Výživové poradenstvo Terapeutické výhody a podpora zdravia
Bosy-Westphal, Anja; Müller, Manfred J .; Hauner, Hans
Ambulantné výživové poradenstvo je lekársky nevyhnutné.
Asi pred 15 rokmi Federálny sociálny súd potvrdil žalobu samostatne zárobkovo činnej osoby s diétou (Az: B 6 KA 26/99 R z 28. júna 2000), ktorá sa videla v prekážke vo výkone svojej profesionálnej slobody, pretože diétna terapia nebola zahrnutá v pokynoch pre terapeutické výrobky (§ 92)., Je uvedený odsek 1 č. 6 SGB V). Odvtedy bol Spolkový spoločný výbor (G-BA) požiadaný, aby rozhodol, pre ktoré indikácie existuje terapeutický prínos nutričnej liečby a ktoré je preto možné zahrnúť ako nápravný prostriedok do katalógu dávok zákonného zdravotného poistenia.
Výsledok tohto hodnotiaceho procesu je teraz k dispozícii asi po 15 rokoch. Vo svojom uznesení z 22. januára 2015 G-BA nevidí nijaké dôkazy o prínose samotného výživového poradenstva, pokiaľ ide o koncové body týkajúce sa obezity, cukrovky typu 2, hypercholesterolémie/hyperlipidémie, hypertenzie, zlyhania obličiek, onkologických chorôb, osteoporózy, spánkového apnoe, psychózy a chronické srdcové zlyhanie. S indikovanými indikáciami preto nie je lekársky potrebný žiadny ambulantný výživový poradca. To má ďalekosiahle následky pre postihnutých pacientov, ako aj pre kvalifikovaných poskytovateľov ambulantnej výživy.
Výsledok posúdenia G-BA sa javí ako absurdný, pretože hlavnými indikáciami, o ktoré ide, sú - medzinárodne uznávané a vedecky nespochybniteľné - takzvané choroby závislé od stravy alebo súvisiace s diétou. Aj keď preventívne medicínske významy výživy boli presvedčivo dokázané vo veľkých kohortných štúdiách, intervenčné štúdie zatiaľ dostatočne nepotvrdili prínos nutričnej liečby z hľadiska koncových bodov relevantných pre pacienta. IQWiG napriek tomu zjavne nepochybuje o tom, že zdravý životný štýl podporuje zdravie, a preto má terapeutický prínos aj pre tých, ktorí sú už chorí. Webová stránka IQWiG poskytuje odporúčania na zníženie spotreby kuchynskej soli pri hypertenzii (1). V dôsledku nedostatku vedeckých dôkazov požaduje IQWiG reprezentatívnejšie štúdie o iných ako protidrogových terapiách: Aký je už dávno štandard pre výskum liekov, by sa mal konečne stať samozrejmosťou aj pre iné ako protidrogové metódy (2).
Grant nestačí
Na rozdiel od výskumu liekov však v oblasti výživy neexistuje silný farmaceutický priemysel, ktorý by umožňoval financovanie týchto štúdií. Verejné inštitúcie, ktoré financujú výskum, doposiaľ takéto štúdie nefinancovali alebo to nie sú finančne schopné, najmä preto, že na dosiahnutie požadovaných koncových bodov relevantných pre pacienta je potrebný veľký počet prípadov a veľmi dlhé obdobia vyšetrenia (napríklad úmrtnosť na infarkty a mozgové príhody namiesto zníženia krvného tlaku).
Nedostatočné uznanie ambulantného výživového poradenstva ako prostriedku bráni tomu, aby bolo všeobecne predpísané pre uznávané indikácie. Dnes už dotácia na výživovú terapiu často pokrýva iba časť vzniknutých nákladov a z pohľadu etablovaných nutričných terapeutov nezávisí iba od indikácie, ale aj od zdravotnej poisťovne a v jednotlivých regiónoch sa dokonca líši.
