Vzdelávanie pacientov. rakúskej pracovnej skupiny pre samoreguláciu orálnej antikoagulácie. www.oeasa.at
Školenie pacientov rakúskou pracovnou skupinou pre sebakontrolu perorálnej antikoagulácie www.oeasa.at 1
Výcvikové strediská ÖASA V Rakúsku asi 35 000 pacientov s liečbou Marcoumar-/Phenprocoumon-/Sintrom, vrátane asi 2 500 vlastných manažérov. V súčasnosti 18 školiacich centier ÖASA V súčasnosti asi 600 vyškolených pacientov ročne Zoznam školiacich centier na www.oeasa.at Salzburg Schwarzach Linz I + II Klagenfurt Felbring St. Radegund Mistelbach ÖASA založená máj 2001 Cena mesta Viedne za zdravie 2001, Cena mesta Linz za zdravie 2002 Viedeň I + II Graz Baden Hochegg 2
Úlohy ÖASA Šírenie samosprávy orálnej antikoagulácie v Rakúsku, ako aj vývoj a aktualizácia štandardov kvality Rozvoj a aktualizácia školiacich materiálov pre pacientov, lekárov a lekárov Zbieranie a sprístupňovanie vedeckých prác na tému sebakontroly orálnej antikoagulácie. 3
Zrážanie krvi Čo sa stane v prípade úrazu? 1. Zmluvou môže stena plavidla prispieť k odstráneniu závady iba malým spôsobom. PLAVIDLO = STENA KRVNEJ ZATVORENIA 4
3 stĺpy - na čo? 2. Krvné doštičky (trombocyty) rozpoznajú otvor a vytvoria tam zátku (zrazeninu). KRVNÁ OBLEČENIE KRV = KACHLE 5
3 stĺpy - na čo? 3. Koagulačné faktory tvorené v pečeni sa aktivujú a tvoria sieť proteínových vlákien. Zástrčka je uviazaná a už ju nemožno umyť. KRVNÉ ZÁZNAMY = FAKTORY 6
Trombóza = spontánna tvorba krvných zrazenín bez poranenia napr. Napríklad: Ochorenia v koagulačnom systéme (napr. Nedostatok AT III, rezistencia na APC, nedostatok proteínu C.) Zmeny v cievnej stene Spomalenie prietoku krvi Povrchy cudzie pre telo (napr. Umelé chlopne) 7
Embolizmus = rozširovanie krvnej zrazeniny Ak sa krvná zrazenina (trombus) oddelí od miesta pôvodu, môže uzavrieť cievu v inom orgáne tela ako takzvaný embolus a spôsobiť tam poškodenie, napr. Trombóza žíl dolných končatín pľúcna embólia trombus pri srdcovej príhode 8
Riziko tromboembólie u: pacientov s vrodenými/získanými poruchami zrážania alebo u pacientov, ktorí niekedy mali trombózu/embóliu (z akýchkoľvek dôvodov). Pacienti s aneuryzmou (výdute) komory, srdcovým zlyhaním Pacienti s fibriláciou predsiení Pacienti s umelými srdcovými chlopňami Pacienti s venóznym bypassom artérií nôh 9
Ochrana prostredníctvom antikoagulácie = zníženie schopnosti zrážania krvi 10
Perorálne antikoagulanciá Vitamín K je potrebný na tvorbu určitých koagulačných faktorov v pečeni. Perorálne antikoagulanciá (Marcoumar/Sintrom) inhibujú tvorbu týchto koagulačných faktorov v pečeni (faktory II, VII, IX, X závislé od vitamínu K). AKO? 11
Vytlačujú vitamín K z pečene. 12
. a preto sa vytvára menej koagulačných faktorov s Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon bez Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon 13
Marcoumar/Sintrom zabezpečujú, aby bolo v pečeni k dispozícii menej vitamínu K. teda znížiť produkciu koagulačných faktorov vedie k tomu, že sa zráža krv. 14
