Žalúdočný bypass - adventrum
Operácia bypassu žalúdka bola vyvinutá v 60. rokoch 20. storočia a dodnes je celosvetovo najznámejšou a najčastejšie vykonávanou operáciou na liečbu obezity. Počas operácie je žalúdok zhora oddelený a vytvára sa tak malý žalúdočný vak. Toto žalúdočné vrecko vedie k obmedzeniu príjmu potravy (obmedzeniu). Požitie najmenšieho množstva potravy spôsobí, že sa malé žalúdočné vrecúško pretiahne, a podľa toho rýchlo k pocitu sýtosti. Potravinová buničina je navyše odklonená (bypass = odklon). Za týmto účelom sa tenké črevo rozreže po dvanástniku a prišije sa k bypassu tenkého žalúdka. Pod dvoma nohami tenkého čreva sa opäť spojili; To vedie k presmerovaniu chymy, a tým k dočasnému oddeleniu potravy a tráviacich štiav.
Žlč resp. Palacinky sú v pečeni, resp. Tvoria sa v pankrease a dostávajú sa do dvanástnika, kde sa zmiešajú so žalúdočnou kyselinou a inými látkami zo zvyšného žalúdka. Odtiaľ sa tráviace šťavy dostávajú do tenkého čreva, kde prichádzajú do styku iba s chymom pri dolnom stehu tenkého čreva. Okrem obmedzenia existuje aj malabsorpcia (nižšia absorpcia živín), ktorá vedie k väčšiemu úbytku hmotnosti v porovnaní s podviazaním žalúdka.
Schéma žalúdočného bypassu
AL: zažívacia končatina = potravinové stehno
BPL: končatina biliopankreatická = končatina tráviacej šťavy
CL: spoločná končatina
1. Malé žalúdočné vrecko
2. Odrezaný zvyškový žalúdok
3. Anastomóza nožného bodu: spojenie medzi tráviacou šťavou a nohami jedla
Slučka tenkého čreva (AL) je vytiahnutá hore a pripevnená k vaku tenkého žalúdka, obchádzajúc zvyšný žalúdok, dvanástnik a časť horného tenkého čreva (BPL). Tráviace šťavy zo zvyšného žalúdka, žlče (zelená) a pankreasu (žltá) prechádzajú normálnou cestou a podľa toho sa neskôr zmiešajú s potravou na úrovni opätovného zjednotenia tenkého čreva (anastomóza nohy). Samotné trávenie potom prebieha v spoločnej nohe (CL).
Aké požiadavky musia byť splnené
Obézny pacient musí mať index telesnej hmotnosti (BMI) najmenej 35 kg/m 2. Mnoho postihnutých tiež má Sekundárne choroby obezita, ako je zvýšená hladina cukru v krvi (cukrovka), zvýšená hladina lipidov v krvi (hyperlipidémia) a vysoký krvný tlak (hypertenzia). Navyše najslávnejšie poruchy príjmu potravy hodnotené: Veľký jedlík (často konzumujúci jedlo), Binge Eater (dočasné prejedanie sa so stratou kontroly), Sweet Eater (jesť veľa sladkostí, vysoký obsah kalórií a vysoký obsah tukov), Fat Eater (jedlo s vysokým obsahom tuku). Na žalúdočný bypass dobre reagujú najmä prehltávajúci, sladký a tukový jedák. Pacient musí prejsť a konzervatívna neoperačná terapia Vyskúšané stravovacie poradenstvo, behaviorálna terapia a fyzická aktivita na zníženie hmotnosti. Pokusy o konzervatívnu terapiu bohužiaľ z dlhodobého hľadiska zvyčajne zlyhajú.
Pacienti sú často primárne priradení ku mne ako chirurg obezity. Budem vás podrobne informovať o zákroku pred, počas a po zákroku. Ďalšie vyšetrenie plánuje špecializovaný internista (tzv. Objasnenie obezity). Poradenstvo v oblasti výživy je veľmi vhodné ešte pred operáciou. Konzultácia s psychiatrom je nevyhnutná, najmä ak už máte psychologické problémy.
Pred operáciou sa tiež vykonáva gastroskopia a ultrazvuk žlčníka. Po operácii bypassu žalúdka zostávajúci žalúdok už nie je prístupný pre žalúdočné zrkadlo, a preto je veľmi dôležité vopred vylúčiť akékoľvek choroby v tejto oblasti. Týmto spôsobom sa dajú pred operáciou liečiť už existujúce žalúdočné choroby (napr. Žalúdočné vredy, kolonizácia baktériou „Helicobacter pylori“). Ultrazvuk sa používa na vylúčenie žlčových kameňov a na určenie veľkosti pečene. V prípade osôb s veľkou nadváhou sa robí CT brucha.