Nevybavené objednávky v Nemecku
Výživová terapia pre choroby je dnes dôležitou súčasťou terapeutických stratégií, čo sa odráža aj v mnohých pokynoch. Vzhľadom na nastupujúcu zmenu v spektre chorôb obyvateľstva nutričná terapia dokonca nadobúda na význame, pretože napríklad u starších ľudí pribúda potravinových alergií alebo podvýživy. V medzinárodnom porovnaní má Nemecko v tejto oblasti jednoznačne čo doháňať.
Na vyhodnotenie nutričnej terapie obezity v dospelosti a u detí a dospievajúcich bola G-BA schopná identifikovať iba jednu vhodnú štúdiu s malým počtom prípadov, ktorá zahŕňala pacientov s nadváhou. Pokiaľ ide o výživovú terapiu hypertenzie, bolo možné nájsť iba osem vhodných štúdií, z ktorých šesť už bolo starších ako 20 rokov. Mohla G-BA dospieť k odlišnému záveru vzhľadom na túto neadekvátnu študijnú situáciu a oprávnenú požiadavku dôkazu? Medicína založená na dôkazoch je svedomité, explicitné a rozumné použitie najlepších v súčasnosti dostupných externých vedeckých dôkazov pri rozhodovaní o lekárskej starostlivosti o jednotlivých pacientov (3). Prax medicíny založenej na dôkazoch znamená integráciu individuálnych lekárskych skúseností s najlepšími dostupnými externými dôkazmi zo systematického výskumu (3). Tento postup preto výslovne zahŕňa aj zahrnutie empirických výsledkov terapie a na nich založeného znaleckého posudku, pretože pri absencii kvalitnejších dôkazov sa zohľadňujú aj v pokynoch odborných spoločností.
Ľahko sa dajú požadovať veľké prospektívne, randomizované, placebom kontrolované intervenčné štúdie s tvrdými klinickými cieľmi, ktoré nemožno vyčítať. Potrebujeme však také dôkazy pre klasické indikácie v gastroenterológii (napríklad na preukázanie prínosu bezlepkovej diéty pri celiakii alebo na preukázanie účinnosti diétneho poradenstva pri syndróme krátkeho čreva, pankreatitíde, zápche, dumpingovom syndróme po resekcii žalúdka alebo cirhóze pečene), ak existuje Existuje mnoho národných a medzinárodných pokynov? Aj pri mnohých farmakoterapiách tu požadované dôkazy nie sú ani zďaleka k dispozícii. Existuje celosvetová zhoda v tom, že výživové poradenstvo je jedným z prvých terapeutických opatrení po diagnostikovaní cukrovky 2. typu (4). Národné usmernenie o starostlivosti o cukrovku 2. typu tiež predpokladá zmenu stravovania a cvičebnej terapie ako primárneho terapeutického opatrenia pri cukrovke 2. typu (5). Základom liečby gestačného diabetu sú aj odporúčania týkajúce sa nutričnej liečby cukrovky, ktoré sa hodnotia predovšetkým úrovňou dôkazu A. Úprava životného štýlu s výživovým poradenstvom je prvou voľbou liečby gestačného cukrovky (6).
Podľa súčasných pokynov S3 by sa malo pacientom s obezitou ponúkať výživové poradenstvo a dostávať individuálne stravovacie odporúčania, ktoré sú prispôsobené cieľom liečby a rizikovému profilu. Podľa usmernenia je výživové poradenstvo (individuálne poradenstvo alebo v skupinách) súčasťou multimodálnej terapie, ktorá ako súčasť zahŕňa výživovú, pohybovú a behaviorálnu terapiu (7). V závislosti od individuálnej situácie by sa tieto komponenty mali používať jednotlivo alebo v kombinácii (8).
