Zápalové ochorenie čriev

úvod

Termín chronické zápalové ochorenie čriev sa používa na kombináciu Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy. Medzi bežné príznaky patrí hnačka, strata krvi z čriev a bolesti brucha. Zvyčajne sa však tieto dve choroby dajú rozlíšiť. Klinické obrázky prebiehajú po dávkach. Príčinou je „dysregulácia“ imunitného systému sliznice. Toto sa teraz považuje za adekvátnu reakciu na bakteriálnu inváziu, keď je poškodená chemická slizničná bariéra.

Zápalové ochorenia čriev sa vyskytujú častejšie v priemyselných krajinách s vysokou životnou úrovňou. Existuje rodinná akumulácia. Fajčenie hrá rolu (najmä pri Crohnovej chorobe. Vekový profil je dosť široký, keď sa diagnostikuje ulcerózna kolitída a vrcholí v tretej až štvrtej dekáde života. Crohnova choroba sa vyskytuje predovšetkým u 15 až 34 ročných. Ženy a muži sú postihnutí zhruba v rovnakom pomere.

Ulcerózna kolitída

Ide o chronický zápal sliznice hrubého čreva (hrubého čreva), ktorý sa vždy nepretržite šíri z konečníka na rôzne vzdialenosti smerom nahor v hrubom čreve. Podľa rozsahu sa hovorí o proktitíde, proktosigmoiditíde (25 až 55% pri stanovení diagnózy), kolitíde na ľavej strane (20 až 40%) alebo pankolitíde (t. J. Je tu postihnutý celý hrubý črevo). Posledná časť tenkého čreva (terminálne ileum) môže byť tiež ovplyvnená v zmysle „ileum naspäť“. Najmä u mladších ľudí sa mimo čreva vyskytujú prejavy, ako sú zápaly veľkých kĺbov, očí alebo postihnutie kože.

Horúčka, úbytok hmotnosti alebo silný pocit choroby (potom tiež s dehydratáciou, nerovnováhou elektrolytov a známkami nedostatku bielkovín) sa vyskytujú iba pri rozsiahlom napadnutí.

Typický je prerušovaný priebeh; relapsy môžu byť prerušené mesiacmi až rokmi remisie, ale môžu tiež priamo splynúť. Hlavným príznakom je krvavá, tiež krvavo slizká hnačka, pri proktosigmoiditíde je strata relatívne čerstvej krvi úplne bežná. To sa dá zameniť s hemoroidným krvácaním. Často je nevyhnutná defekácia a zápcha v dôsledku zadržiavania stolice a kŕčov v nezapálených črevných sekciách. Spravidla existujú problémy s brušnou dutinou, tzv. Brucho je počas prírazu často nafúknuté a jemné.

Možné komplikácie ulceróznej kolitídy sú rozmanité a niekedy život ohrozujúce. Môže to viesť k silnému až masívnemu krvácaniu, ku ktorému dochádza pri rastúcom šírení ulceróznej kolitídy. Ďalšou komplikáciou silného vzplanutia je toxický megakolón (to znamená, že priečny hrubý črevo je zväčšený o viac ako 5 - 6 cm), často sprevádzaný ileom. Brucho je potom opuchnuté a môže nasledovať perforácia. Posledne uvedené sa môže vyskytnúť aj nezávisle od toxického megakolónu. Zjazvené zúženie (striktúra) sa pri ulceróznej kolitíde vyskytuje zriedka, na rozdiel od Crohnovej choroby. Pacienti s dlhotrvajúcou a rozsiahlou ulceróznou kolitídou majú zvýšené riziko vzniku rakoviny hrubého čreva; tieto nádory možno tiež skryť v uvedených striktúrach.

Rozlišuje sa medzi týmito formami: rekurentné, chronicky aktívne a fulminantné formy.

Crohnova choroba

Crohnova choroba je chronický zápalový proces, ktorý sa vyznačuje takzvaným transmurálnym zápalom s možným postihnutím celého gastrointestinálneho traktu. Toto napadnutie je takmer vždy prerušované. Typický je prerušovaný kurz. Nástup je často v dospievaní alebo mladej dospelosti s doživotným kurzom. Aktivita ochorenia typicky pomaly klesá s vekom pacienta.

Príznaky pri prvom prejave sú bolesť brucha (70-80%), hnačka (70-90%), krvácanie z čreva (20%) alebo análna fistula (10-40%). Crohnova choroba môže postihnúť celý gastrointestinálny trakt, zvyčajne však terminálne ileum a hrubé črevo. V čase stanovenia diagnózy má 27% iba postihnutie v ileu, 28% iba v hrubom čreve, 45% v ileu a hrubom čreve. Medzi príznaky mimo čreva patrí strata hmotnosti, horúčka, anémia (anémia), artralgia (postihnutie kĺbov), postihnutie očí a kože. Z dlhodobého hľadiska sú v popredí niektoré komplikácie. Rozlišuje sa medzi penetračnými/fistulóznymi, zápalovými a stenóznymi typmi Crohnovej choroby, existujú však prekrývania.