Náklady na operáciu bypassu žalúdka hradí zdravotná poisťovňa za nasledujúcich podmienok:
Operatívna liečba obezity:
Požiadavky na povinnosť plniť, resp. Náklady hradia zdravotné poisťovne
Nariadenie spolkového ministerstva vnútra o dávkach v povinnom zdravotnom poistení (Vyhláška o zdravotnej starostlivosti KLV, dodatok 1) z 29. septembra 1995 (k 1. januáru 2014):
1. Pacient má index telesnej hmotnosti (BMI) vyšší ako 35.
2. Dva roky adekvátnej liečby chudnutím boli neúspešné.
3. Indikácia, implementácia, zabezpečenie kvality a následné kontroly v súlade s lekárskymi pokynmi „Švajčiarskej spoločnosti pre štúdium chorobnej obezity a metabolických porúch“ (SMOB) z 25. septembra 1013 pre chirurgickú liečbu obezity (www.smob.ch).
4. Implementácia v centrách, ktoré sú vďaka svojej organizácii a svojim zamestnancom schopné rešpektovať lekárske pokyny SMOB z 25. septembra 2013 pri chirurgickej liečbe obezity. Predpokladá sa, že centrá uznané SMOB podľa administratívnych pokynov SMOB z 25. septembra 2013 túto požiadavku splnili.
5. Ak sa má zákrok uskutočňovať v stredisku, ktoré nie je uznané SMOB, je potrebné vopred získať súhlas posudkového lekára.
Čo sa stane pred operáciou
Popoludní pred operáciou idete do nemocnice. Ako predbežné vyšetrenia sa odoberie vzorka krvi, vykoná sa krivka srdcového prúdu (EKG) a röntgenové vyšetrenie srdca a pľúc. Anesteziológ vám vysvetlí anestéziu a v prípade potreby predpíše ďalšie testy. Riziko krvácania počas a po operácii je také nízke, že som doteraz nemusel predpisovať nijaké krvné transfúzie, takže ani darovanie vlastnej krvi nemá zmysel. Ako ošetrujúci chirurg vás večer osobne navštívim a odpoviem na všetky vaše otázky. Predchádzajúce objasnenie v rámci konzultácie je také komplexné, že často už nie je potrebné klásť ďalšie otázky. Ak máte akékoľvek otázky alebo problémy, môžete kedykoľvek kontaktovať kvalifikovaný ošetrovateľský personál v spoločnosti Klinik Beau-Site.
Čo sa presne robí počas operácie
Chirurgický tím pozostáva z chirurga, asistenta, anestéziológa a troch až piatich sestier. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Po zavedení anestézie sa vykoná laparoskopia. Pre laparoskopický bypass žalúdka je potrebných šesť rôznych prístupov; trokary majú priemer medzi 5 a 12 mm.
Pre žalúdočný bypass je pripravená malá krivka tesne pod ústami pažeráka v žalúdku. Na tejto úrovni je žalúdok rozdelený v niekoľkých krokoch takzvanou zošívačkou. Pomocou priamej alebo lineárnej zošívačky možno oddeliť orgány gastrointestinálneho traktu a na obidve strany umiestniť tri rady svoriek (podobné ako „Postitch“). Orgán sa podľa toho preruší a opäť sa uzavrie z oboch strán súčasne. Malé vrecko na hornej časti žalúdka sa tak dá tvarovať bez akýchkoľvek problémov a bez nutnosti šitia.
Na podrezanie žalúdka pod ústami pažeráka sa používa lineárna zošívačka, ktorá vytvára malý žalúdočný vak.
Priečny tračník (colon transversum) sa potom udržiava otvorený a hľadá sa pôvod tenkého čreva (Treitz). Odtiaľ sa tenké črevo odmeria výraznými uchopovacími kliešťami na dĺžku 50 cm. Je to takzvaná končatina tráviacej šťavy. Vybraná slučka tenkého čreva sa otvorí a vloží sa lineárna zošívačka. Pomocou tohto zariadenia sa ustanovuje spojenie medzi žalúdočným vreckom a tenkým črevom.
Spojenie medzi malým vreckom na brucho (1) a stehnom na jedlo (2) sa vykonáva pomocou lineárnej zošívačky (3).
Výsledný otvor medzi žalúdočným vreckom (1) a evakuujúcou nohou tenkého čreva (2) sa uzavrie nepretržitým stehom.