Vo svojom odôvodnení G-BA píše, že z metodologických dôvodov bolo požadované posúdenie prínosu možné len pri výživovom poradenstve ako individuálne opatrenie. Avšak multimodálna terapia je nevyhnutná napríklad pri liečbe obezity a cukrovky typu 2, a preto si ju vyžadujú pokyny. Vyvstáva preto otázka, prečo by mali existovať štúdie o jedinej ambulantnej nutričnej liečbe a či by tieto štúdie, ak by sa mali začať, boli vôbec eticky opodstatnené. Aj po operácii obezity je nevyhnutná celoživotná následná starostlivosť, ktorá si vyžaduje predovšetkým výživovú starostlivosť.
V pokynoch pre liečbu arteriálnej hypertenzie je cieľom dietetických opatrení zníženie krvného tlaku, ovplyvnenie rizikových faktorov a zníženie dávok antihypertenzív (9). Odborné stravovacie poradenstvo zvyšuje antihypertenzný účinok medikamentóznej liečby a podľa odporúčaní tohto pokynu by malo byť súčasťou každej koncepcie terapie hypertenzných pacientov. Odkazuje sa na štúdiu DASH, ktorá dokázala, že diétne opatrenia s vysokým podielom nízkotučných mliečnych výrobkov, ovocia a zeleniny, vlákniny a nižším podielom tukov znižujú krvný tlak a majú priaznivý vplyv aj na ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory (10, 11, 12) . Americké odporúčania tiež uvádzajú úpravu životného štýlu (fyzická aktivita, redukcia hmotnosti, obmedzenie konzumácie soli a alkoholu, DASH diéta) na prvé miesto pri liečbe vysokého krvného tlaku (13).
Klasické výživové štúdie sekundárnej a terciárnej prevencie srdcových chorôb tiež demonštrujú vplyv drastického zníženia príjmu nasýtených tukov a cholesterolu v spojení s nízkotučnou prevažne zeleninovou stravou na ústup koronárnej artériosklerózy (14). vzoru mastných kyselín v kontexte stredomorskej stravy o chorobnosti a úmrtnosti po infarkte myokardu (15, 16). V týchto a ďalších štúdiách bolo výživové poradenstvo užitočne súčasťou intervencie multimodálneho životného štýlu a nebolo považované za jediné opatrenie.
Ak namiesto toho zvážime účinky a bezpečnosť dôsledného vykonávania dietetických odporúčaní, ako to bolo urobené napríklad v DPS v samostatnej analýze, rýchlo vyjde najavo, že zmena stravovania má výrazne silnejší protektívny účinok na cukrovku ako akákoľvek farmakoterapia (17). Je však tiež pravda, že „miera odpovede“ na odporúčania týkajúce sa stravovania je nižšia ako pri mnohých farmakoterapiách. Lekársky étos napriek tomu diktuje terapiu, ktorej účinnosť je v zásade nespochybniteľná, ktorá sa má ponúkať každému pacientovi a dať mu šancu na zlepšenie jeho zdravotného stavu bez rizika vedľajších účinkov. Všetky odborné spoločnosti to vidia jednotne vo svojich odporúčaniach na liečbu neprenosných chorôb na celom svete. Vo väčšine porovnateľných krajín je výživové poradenstvo nespochybniteľnou službou zodpovedných nositeľov nákladov.
Predvídateľné a neuspokojivé rozhodnutie G-BA nesmie viesť k tomu, že pacientovi bude odmietnutá výživová terapia a k úhrade tohto lekársky nevyhnutného opatrenia v prípade odôvodnených indikácií rizika. Rozhodnutie o dotácii je stále na individuálnom výklade lekárskych dôkazov a nevyhnutnosti zdravotnými poisťovňami. Teraz sa od nich žiada, aby obmedzili škody spôsobené týmto rozhodnutím (najmä nepreplatenie ambulantnej výživovej terapie) pre pacientov a terapeutov a aby zabezpečili, že nebude premrhaná cenná príležitosť v zdravotníctve pre nenákladnú liečbu s mimoriadne pozitívnym pomerom rizika a prínosu.
- Ako je tento článok citovaný:
Dtsch Arztebl 2015; 112 (38): A 1516-9