokov/14 rokov - každý 3 prípady, 11 mesiacov/3 roky/4 roky/6 rokov/7 rokov/8 rokov/10 rokov - každý po dvoch prípadoch, 3 mesiace/7 mesiacov/9 rokov a 16 rokov - po jednom prípade.
Priemerný vek analyzovanej skupiny bol 6,1 roka. Po rozdelení do dvoch veľkých skupín sme dosiahli nasledujúce výsledky:
Skupina 1: priemerný vek: 5,72 rokov (uvádza sa takto: M - 4,67 rokov, F - 6,9 rokov).
Skupina 2: priemerný vek: 6,95 rokov (uvádza sa takto: M - 6,78 rokov, F - 7,35 rokov).
Vek nástupu v chronickej skupine je 5,72 rokov. Medzinárodná literatúra tvrdí, že vyšší vek znamená dlhšie sa rozvíjajúce formy. Predvídateľný vek pre chronický vývoj je viac ako 7 rokov, smerom k dospievaniu (3,5 - 7) .
Sezónny výskyt bol rozdelený takto: Skupina 1: jeseň - 6 prípadov, jar a zima - každý 5 prípadov a letný - 4 prípady. Skupina 2: jar a leto - po 6 prípadov, jeseň - 5 prípadov a zima - dva prípady. Pri analýze týchto dvoch skupín vidíme zvýšený výskyt prípadov pri zmene ročného obdobia (jar a jeseň). Ibrahim a kol. vykonala spätnú kohortnú štúdiu na 118 pediatrických pacientoch a zistila, že viac ako 60% analyzovaných prípadov sa začalo na jar/jeseň (5). T. Kühne vyhodnotil 2 540 detí s diagnostikovanou autoimunitnou trombocytopenickou purpurou a stanovil, že vrcholom sezónneho výskytu je jar a jeseň (6) .
Zvláštnosťou štúdie bol zvýšený výskyt nástupu akútnych foriem počas horúcej sezóny (leto) - 6 prípadov (30%).
Dôvody konzultácií boli: výskyt purpurovej/petechiálnej vyrážky v 73,6% prípadov, recidivujúca epistaxa (21%), makroskopická hematúria (5,2%), pretrvávajúce krvácanie po extrakciách zubov alebo dokonca gingivorágia (6, 9%), metrorágia alebo menometrorágia (1,3%), dýchacie príhody. V 7 prípadoch bola trombocytopénia objavená náhodne pri rutinných vyšetreniach. Po anamnéze sa zdôrazňuje, že v:
Skupina 1 - v 11 prípadoch klinické prejavy trvali najmenej 14 dní s extrémami až jeden rok. U jedného z pacientov sa 12 mesiacov pred diagnózou vyskytla purpurová vyrážka interpretovaná ako alergická derma. Riešenie bolo spontánne, do 18 dní. Klinické prejavy začaté pred diagnostikovaním sú: makroskopická hematúria, dôležité a časté modriny, opakovaná epistaxa, metrorágia. V ostatných prípadoch sa nástup zistil podľa výskytu charakteristickej vyrážky alebo počas niektorých chorôb: infekčno-nákazlivých chorôb, respiračných reakcií, rôznych vírusových infekcií.
Skupina 2 - v 4 prípadoch sa klinické prejavy začali s odstupom od času stanovenia diagnózy: makroskopická hematúria 30 dní pred stanovením diagnózy, axilárna adenitída 10 dní, krvácanie z jugálnej sliznice 3 dni predtým, zanedbaná vyrážka 18 dní predtým. V iných prípadoch bola diagnóza náhodná (rutinné vyšetrenia) alebo na základe klinických a biologických hodnotení respiračných postupov, vírusových ochorení a postvakcinácie.
Náhly nástup je charakteristický pre akútne formy a progresívny je charakteristický pre chronickú formu. V skupine jedincov s chronickým vývojom vykazovalo 55% vývoj príznakov dlhšie ako 14 dní. V skupine 2 sa iba u 10% (dva prípady) vyskytli klinické príznaky pred diagnostikovaním dlhšie ako 14 dní.
Robb a kol. publikoval retrospektívnu štúdiu so 128 deťmi, sledovanú po dobu 20 rokov. Autori dospeli k záveru, že vývoj klinických prejavov v priebehu viac ako 14 dní silne naznačuje predĺžený vývoj purpury (7). Makis a kol. vykonala retrospektívnu štúdiu na 57 deťoch gréckej národnosti, pričom zdôraznila rovnaké charakteristiky ako v našej štúdii, pokiaľ ide o trvanie klinických prejavov pred diagnostikovaním. Náhly nástup je charakteristický pre akútne formy (8) .
Vírusový kontext je ten, ktorý môže vyvolať nástup autoimunitnej trombocytopenickej purpury. 20% jedincov z prvej skupiny malo na začiatku respiračnú interkurenciu, 10% malo infekciu Helicobacter pylori ako substrát, 5% cytomegalovírusovú hepatitídu, 5% infekciu močových ciest Enterococcus spp. A 5% ovčie kiahne. 65% zo začiatku nemalo infekčnú príčinu, z nich 45% nemalo základnú zistiteľnú príčinu, nástup bol v úplnom zjavnom zdraví.
Z druhej skupiny malo 15% respiračné prerušenie, 10% infekciu vírusom Epstein-Barr, 5% axilárnu adenitídu. 70% zo začiatku nevykazovalo infekčnú príčinu. V 65% prípadov bol nástup úplne zjavného zdravia, bez zistenia základnej príčiny.
Niektoré údaje z literatúry naznačujú, že akútna forma je častejšie vyvolaná vírusovou infekciou (8,9) .
