Výživa pomocou trubice PEG Nemecká spoločnosť pre choroby svalov e
DR. med. Johannes Dorst, Špecialista na neurológiu, neurologická klinika Univerzitnej a rehabilitačnej kliniky Ulm (RKU)
Progresívna slabosť svalov na prehĺtanie môže viesť k progresívnej poruche prehĺtania v priebehu choroby, ktorá sťažuje bežný príjem potravy a môže zabrániť pacientom s ALS dodávať dostatočné množstvo kalórií. To je obzvlášť dôležité pri ALS, pretože je známe, že stabilizácia hmotnosti pomáha ochoreniu postupovať menej rýchlo.
Porucha prehĺtania môže navyše viesť k tomu, že sa zvyšky potravy dostanú do pľúc, a tým podporia rozvoj zápalu pľúc (aspirácia). V najhoršom prípade môže byť zápal pľúc život ohrozujúci v dôsledku oslabeného celkového stavu pacienta. Z týchto dôvodov môže byť v prípade porúch prehĺtania vhodné zaviesť žalúdočnú sondu, ktorá sa označuje aj ako „enterálna výživa“ alebo „perkutánna endoskopická gastrostómia“ (skratka „PEG“).
Enterálna výživa
Enterálne znamená, že výživa prebieha priamo cez gastrointestinálny trakt, pričom sa obchádza prehĺtanie. To si vyžaduje použitie takzvaných prívodných hadičiek, cez ktoré je možné podávať tekutiny alebo tekuté či tenké jedlá a tiež lieky. K dispozícii sú rôzne dávkovacie trubice a výživové potraviny, ako aj rôzne systémy na infúziu a pumpovanie. Krátkodobé, d. H. Potravu a tekutinu je možné dodávať maximálne 14 dní cez malú hadičku, ktorá sa zavedie cez nos. Z dlhodobého hľadiska je to však nepríjemné a logopédovi to sťažuje aj terapiu reči a prehĺtania.
Vďaka technicky jednoduchej a bezpečnej možnosti investovania a vysokej miere prijatia pacientom sa inštalácia PEG trubice (pozri obrázok nižšie) osvedčila a je teraz metódou voľby strednodobej a dlhodobej výživy pre pacientov s ALS s poruchami prehĺtania.
Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, jedlo je možné stále prijímať ústami aj pri použití existujúcej PEG skúmavky, aby sa kvalita života udržala vďaka chuťovým zážitkom. Malo by sa však zabrániť prehltnutiu potravy z vyššie uvedeného. Dôvody sú obmedzené na malé sumy.
Proces systému PEG
Vytvorenie PEG je technicky jednoduché a má veľmi málo komplikácií. Robí sa to pomocou gastroskopie, pri ktorej sa cez brušnú stenu zavedie do žalúdka malá trubica v lokálnej anestézii, cez ktorú potom môže prebiehať výživa (pozri obrázok nižšie). Procedúra trvá v priemere 15 minút. Pri tomto zákroku sa zvyčajne nevyžaduje celková anestézia.
Po zavedení prístroja na gastroskopiu (endoskop) cez ústa, pažerák a žalúdok sa vyfúknutím vzduchu rozvinie. Ak je potom svetlo endoskopu viditeľné zvonka na koži brucha, vykoná sa v tomto okamihu lokálne anestetikum s lokálnym anestetikom, ktoré na určitý čas vypne bolestivé a dotykové vnemy. Potom je dlhá niť vtlačená do žalúdka cez o niečo hrubšiu ihlu. Táto niť sa uchopí malými kliešťami a vytiahne z úst stiahnutím endoskopu. Kŕmiaca trubica je teraz pripevnená na koniec nite a vytiahnutá cez brušnú stenu potiahnutím druhého konca nite cez ústa, pažerák a žalúdok. Malý prídržný kotúč na vnútornom konci v žalúdku a protipól na brušnej koži zabraňujú vykĺznutiu napájacej trubice. Kŕmenie hadičkou môže zvyčajne začať po jednom dni.
S náležitou starostlivosťou možno sondu používať mnoho rokov. Ak je vyjadrená túžba po odstránení, je možné ju znova vytiahnuť. Rozvetvený kanál potom opäť sám rastie.