  • Krvácanie (menej časté ako pri ulceróznej kolitíde)
  • Trhliny
  • Fistuly (prevažne v perianálnej oblasti,> 54%). Fistuly môžu vytvárať spojenia s okolitými orgánmi, napríklad s inými časťami tenkého čreva a hrubého čreva, s močovým mechúrom, ale aj s pokožkou. Potom sa v postihnutých oblastiach môžu tiež vyvinúť abscesy (zbierky hnisu).
  • Striktúry a prekážky, ktoré sa najčastejšie nachádzajú v ileocekálnej oblasti, t. J. Prechod z tenkého do hrubého čreva.
  • zriedka tiež toxický megakolón, perforácie, rakovina hrubého čreva a iné nádorové novotvary.

Priebeh Crohnovej choroby je veľmi individuálny a nepredvídateľný. Aj tu sa rozlišuje medzi rekurentnou (alebo prerušovanou) asi u 40% pacientov, chronicky aktívnou a fulminantnou formou. Pri chronicky aktívnej forme ochorenia je priebeh refraktérnosti na steroidy rozdelený na asi 20% a priebeh závislý od steroidov (35%). Kurz rezistentný na steroidy znamená, že napriek intenzívnej liečbe steroidmi najmenej šesť mesiacov nedochádza ku klinickej remisii. O kurze závislom od steroidov sa hovorí, ak dôjde k rýchlemu relapsu po počiatočnej odpovedi so znížením dávky steroidov.

Psychosociálne faktory pri zápalových ochoreniach čriev

IBD sa tradične považuje za „psychosomatické“ ochorenie. To oprávňuje predpoklad etiopatogénnej úlohy psychologických faktorov, ako aj terapeutických prístupov. V tejto súvislosti je potrebné poznamenať:

Neexistujú žiadne premorbidné osobnosti, ktoré by boli predisponované k ulceróznej kolitíde alebo Crohnovej chorobe. Na priebeh choroby majú pravdepodobne vplyv stresové alebo iné stresujúce faktory, čo sa však nedokázalo. Sekundárne psychologické zmeny sú bežné; okrem iného sa pozoruje depresia, anorexia a reaktívne neurózy. Pri plánovaní diagnostiky a terapie je mimoriadne dôležité zohľadniť sociálnu a profesionálnu situáciu pacienta. Dôležitý je dôveryhodný vzťah medzi pacientom a lekárom.

Diagnóza

Na začiatku je prehľad anamnézy, ako aj klinické vyšetrenie, aby bolo možné zúžiť diferenciálnu diagnostiku.

Laboratórna diagnostika

Neexistujú žiadne špecifické laboratórne hodnoty pre zápalové ochorenie čriev, ani nie je možné rozlišovať medzi Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou. Laboratórne hodnoty môžu naznačovať iba zápalový proces. V klinickej praxi sa tu etabloval C-reaktívny proteín. Leukocytóza (zvýšenie počtu bielych krviniek) môže byť známkou komplikácií, ako sú abscesy. Ostatné laboratórne hodnoty, ako napríklad ESR, sú tiež zahrnuté v komplexných indexoch aktivity ochorenia. Klinika je však lídrom v oblasti kontroly terapie.

Na vylúčenie infekčnej príčiny hnačky sú potrebné mikrobiologické testy. Toxín ​​Clostridium difficile má mimoriadny význam a v prípade napadnutia by mal byť vždy vylúčený.

Ak je tenké črevo ovplyvnené dlhší čas alebo po chirurgickom odstránení ilea, môže dôjsť k zníženiu absorpcie vitamínu B12, ako aj k strate žlčovej kyseliny, ktorú je možné zistiť pomocou určitých testov, avšak nedostatky sa zvyčajne podľa potreby kompenzujú; funkčné testy je možné skontrolovať v každodennej klinickej praxi. väčšinou odpustiť.

Endoskopia a histológia

ochorenie

Crohnova choroba ulcerózna kolitída

V tejto súvislosti je potrebné opäť spomenúť významne zvýšené riziko vzniku rakoviny hrubého čreva pri ulceróznej kolitíde. V porovnaní s bežnou populáciou je riziko zhruba osemkrát väčšie. Rizikovými faktormi sú trvanie ochorenia asi 10 rokov a väčší rozsah postihnutia hrubého čreva. Z tohto dôvodu existuje endoskopický monitorovací program, aby bolo možné odobrať cielené vzorky z podozrivých oblastí sliznice.