Skupina 1 má kožno-slizničné krvácanie predstavované: rekurentnou prednou epistaxou, gingivorágiou, metrorágiou, hematúriou, krvácaním do sietnice, významnými a opakujúcimi sa postvakcinačnými hematómami alebo podliatinami. 60% subjektov malo formu krvácania (z tých, ktoré boli predtým vystavené) - mokrú fialovú. Následne mali dvaja pacienti pozitívne antikardiolipínové a antifosfolipidové protilátky v troch po sebe nasledujúcich dávkach.
Skupina 2 nie je viditeľná kožno-slizničným krvácaním. 36,8% malo: gingivorágia, epistaxa, makroskopická hematúria a krvácanie z jugálnej sliznice.
Silné alebo život ohrozujúce krvácanie nebolo zaznamenané u žiadneho zo subjektov zahrnutých do štúdie. Iba jeden subjekt mal krvácanie do sietnice, po ktorom nasledovala znížená zraková ostrosť voči PL (vnímané svetlo).
Pri analýze týchto dvoch skupín môžeme zdôrazniť, že kožné-slizničné krvácanie je bežnejšie u osôb s chronickým vývojom. El-Alfy a kol. poukazuje na podobné výsledky svojej štúdie (10) .
Počet krvných doštičiek na začiatku mal priemernú hodnotu 35,75 x 109/l. Skupina 1 vykazovala priemernú trombocytopéniu 16,3 x 109/l. Priemerné trvanie normalizácie krvných doštičiek počas liečby bolo 63 dní, s extrémami v rozmedzí od 8 dní do 240 mesiacov. Relapsy boli zaznamenané v 70% prípadov. Boli zaznamenané v priemere 12 dní po počiatočnej normalizácii krvných doštičiek, s extrémami medzi 4 dňami a 2 mesiacmi. 15% pacientov malo počas 6 mesiacov viac ako 6 epizód relapsu s ťažkou trombocytopéniou a kožným slizničným krvácaním.
Druhá skupina mala priemernú hodnotu trombocytopénie 55,2 x 109/l. Priemerné trvanie normalizácie krvných doštičiek bolo 16 dní, s extrémami v rozmedzí od 4 dní do 30 dní. Iba jeden pacient odmietol liečbu kortikosteroidmi a krvné doštičky spontánne vzrástli do 60 dní. V dvoch prípadoch som hlásil relapsy. Jeden z pacientov mal počas prvých troch mesiacov choroby dve epizódy relapsu. Prvá epizóda bola spojená s trombocytopéniou 22,8 x 109 a druhá so 128 x 109/l. Druhý subjekt vykazoval relaps s hodnotou krvných doštičiek 87 x 109/l.
Pacienti v chronickej skupine majú oveľa nižšie hodnoty trombocytopénie v porovnaní s pacientmi v druhej skupine. Počet relapsov a ich frekvencia sú v prvej skupine výrazne vyššie. Doba normalizácie krvných doštičiek je 5,25-krát dlhšia v skupine 1 v porovnaní so skupinou 2. Robb a kol. hodnotilo 280 pediatrických pacientov počas 20-ročného obdobia. Autori dospeli k záveru, že riziko progresie do chronickej formy progresívne stúpa, ak má trombocytopénia hodnoty pod 50x10 9/l.
Normalizácia krvných doštičiek v priebehu 28 dní tiež naznačuje chronický priebeh. V chronickej skupine bola priemerná doba normalizácie krvných doštičiek 62 dní, s extrémami medzi 8 dňami a 240 mesiacmi (11) .
Analyzoval sa počet leukocytov a lymfocytov. V skupine 1 sme zaznamenali leukopéniu v 3 prípadoch (15%), leukocytózu v 8 prípadoch (45%) a normálne leukocyty v 8 prípadoch (45%). Hodnota lymfocytov mala v priemere 2540/ul. Lymfocytóza bola zaznamenaná v 3 prípadoch a lymfopénia v 4 prípadoch.
Ich vyhodnotenie dynamiky počas sledovacieho obdobia zdôrazňuje udržanie priemerných hodnôt na hodnote 2500/µl. Skupina 2 má leukocytózu v dvoch prípadoch, zvyšok vykazoval normálne hodnoty. Priemerná hodnota lymfocytov bola 3 560/ul. Vyhodnotenie dynamiky lymfocytov naznačuje ich udržanie na priemernej hodnote 3 260/ul.
Spravidla bola v obidvoch skupinách leukocytóza prítomná v 25% prípadov. Špeciálne pre dve analyzované skupiny môžeme tvrdiť, že chronická forma často spája leukocytózu, zatiaľ čo akútna forma spája bežné leukocyty v podiele 80%.
Deel a kol. hodnotilo 208 pediatrických subjektov na detekciu vývoja lymfocytov ako markera predvídateľnosti. Autori poukazujú na to, že 92% pacientov s diagnostikovanou chronickou formou malo hodnoty lymfocytov (12). Sinan a kol. hodnotili 605 detí, pričom poukazovali na hodnotu lymfocytov (13). Ahmed et al., Po vyhodnotení 224 subjektov došlo k záveru, že hodnota lymfocytov pod 3050/ul je predvídateľná pre chronický vývoj ochorenia (5). Údaje extrapolované z medzinárodnej literatúry podporujú údaje získané z analýzy našej skupiny.
Aktuálny postoj v prípade trombocytopenickej purpury je „počkajte a sledujte“, radšej sledujte pacienta, upokojujte rodinu a čakajte na vlastnú stimuláciu miechy. Naša štúdia ukázala, že chronické formy môžu mať aj lineárny vývoj, ktorý neohrozuje život pacienta.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.