Workshop Chronická pankreatitída - PDF na stiahnutie zadarmo

Workshop: Chronická pankreatitída Bern Symposium Clinical Nutrition 2017 Dr. Michèle Leuenberger, Anna-Barbara Sterchi, pani C. C. 1950, 66 rokov, 27. júla 2017: Vstup z dôvodu nevoľnosti, zhoršenia AZ, miernej dýchavičnosti a nafúknutého brucha. Začiatok kliniky v apríli 2017 Bolesť brucha, stolica s hlienom, kašovitá, zhoršenie AZ, dýchavičnosť a ortopnoe, strata chuti do jedla a strata hmotnosti Bývalá rodinná lekárka, žije so svojimi sestrami História hmotnosti: Pred nástupom ochorenia: 04/2017: 60 kg, BMI 25 kg/m2 (155 cm) 05/2017: 55 kg laboratórium: Lipáza 1200 U/l, Krea 105 umol/l, Tc750G/l Hospitalizácia odmietla začať s Creonom 1

stiahnutie

Otázky A. Ako hodnotíte situáciu pacientov? B. Podvýživa? 3 Pani C. C. 1950, 66 J. A. Diagnózy Chronická pankreatitída neobj. Ae. a pankreatogénne ascity - história alkoholu: 1 pohár vína denne - opakovaná paracentéza (diagnostická a terapeutická, každá 3 - 5 l) zvýšená amyláza v ascite - hypoalbuminémia 14 g/l - 18.05.2017: sonografia: normálny žlčník, bez rozšírených žlčových ciest, pankreas s mnohopočetnými Kalcifikácie a Vd. a. pseudocysta 4 2

Skríning výživy Rsik NRS-2002, pani 66Y. 55 1,55 5 1 10 22,9 5 x orálna nutričná terapia, individuálna ERB; Kľúčové body: Abstinencia od alkoholu Cieľový energetický príjem: 25-30 Kcal/kg telesnej hmotnosti/deň (do 35 kcal/kg telesnej hmotnosti) Bielkoviny: 1,5 g/kg telesnej hmotnosti/deň 6-7 menších jedál/deň Ev. Nápoje medzi MZ Žiadne základné obmedzenie tukov! (Kompatibilita, adaptačné enzýmy!) Enzymes Ockenga J et al. Usmernenie S3 DGEM; Pankreas; Current Nutrition Med 2014; 39: S43 56 3

27. júla 2017: Vstup kvôli nevoľnosti, zhoršeniu AZ, ľahkej dýchavičnosti a nafúknutému bruchu. Klinika začala v apríli 2017 bolesti brucha, stolica s hlienom, zhoršenie AZ, dýchavičnosť a ortopnoe, strata chuti do jedla a chudnutie Bývalá rodinná lekárka pani CC 1950, 66 rokov. Hmotnostná anamnéza: Pred nástupom ochorenia: 04/2017: 60 kg, BMI 25kg/m2 05/2017: 55kg 07/2017: 44kg, BMI 18kg/m2 Hosp 26.6.-28.6. a od 12. júla do 27. júla v inom nemocničnom probléme: terapia orálnou výživou steatorea, individuálny ERB; Kľúčové body: Pri terapii refraktérnej steatorrhei: Skontrolujte príjem enzýmov Nahraďte tuky v strave 50% tukmi MCT Začnite s 10-20 g v prvých dňoch Pomalé zvyšovanie Ockenga J a kol. Usmernenie S3 DGEM; Pankreas; Current Nutrition Med 2014; 39: S43 56 4

Indikácia substitúcie enzýmov pri pankreatitíde steatorea (> 15 g/d) alebo pri patologickom vyšetrení funkcie pankreasu elastáza v stolici. Cvičenie: v kombinácii so známkami malabsorpcie: - hnačka - nežiaduce chudnutie - prudký meteorizmus - dyspeptické príznaky - kŕče, nadúvanie - pokus o liečbu bolesti steatorea, anamnéza stolice Plávajúce kreslo Niekoľkokrát opláchnite Objemné Zlý zápach Mastné, mastné, horčicovo žlté Sypké imperatív! 5