Čo môžeš urobiť? Zrážanie krvi sa nezastavilo! Oslabený je iba 2. pilier koagulačnej budovy. PLAVIDLO = STENUJTE KRVNÉ ODEVY = FAKTORY KRVI = DOSKA 15
Stručný prehľad mechanizmu účinku X X X Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon X X 16
Antikoagulanciá podrobne Obchodný názov Výrobca Účinná látka mg na tabletu Nástup účinku po * normalizácii zrážania po ukončení liečby po * plazmatickom polčase Marcoumar, Phenprocoumon Roche, Ratiopharm Phenprocoumon 3 mg 48-72 h 7-14 dní 160 h Sintrom Geigy acenokumarol 4 mg 36-48 h 3 - 8 dní * Marcoumar/Fenprokumon/Sintrom ovplyvňujú iba prísun koagulačných faktorov z pečene, nie počet faktorov, ktoré v súčasnosti cirkulujú v krvi! 8 h 17
Ďalšie antikoagulanciá: Inhibítory krvných doštičiek sú lieky, ktoré narúšajú funkciu krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, napr. V aspiríne, má nielen protizápalové a analgetické účinky). Odlišný mechanizmus účinku ďalšie oblasti použitia (napr. Pri profylaxii srdcového infarktu) CIEVKA = STENA KRVNÉHO ODEVU ZABITIE = FAKTORY KRV = DOSKA Žiadny náhradný liek! 18
Iné antikoagulanciá: Heparín účinkuje okamžite, ale je možné ho podať iba priamo do žily alebo pod kožu. Iný mechanizmus pôsobenia Ďalšie oblasti použitia (napr. Liečba trombóz; prevencia trombóz počas prerušenia liečby Marcoumarom/Fenprokumónom/Sintromom = po operácii) X X X Heparín Heparín Anti-trombín Iba obmedzený náhradný liek! 19
Kontrola liečby perorálnymi antikoagulanciami Krv (z žíl alebo kapilárnej krvi, napr. Z končekov prstov) + tromboplastín (ďalší) Aktivácia koagulácie Krvné zrazeniny Čas, ktorý sa vyvinú v sekundách, sa nazýva tromboplastínový čas 20
Laboratórne zariadenie na hemostázu 21
Hodnoty% (rýchle, trombotestové) Tromboplastínový čas stanovený v každom prípade je stanovený vo vzťahu k času zrážania krvi u osoby, ktorá nebola antikoagulovaná. To vedie k percentuálnemu podielu normy: bez prípravku Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom: asi 100%; s Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom: zodpovedajúco nižšie% hodnoty Percentuálne hodnoty, ktoré boli stanovené s rôznymi tromboplastínmi, nie sú priamo porovnateľné! PRETO: 22
Medzinárodný normalizovaný pomer = INR. Medzinárodné výbory odporúčali použitie INR, ktorý zohľadňuje rozdiely v tromboplastínoch pomocou korekčného faktora (ISI). INR = aktuálny čas koagulácie pacienta, meraný v sekundách, koagulačný čas pre 100% hodnotu, meraný v sekundách ISI INR bez Marcoumaru/fenprokumónu/sintromu: približne 1 INR s Macoumarom/fenprokumónom/sintromom: zodpovedajúco vyššie hodnoty 23
Varovné riziko krvácania pri formulácii mojej hodnoty je VYSOKÉ alebo NÍZKE 12 INR 1 1% Terapeutická% hodnota Cieľové rozpätie 100% riziko trombózy 24
INR = INR? Rozdiel 2,00 INR 1,50 1,00 0,50 0,00-0,50-1,00 Test A Test B Test C Test D Test E Test F Medián Medián + 0,5 Medián - 0,5-1, 50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 stredná hodnota INR V praxi sa ukázalo, že hodnoty INR určené rôznymi testovacími metódami sa úplne nezhodujú! Test počítadla INR je preto užitočný iba pri porovnateľných zariadeniach. 25