Röntgenové lúče a ultrazvuk

Hrúbku črevnej steny, šírku čreva a zápalovú aktivitu možno veľmi dobre vyhodnotiť pomocou CT a MRI. Okrem toho je možné získať informácie o zmenách mimo črevného traktu, ako sú fistuly a abscesy. Ultrazvukové vyšetrenie brucha tiež umožňuje zistiť zhrubnutie črevnej steny, zúženie alebo rozšírenie čreva, ako aj abscesy alebo nahromadenie voľnej tekutiny v brušnej dutine. Veľmi dobre sa tu dá hodnotiť aj porucha motility čreva.

terapia

Liečba je primárne konzervatívna. V posledných rokoch boli zavedené štandardy pre liečbu ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby. Tieto štandardy vychádzajú z kontrolovaných štúdií. Liečba príčiny nie je možná pri chronických zápalových ochoreniach čriev. Pri rôznych možnostiach terapie existuje nešpecifická inhibícia zápalovej reakcie v sliznici. Štandardnou liečbou sú kortikosteroidy, aminosalicyláty a azatioprín. Lieky so špecifickejšími cieľmi, ako je cyklosporín alebo protilátky proti faktoru nekrózy nádorov, sú vyhradené pre problematickejšie situácie.

Ulcerózna kolitída

V prípade miernej až stredne ťažkej kolitídy, ktorá postihuje konečník alebo ľavostranné časti hrubého čreva, sú prvou voľbou lokálne prípravky 5-ASA (ako klystír alebo pena). Alternatívne je možné podať lokálne kortikosteroidy. V prípade rozsiahleho zápalu s nízkou až strednou aktivitou sa 5-aminosalicyláty podávajú ako orálny prípravok; sú dostupné v rôznych dávkových formách. V závažných prípadoch sa podávajú perorálne alebo intravenózne kortikosteroidy. V fulminantnej forme so steroidne refraktérnou cestou sa môže cyklosporín použiť ako kontinuálna infúzia. Ak sú príznaky menej závažné a ak je priebeh refraktérny na steroidy, mala by sa použiť imunosupresia s azatioprinom. Ak je priebeh nekomplikovaný, na udržanie remisie je najvhodnejšie podávanie 5-aminosalicylátov.

Crohnova choroba

Pri všetkých spomenutých liekoch je potrebné dodržiavať kontraindikácie a niekedy aj vážne vedľajšie účinky.

Chirurgická liečba Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy

V prípade relatívne ohraničeného zamorenia by sa malo vždy zvážiť chirurgické riešenie; tu je nutná úzka spolupráca chirurgov a internistov.

Primárna liečba Crohnovej choroby je konzervatívna. Stále však neexistuje lieková terapia, ktorá by zabránila recidíve po počiatočnej remisii. Takmer všetci pacienti budú musieť niekedy v živote podstúpiť operáciu. Je dôležité určiť správny čas na operáciu. V tejto súvislosti možno definovať rôzne indikácie pre operácie. Absolútne indikácie zahŕňajú perforácie s peritonitídou alebo toxický megakolón. Fistuly sú urgentnou indikáciou. Zlyhanie farmakoterapie je voliteľnou indikáciou pre operáciu. Najmä ak hrubé črevo ovplyvňuje Crohnovu chorobu, chirurgický zákrok by sa nemal príliš dlho odkladať. Chirurgický zákrok však nemôže zabrániť progresii ochorenia a recidívy sú bežné. Je však potrebné vyhnúť sa veľkorysej resekcii u zdravých jedincov, aby sa udržala dostatočná dĺžka čreva a zabránilo sa syndrómu krátkeho čreva. Princíp spočíva v odstránení čo najväčšieho množstva čreva a čo najmenšieho množstva čreva.

Na rozdiel od Crohnovej choroby sa dá ulcerózna kolitída vyliečiť resekciou hrubého čreva a konečníka. Kvôli strate kontinencie stolice v dôsledku takzvanej proktokolektómie sa zákrok predtým dlho odkladal. Vývoj ileoanálneho vaku spôsobil, že chirurgický zákrok sa dnes vykonáva skôr. Ak je kurz odolný voči liečbe alebo ak sa vyskytnú závažné vedľajšie účinky lieku, mali by ste sa rozhodnúť pre včasnú plánovanú operáciu. Operácia je tiež indikovaná, ak sa pri kontrolnej kolonoskopii zistia zhubné zmeny sliznice alebo ich predbežné štádiá. Ulcerózna kolitída má však aj absolútne chirurgické indikácie, ako je perforácia, silné krvácanie alebo toxický megakolón bez reakcie na konzervatívnu liečbu.

Zdroj: Stange, Eduard F.: Colits ulcerosa - Crohnova choroba, 2. vydanie - Brémy UNI-MED, 2004