Vrchol sekrécie enzýmov 20 60 minút po jedle Keller J, vrstva P. Gut 2005: 54 (dodatok 6): 1-28 Diagnostická platnosť najbežnejších testov TESTOVÁ CITLIVOSŤ Mierna citlivosť PI CITLIVOSŤ Stredná PI CITLIVOSŤ Ťažká PI ŠPECIFICITA Elastáza-1 v stolici 54 % 75% 95% 85% chymotrypsín v stolici 54% 53% 89% 74% peptid-PABA (kyselina aminobenzoová) v moči/sérum pankreolauryl v moči (10 h)/sérum 49% 64% 72% 83% 63% 76% 94 % 85% Dychové testy - lipáza (13 C-TG) - amyláza (sila 13 C) v dychu 46% 53% 62% 67% 83-93% 87-93% 76-81% 69-74% Toouli J a kol. MJA 2010/Siegmund E a kol. Z Gastroenterol 2004 6

Substitučná terapia enzýmom Algoritmus 25 000 - 40 000 IU lipázy/jedlo Úspešné Po približne 6-8 týždňoch, neúspešné Nevyhovujúce Ng SM a kol. Cochrane Database Syst rev 2003 Zvyšujte dávku pomaly až 2-3krát Neúspešné Skontrolujte zhodu Vyhovujúce Dodatočný inhibítor žalúdočnej kyseliny Neúspešné Žiaruvzdorná statorea Úspešné, úprava v priebehu Úspešný tuk ako MCT ŠPECIFICKÁ LIEČBA Toouli J et al. MJA 2010 Substitúcia enzýmov závislých od stravy: - Téma v oblasti výživových odporúčaní Čo najmenej zmien v návykoch: História stravovania Vedieť, prečo nie je potrebné obmedzenie tukov Vedieť o príznakoch steatorea Enzýmy: Dávkovanie Úprava dávky závislá od potravy Správny príjem optimálny účinok 7

Tranzitný čas enzýmov pankreasu Miešanie buničiny s enzýmami Hypersekrécia kyselín Inaktivácia exogénnych pankreatických enzýmov Strata črevného povrchu Secretin, GIP, VIP 15 Najčastejšie enzýmové prípravky vo Švajčiarsku (prasacie enzýmy, účinná látka pankreatín) Kreon Micro/10 000/25 000/40 000 (Mylan) kapsuly s mikropeletami Meranie = 5 000 lipázy, približne 3 600 amylázy, 200 proteáz. - Obsah: najmä lipázy, amylázy, proteázy, panzytraty 10 000/25 000 (Sigma-tau Pharma AG) kapsuly s tabletami mikrofilmu odolnými voči žalúdočnej šťave - obsah: hlavne lipáza, amyláza, proteáza 8.

Substitúcia enzýmov: Dávkovanie Všeobecné dávkovanie: 500 - 4 000 U lipázy/g tuku (v prípade úplnej nedostatočnosti) Maximálna denná dávka: 10 000 12 000 U na kg telesnej hmotnosti Odporúčaná hodnota pre dospelých: Min. 20 000 - 80 000 E/MZ min. 10 000 40 000E/ZMZ Základné dávkovanie bezprostredne po gastrointestinálnych intervenciách: MZ: 20 000-40 000 E ZMZ: 10 000 20 000E Výsledkom sú úpravy. Ak je účinok nedostatočný, pridanie PPI v prípade narušenej regulácie a vylučovacieho mechanizmu po operácii pažeráka, žalúdka alebo pankreasu alebo H2 blokátora, pretože napr. pH v dvanástniku je príliš kyslé. Berry J, Nutr Clin Pract. 2014; 29: 312-32 Príjem enzýmu Užívajte počas jedla s vodou alebo ovocným džúsom (celé kapsuly) Po otvorení kapsuly: podávajte mikropelety celé s vodou alebo ovocným džúsom (jablkový, pomarančový alebo ananásový džús s pH 5,5, aby ochranný film mikropeliet neprešiel To by mohlo viesť k skorému uvoľneniu enzýmov do ústnej dutiny, zníženiu ich účinnosti a podráždeniu sliznice

Creon: Mali by ste otvárať kapsuly? Pelety odolné voči kyselinám v kapsule kapsuly: mechanická ochrana proti hryzeniu sa kapsule rozpúšťa v kyslom a zásaditom prostredí približne za 30 minút. Dôvody nedostatočného účinku: príliš rýchly priechod alebo pH