Ktorá hodnota INR je optimálna? Cieľová hodnota INR a rozsah tolerancie (terapeutický rozsah) sú stanovené individuálne ošetrujúcim lekárom pre každého pacienta v závislosti od základného ochorenia. Nízky rozsah INR: 2,0 - 3,0 INR (cieľ 2,5) Stredný rozsah INR: 2,5 - 3,5 INR (cieľ 3,0) Vysoký rozsah INR: 3,0 - 4,0 INR (cieľ 3,5) 26
Výskyt komplikácií * Bezpečný rozsah INR je pomerne veľký. Na oboch koncoch sa však zvyšuje riziko trombózy alebo krvácania. * Podľa: Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR a kol. Optimálna antikoagulačná liečba u pacientov s mechanickými srdcovými chlopňami. N Engl J Med. 1995 6. júla; 333 (1): 11-7. 27
INR - zvýšené riziko krvácania Varovné príznaky: masívne krvácanie z nosa alebo ďasien rozsiahle podliatiny krvácanie do kĺbov hnedé sfarbenie moču, čierna stolica zvracanie krvi neobvyklá bolesť hlavy tiež v súvislosti s poruchami zraku, závratmi alebo príznakmi paralýzy (mozgové krvácanie) 28
Krvácanie Krvácanie sa môže vyskytnúť, aj keď je hodnota INR nezmenená. Zvyčajne je príčinou krvácania poranenie (napr. Žalúdočný vred). Preto je nevyhnutné objasniť príčinu krvácania! 29
INR - zvýšené riziko trombózy Varovné príznaky: poruchy zraku alebo reči Senzorické poruchy, slabosť alebo ochrnutie končatín Náhla silná bolesť paží, nôh, obličiek alebo čriev Náhla fyzická slabosť so zrýchleným srdcom Náhle ťažkosti s dýchaním 30
V prípade komplikácií V závislosti od závažnosti príznakov: Zmerajte hodnotu INR! alebo: Kontaktujte svojho rodinného lekára! alebo: Zavolajte záchrannú službu/pohotovostného lekára! 31
Ochrana pred komplikáciami I Udržiavaním hodnôt INR čo najkonštantnejších v rozmedzí terapeutického cieľa! Riziko krvácania INR vysoké Terapeutické cieľové rozpätie INR nízke riziko trombózy 32
Ochrana pred komplikáciami II 4,5 4 3,5 INR 3 2,5 2 1,5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-týždňová mesačná terapeutická oblasť Obr.: Zjavná stabilita INR v mesačných intervaloch testu () Prostredníctvom pravidelných týždenných kontrol INR! (max. dvojtýždňový interval merania s konštantnými hodnotami INR v terapeutickom rozmedzí viac ako 6 mesiacov) 33
Ochrana pred komplikáciami III Minimálne riziko mozgového krvácania možno ďalej znížiť pomocou: Pravidelnej kontroly INR Pravidelnej kontroly krvného tlaku Vyvarovanie sa inhibítorov krvných doštičiek 34
Vedľajšie účinky vypadávania vlasov, lámavosti alebo lámavosti nechtov, gastrointestinálnej intolerancie (strata chuti do jedla, nevoľnosť, zvracanie, hnačka); Zvýšenie pečeňových hodnôt (extrémne zriedkavé, reverzibilné) Žiadne dlhodobé poškodenie! 35
Rozdiely INR podľa: Žiadna rozpoznateľná príčina (bežná). Hlavne sa nenechajte na začiatku znepokojiť výkyvmi INR! Postupom času je najlepšie zistiť sami, čo mení vaše INR. Rôzne testovacie metódy (je možné sa vyhnúť) Protikusy s porovnateľným testovacím zariadením! Interakcie s inými liekmi Zmena stravovania, konzumácia alkoholu Poruchy 36