Stehno jedla sa meria na dĺžke 100 cm. Táto noha je umiestnená vedľa seba na dne tráviacej nohy a je spojená s rovnou zošívačkou. Výsledný otvor je uzavretý nepretržitým švom. Spojenie medzi dvoma nohami tenkého čreva je tiež známe ako anastomóza nožného bodu. Tam sa zmieša potravinová buničina s tráviacimi šťavami.
Po spojení medzi tráviacou šťavou (3) a potravinovou nohou (2) sa otvor vytvorený v oblasti spojených nôh tenkého čreva (anastomóza nožného bodu) uzavrie nepretržitým stehom. Trávenie potom prebieha v spoločnej nohe (4).
Krátky mostík tenkého čreva medzi spojením horného a dolného čreva (anastomóza) je prerušený, čím sa dokončí bypass žalúdka.
Po odrezaní mostíka tenkého čreva sa dve anastomózy oddelia a žalúdočný bypass sa tak dokončí.
1. žalúdočné vrecko
2. Jedlo stehno
3. Tráviace stehná
4. Spoločné stehno
Krátky mostík tenkého čreva medzi hornou a dolnou anastomózou (črevné spojenie) sa preruší, čím sa dokončí bypass žalúdka. Vďaka konštrukcii sú v črevných koreňoch medzery. Tieto medzery sú starostlivo uzavreté stehom, aby sa zabránilo rozvoju vnútornej hernie s uviaznutím tenkého čreva.
Na konci operácie sa pokožka uzavrie špeciálnymi stehmi, ktoré skryté pod kožou časom samy zmiznú. Následné odstránenie vlákna je tak zbytočné.
Čo sa stane po operácii
Po operácii je veľmi dôležité, aby ste pri pití pomaly prijímali iba malé množstvo tekutín a distribuovali ich po celý deň. V spolupráci s výživovou poradenskou službou sa zostavuje zvyšok stravy. Ak je postup po operácii normálny, okrem kontroly krvných hodnôt nie sú potrebné žiadne ďalšie kontrolné vyšetrenia. Niekedy môže byť potrebný kontrastný röntgen.
Je dôležité dodržiavať fyzioterapeutické pokyny pre dýchaciu terapiu. Má pomôcť predchádzať komplikáciám v oblasti pľúc (napr. Zápal pľúc). Na prevenciu trombózy sa odporúča včasná mobilizácia a opakované cvičenie lýtkových svalov. Lieky proti bolesti budete spočiatku dostávať formou infúzie a neskôr vo forme tabliet. Okrem toho sa podáva vitamínový doplnok a inhibítor žalúdočnej kyseliny. Injekčnú striekačku budete dostávať každý deň, aby ste predišli trombóze („malému zriedeniu krvi“). Po opustení nemocnice bude táto injekcia predpísaná ešte 3 týždne. Ošetrujúci personál vás podrobne poučí. Ak si nechcete podať injekciu sami, môže to urobiť príbuzný, komunitná sestra alebo rodinný lekár. Spravidla zostanete v nemocnici asi 5-6 dní.
Konkrétne pri žalúdočnom bypasse môžu nastať komplikácie, ako napríklad únik stehov, najmä v oblasti horného stehu medzi svorkou žalúdka a stehnom tenkého čreva, a následne infekcia v brušnej dutine. Našťastie je táto komplikácia zriedkavá, ale zvyčajne vedie k reoperácii. V ojedinelých prípadoch sa môže vyskytnúť aj črevné krvácanie, ktoré sa však zvyčajne dá zastaviť endoskopicky.
Ako sa mám správať doma?
Rôzne lieky (lieky proti bolesti, striekačky na riedenie krvi, šumivé tablety s obsahom vitamínov, inhibítory žalúdočnej kyseliny) dostanete doma. Správanie, ktoré odborník na výživu a štruktúra potravy inštruuje počas nasledujúcich troch týždňov, sa musia striktne dodržiavať. Uviaznutiu v malom vrecku na bruchu sa môžete vyhnúť pomalým jedením, opatrným žuvaním a požitím malého množstva. Uviaznuté jedlo môže spôsobiť nepríjemné sťažnosti a v niektorých prípadoch až úzkosť, kým kúsok jedla nekĺzne ďalej alebo ho nevytlačí zvracanie smerom von. Väčšina pacientov však po operácii uvádza, že nemuseli ani zvracať.