Možné komplikácie
Každý zákrok a každá vyšetrovacia metóda so sebou nesie riziko komplikácií. Pri endoskopických vyšetreniach je to veľmi zriedkavé, nie je to však úplne vylúčené. Po zavedení napájacej trubice môže dôjsť k zápalu v oblasti miesta vpichu alebo pobrušnice. Aby sa zistil vznik takéhoto zápalu, zvyčajne sa odporúča, aby bol pacient niekoľko dní po zavedení systému PEG sledovaný v nemocnici a aby mu boli urobené laboratórne kontroly. V prípade zvýšenia hodnôt zápalu sa potom môže v ranom štádiu uskutočniť antibiotická terapia, pomocou ktorej sa dá zápal zvyčajne dobre zvládnuť. V najhoršom prípade môže byť zápal pobrušnice tiež život ohrozujúci. Aby sa znížilo riziko zápalu od samého začiatku, väčšina kliník podáva profylaktickú jednorazovú dávku antibiotika pred zákrokom.
Niekedy po aplikácii PEG dôjde k bolesti v epigastrickej oblasti, ktorá zvyčajne ustúpi po niekoľkých dňoch a dá sa ľahko potlačiť pomocou liekov proti bolesti. Na začiatku sú nepravidelnosti stolice a pocit sýtosti pomerne časté. Ak tieto problémy pretrvávajú aj v priebehu choroby, môže situácia často vylepšiť zmena alebo pomalší prietok privádzania trubice.
Najmä pacienti s poškodenou respiračnou funkciou môžu niekedy po systéme PEG pociťovať rastúce problémy s dýchaním. V takýchto prípadoch je preto dôležité, aby sa domáca ventilačná terapia, ktorá je popísaná v samostatnej kapitole, upravila pred PEG systémom. U pacientov, ktorí sú neustále závislí na domácej ventilačnej terapii a pre ktorých bol PEG systém predtým možný iba v celkovej anestézii a ventilácii pomocou trubice v priedušnici so zodpovedajúco vyššou mierou komplikácií, je možné vďaka špeciálnym maskovým systémom PEG systém často používať aj pri domácej ventilácii, ako napr. popísané vyššie v lokálnej anestézii.
Starostlivosť o sondu
Po umiestnení kŕmnej sondy by sa mal pacient a jeho príbuzní starostlivo zvýšiť v strave podľa predtým individuálne vytvoreného plánu výživy, t. H. množstvo kalórií dodávaných prostredníctvom PEG sa v priebehu prvých dní pomaly zvyšuje. Ako už bolo vysvetlené predtým, pacienti s ALS by mali vždy jesť vysokokalorickú stravu. To platí aj pre stravu pomocou PEG, a preto je zameraný na denný príjem kalórií najmenej 1 500 kcal.
Sondu je potrebné pravidelne kontrolovať na pevnosť a zápal v mieste vpichu. Je dôležité skontrolovať, či predpísaný liek prechádza cez hadičku (riluzol sa môže používať s hadičkou). Je potrebné zabrániť adhézii sond, pretože inak bude nevyhnutná nová gastroskopia. Miesto vpichu by malo byť každý deň dezinfikované a obviazané.
Kedy je správny čas na inštaláciu sondy?
Štúdie preukázali, že napájacia trubica nie je pre väčšinu pacientov záťažou, ale často má dokonca pozitívny vplyv na kvalitu života. Mobilita a každodenné činnosti nie sú PEG ovplyvnené.
Pretože zhoršenie celkového stavu a respiračné funkcie sú spojené s vyššou mierou komplikácií, odporúča sa s poruchami prehĺtania začať čo najskôr. Najneskôr v prípade, že je potrebné zmeniť konzistenciu jedla v dôsledku poruchy prehĺtania, už nie je možné udržiavať konštantnú hmotnosť alebo dochádza k častému prehĺtaniu, je indikovaný systém PEG. Takzvané endoskopické vyšetrenie prehĺtania môže byť užitočné pri hodnotení rizika aspirácie, a tým aj pri rozhodovaní, kedy vložiť PEG. Proces prehĺtania sa pozoruje pomocou malého fotoaparátu, ktorý sa cez hadicu tlačí cez nos.