Interakcie Mnoho liekov môže znižovať účinky antikoagulancia, napr. súťažou o rovnaké dopravné prostriedky v krvi alebo o mechanizmy degradácie/eliminácie v pečeni a obličkách To platí aj pre lieky, ktoré sú dostupné v lekárňach bez lekárskeho predpisu. 37
Preto: Zákaz neoprávneného použitia liekov; Možné interakcie sa vždy obráťte na svojho lekára/lekárnika! Zvážte možnosť podania nového lieku, vysadenia alebo zmeny dávky doteraz pravidelne užívaného lieku ako príčiny možnej zmeny INR a v prípade potreby upravte dávku lieku Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom! 38
Buďte zvlášť opatrní pri liečbe inhibítormi krvných doštičiek! Často sa nachádzajú v protizápalových liekoch, tlmiacich bolesť a na liečbu horúčky. Cvičenie: Čo sa stane s INR, ak stále užívate protidoštičkový liek? PLAVIDLO = STENUJTE KRVNÉ ZARIADENIE = FAKTORY KRVI = ŠTÍTKY nič! 39
Inhibítory krvných doštičiek zvyšujú tendenciu ku krvácaniu pri nezmenenom INR! PLAVIDLO = STENA G F CLOGGING = FAKTORY PLAVIDLO = STENA KRV = PLASTICKÁ TLAKOVINA Riziko kolapsu v kombinácii s prípravkom Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom! 40
Povolené lieky proti bolesti Apa, Mexalen, Tonopan, Novalgin, Tramal, Celebrex (iba pod kontrolou INR) 41
Výživa Každý pacient liečený Marcoumarom/fenprokumónom/Sintromom silno reaguje na príjem vitamínu K. Vitamín K je obsiahnutý v mnohých potravinách v rôznom množstve. Je preto nemožné a nezmyselné úplne sa vyhnúť potravinám, ktoré obsahujú vitamín K! 42
Obsah vitamínu K (príklady) Veľa: cibuľa, špenát, karfiol, šalát K K K K K K K K K K K K Stredné: kyslá kapusta, mrkva, zemiaky, bravčové mäso Malé: paradajky, jablká K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K
Diéta Akákoľvek zmena stravovania (strava, liečba, dovolenka, stres, choroba atď.) Môže mať za následok zmenu hodnoty INR. V týchto prípadoch musí byť zodpovedajúcim spôsobom upravená dávka Marcoumar/Fenprocoumon/Sintrom. 44
Cvičenie: zmena jedálnička Z jedného dňa na druhý jete veľa zeleniny. Niekoľko dní po zmene stravovania zistíte svoju hodnotu INR. Tento je možno. Vysvetlenie: Vyšší príjem vitamínu K znamená vyššiu produkciu koagulačných faktorov závislých od vitamínu K, a teda pokles hodnoty INR! Môže byť potrebné zvýšiť dávku vášho antikoagulancia. 45
Cvičenie: Diéta Chcete schudnúť pár kíl. Čo sa stane s hodnotou INR? Pravdepodobne. Malý príjem potravy znamená aj malý príjem vitamínu K. Vaše antikoagulancium preto môže mať silnejší účinok ako obvykle. Produkuje sa menej koagulačných faktorov a zvyšuje sa hodnota INR. Možno budete musieť zodpovedajúcim spôsobom znížiť dávku svojho antikoagulancia. 46
Konzumácia alkoholu Väčšie množstvo alkoholu vedie k zvýšeniu hodnoty INR (líši sa to však od človeka k človeku). Nebezpečenstvo najmä kvôli ďalšiemu zvýšenému riziku poranenia! Príležitostná konzumácia malého množstva alkoholu významne neovplyvňuje hodnotu INR. 47
Ochorenia Akútne choroby môžu meniť hodnotu INR napr. zmeniť užívaním nových liekov (napr. antibiotík) alebo zníženým príjmom vitamínu K (gastrointestinálna infekcia), a preto je nevyhnutná úprava dávky lieku Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom. 48