Po 2 - 3 týždňoch ste zvyčajne schopní opäť pracovať. Pri fyzicky náročných prácach si niekedy musíte pripočítať týždeň. Ak máte akékoľvek otázky alebo problémy, môžete nás kedykoľvek kontaktovať. Mali by ste nás okamžite kontaktovať, najmä ak máte horúčku alebo iné príznaky komplikácií. Prvá kontrola v mojej praxi je naplánovaná mesiac po operácii. Výsledkom je, že kontroly sa vykonávajú každých šesť mesiacov krvným testom a potom každoročne po dvoch rokoch. Krvné testy sú obzvlášť dôležité pri žalúdočnom bypase, aby sa v ranom štádiu zistil nedostatok železa a vitamínov (najmä vitamínov B12 a D) a bolo možné s nimi podľa toho zaobchádzať.
Dôsledky chirurgického zákroku na obezitu na hormóny
V odbornej chirurgickej literatúre sa objavili úplne nové aspekty operácie obezity:
„Po prijatí potravy vedie bypass žalúdka k zvýšeniu hormónov PYY, GLP1, enteroglukagónu a ďalších, čo vedie k zvýšenému pocitu sýtosti a optimalizácii metabolizmu cukrov.“.
(IFSO 2011: C. le Roux)
„Zmeny v hormónoch ghrelín, GIP, glukagón atď. Sú pravdepodobne zodpovedné za zlepšenie alebo normalizáciu hladiny cukru v krvi u diabetikov bez ohľadu na úbytok hmotnosti po žalúdočnom bypase“.
(IFSO 2011: T. Olbers).
Žalúdočná banda funguje ako mechanická brzda a nemá žiadny vplyv na gastrointestinálne hormóny. Naproti tomu tvorba žalúdočného bypassu vedie k zvýšeniu určitých hormónov, ktoré znižujú hlad alebo ovplyvňujú pocit sýtosti a tým aj stravovacie správanie pacientov. Ihneď po operácii bypassu žalúdka majú pacienti menší hlad a menšie potešenie. Zmenia sa aj chuťové a čuchové vnemy, pacienti sa automaticky začnú vyhýbať sacharidom a tukom a jedia viac ovocia, zeleniny a šalátov.
Na začiatku možno túto zmenu stravovacieho správania pripísať veľmi malému žalúdočnému vaku a tiež určitému opuchu v operačnej oblasti. Okrem toho a v ďalšom priebehu operácie sa predpokladá, že zmena gastrointestinálnych hormónov vedie k tejto zmene správania u pacienta. Pacienti po bypassu žalúdka v zásade potrebujú oveľa menej kalórií, aby sa cítili nasýtení. Veľmi zaujímavá je aj vyššie spomenutá skutočnosť, že hladina cukru v krvi diabetikov sa normalizuje po žalúdočnom bypase. Z toho môžu mať úžitok tí diabetici, ktorí nemajú dlhodobú cukrovku vyžadujúcu inzulín. Zlepšiť sa môžu aj dlhodobí diabetici, ktorí si už nemusia injekčne podávať inzulín.
Najnovší výskum na zvieratách ukázal, že nielen sa zníži prísun energie po žalúdočnom bypase, ale tiež sa zvýši spotreba energie. Bazálny metabolizmus pacienta sa zvyšuje po žalúdočnom bypase, pretože črevná stena sa zväčšuje v dôsledku rastu sliznice a hypertrofie svalov, a preto vyžaduje viac energie. Navyše pri diéte (nízkokalorický príjem) má ľudské telo tendenciu produkovať viac tepla, čo tiež vedie k zvýšenej spotrebe energie.
Zdá sa teda, že bypass žalúdka má nasledujúce pozitívne účinky, ktoré nakoniec vedú k zníženiu hmotnosti:
• Znížený príjem potravy kvôli rýchlejšiemu pocitu sýtosti
• Zvýšená spotreba energie
• Zmena vnímania chuti (menšia túžba po tučných jedlách a sacharidoch)
Ako vyzerá dlhodobý kurz
Prvých šesť mesiacov, kedy chudnete najviac. Môže to viesť najmä k lámavosti nechtov, vypadávaniu vlasov a ďalším známkam príznakov nedostatku. Preto je veľmi dôležité počas tejto doby užívať vitamínový doplnok. Dnes sa dokonca odporúča, aby ste užívali multivitamínový doplnok po celý život. Po 1 až 2 rokoch dosiahnete novú váhu. Operácia a ďalší priebeh sa považujú za úspešné, ak po tejto dobe došlo k úbytku najmenej 50% nadváhy. Pri každej kontrole vypočítam úbytok hmotnosti v percentách na základe aktuálnej hmotnosti, z ktorej sa dá dokumentovať aj úspech. Iba niekoľko pacientov dosahuje svoju normálnu hmotnosť (BMI