Cvičenie: Choroba Ste chorí, ale neužívate žiadne nové lieky. Jete málo. Čo robí INR? Pravdepodobne. -Vysvetlenie: Jete málo, a preto prijímate málo vitamínu K. Vaše antikoagulancium preto môže pracovať silnejšie ako zvyčajne. Produkuje sa menej koagulačných faktorov a zvyšuje sa hodnota INR. Možno budete musieť zodpovedajúcim spôsobom znížiť dávku svojho antikoagulancia. 49
Dávku otestujte raz týždenne (v rovnaký deň, približne v rovnakom čase). Vyvarujte sa chýb pri vykonávaní testu. Test okamžite opakujte, ak sa aktuálny INR líši od INR minulý týždeň o viac ako 1. Ak je hodnota koagulácie mimo terapeutického cieľového rozsahu, dávka sa musí zmeniť. 50
Dávkovanie Korekcia dávky v malých krokoch! (Silné zmeny v dávke vedú k zvýšeným výkyvom koagulačnej hodnoty!). Zmena dávky by preto mala byť iba 10 - 15% týždennej dávky a jej úspešnosť by sa mala skontrolovať po jednom týždni! 51
Týždenná dávka? Týždenná dávka (WD) je počet tabliet Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom =, ktoré sa užívajú týždenne. napr .: Po 1. Utorok 1/2 WD = 5 St 1 Čt 1/2 1/2 1/2 10% z WD = 0,5
½ tablety Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom, o ktorú sa má v prípade potreby zmeniť týždenná dávka. Pia 1 So Ne 52
Cvičenie: Týždenná dávka Cvičenie: Moja týždenná dávka Po Utorok St Štv Pia So So Ned WD =? 10% z WD =?
? Tableta (tablety) Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom 53
Schéma dávkovania INR> 5 Potrebná konzultácia s lekárom INR 5,0 Zníženie dávky Zníženie týždennej dávky o 10 - 15% (napr. Jednorazové vynechanie ďalšej dennej dávky) INR 3,0 (3,5) Terapeutický cieľový rozsah Žiadna úprava dávky INR 2,0 (2,5) Zvýšenie dávky Zvýšenie týždennej dávky o 10 - 15% (napr. Dvojnásobok dennej dávky jedenkrát v deň merania) INR 1,5 INR 5,0 Weisser B, Piso B, Krinninger B, Speiser W, Reichl G, Zehetmeyer S, Watzke HH. Skúmanie kvality liečby orálnou antikoaguláciou v štyroch rôznych modeloch starostlivosti. Už čoskoro. 76
Prečo samospráva? menej komplikácií: ako menej tromboembolických komplikácií, tak menej krvácania v skupine so samostatnou správou (spolu 14 štúdií) * * Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino M a kol. Samokontrola perorálnej antikoagulácie: systematický prehľad a metaanalýza. Lancet 2006; 367: 404-11 77
Prečo samospráva? vysoká kvalita terapie aj mimo kontrolovaných študijných podmienok a po rokoch samoriadenia *. % INR> ďalších. Rozsah% INR 5,0 Porovnanie testovacích frekvencií 12% 8% 20% 24% 68% 68% Prieskum ÖASA týždenne každé dva týždne menej často 79
Prečo samospráva? Vysoká spokojnosť s liečbou *: Viac bezpečnosti/kontroly (42%) Viac flexibility/nezávislosti (36%) Menej návštev u lekára (20%) Ostatní (4%) a vyššia kvalita života! Bavte sa a uspejte s trpezlivou samosprávou! * Piso B. Weisser B, Krinninger B, Watzke HH. Kvalita samosprávy orálnej antikoagulácie mimo kontrolovaných študijných podmienok (prieskum). Už čoskoro. 80