Zápcha vyvolaná opioidmi

Autori

Zhrnutie

Opioidy hrajú dôležitú úlohu v liečbe silných bolestí a často sa dlhodobo používajú pri chronických bolestiach. Okrem požadovanej analgézie, ktorá je sprostredkovaná p-opioidnými receptormi v mozgu, vedú opioidy súčasne k rôznym gastrointestinálnym vedľajším účinkom aktiváciou periférnych p-opioidných receptorov v enterickom nervovom systéme. Hlavným problémom je tu zápcha vyvolaná opioidmi (OIC), ktorá ovplyvňuje nielen kvalitu života pacientov a podporuje prerušenie liečby, ale môže tiež spôsobiť komplikácie. Preto je dôležité si viac uvedomovať tieto problémy spojené s liečbou opioidmi a OIC by sa malo identifikovať a liečiť včas. Spočiatku by sa mali používať konvenčné symptomatické formy liečby zápchy v zmysle postupnej schémy. Ak je účinok nedostatočný alebo je tolerovateľnosť slabá, novými periférne pôsobiacimi antagonistami µ-opioidných receptorov (PAMORA) sú rezervné prípravky, ktorých stav v súčasnosti nemožno jednoznačne posúdiť.

Abstrakt

Opioidy majú veľkú hodnotu pri liečbe silnej bolesti. Analgetické účinky opioidov sú sprostredkované p-opioidnými receptormi v centrálnom nervovom systéme. Aktiváciou periférnych p-opioidných receptorov v enterickom nervovom systéme vyvolávajú rôzne gastrointestinálne vedľajšie účinky. Hlavným problémom je zápcha vyvolaná opioidmi (OIC), ktorá ovplyvňuje nielen kvalitu života pacientov a vedie k prerušeniu liečby, ale môže tiež spôsobiť komplikácie. Preto je dôležité si uvedomiť tieto sprievodné problémy pri liečbe opioidmi a OIC by sa malo rozpoznať a liečiť včas. Najskôr by sa mali v rámci eskalačného plánu použiť bežné symptomatické formy liečby zápchy. V prípade nedostatočnej účinnosti alebo zlej tolerancie je možné napriek neistotám ohľadom účinnosti použiť nových, periférne pôsobiacich antagonistov µ-opioidných receptorov (PAMORA).

Úloha opioidov v gastrointestinálnom trakte

Základné funkcie gastrointestinálneho traktu (GIT), ako sú napr B. intestinálna motilita, sekrécia, absorpcia a prietok krvi sú riadené enterickým nervovým systémom (ENS) do veľkej miery nezávisle od centrálneho nervového systému (CNS). Myenterický plexus ENS sa rozprestiera medzi pozdĺžnymi a kruhovými svalovými vrstvami a je do značnej miery zodpovedný za kontrolu črevných svalov. Submukózny plexus sa skladá z plexu vnútorného a vonkajšieho gangliového nervu, leží v blízkosti sliznice a je zodpovedný za luminálnu absorpciu stimulov a kontrolu sekrécie.

Jednou z najdôležitejších funkcií ENS je peristaltický reflex (obrázok 1) na riadenie pohonnej motorickej činnosti. Základom pre peristaltický reflex sú lokálne reflexné oblúky na úrovni ENS. Aferentné neuróny zachytávajú luminálne stimuly a prenášajú ich ďalej cez interneuróny do eferentných neurónov, ktoré sa potom dostanú do takzvaného efektorového orgánu (bunky hladkého svalstva črevnej steny). Prenos cez interneuróny sa uskutočňuje v orálnom aj v aborálnom smere, aby sa zabezpečil priestorovo a časovo koordinovaný pohyb svalov črevnej steny. Orálne excitačné neuróny spôsobujú kontrakciu svalov črevnej steny, čo tlačí potravinový bolus v aborálnom smere. Inhibičné neuróny smerom dole indukujú relaxáciu svalov črevnej steny, ktoré rozširujú črevnú trubicu a tým umožňujú bolus potravy prejsť aborálne.

zápcha

Funkcie ENS sú sprostredkované širokou škálou neurotransmiterových systémov, vrátane: tiež prostredníctvom opioidného systému exprimovaného v GIT s jeho rôznymi receptormi. Μ-opioidné receptory sú najrozšírenejšie a najviac skúmané v ENS. Pretože opioidné receptory i.a. sú exprimované na takých enterických nervových bunkách, ktoré sú vo veľkej miere zodpovedné za kontrolu svalov črevnej steny a za kontrolu žliaz v GIT, opioidy ovplyvňujú gastrointestinálnu motilitu a sekréciu.

Vývoj zápchy vyvolanej opioidmi (OIC = zápcha vyvolaná opioidmi)

Úloha opioidov pri kontrole alebo poškodení gastrointestinálnych funkcií má osobitný klinický význam, keď sa na liečbu bolesti používajú lieky obsahujúce opioidy. Okrem požadovanej úľavy od bolesti, ktorá je sprostredkovaná µ-opioidnými receptormi v CNS, sú na periférii narušené aj gastrointestinálne funkcie (1). Najdôležitejším klinickým dôsledkom účinkov opioidov na črevo je zápcha vyvolaná opioidmi (OIC), ktorá je založená na dvoch základných mechanizmoch:

1. Inhibícia peristaltického reflexu

Dôraz sa kladie na inhibíciu peristaltických pohybov, a tým na predĺženie času gastrointestinálneho prechodu. Kvôli dlhšej dobe zdržania v GIT sa z chymy odoberá viac tekutiny absorpciou vody, čo vedie k suchej a tvrdej stolici. Okrem toho sa zvyšuje pokojový tón zvieračov GIT (napr. Dolný pažerákový zvierač, pylorus, análny zvierač), čo zase zvyšuje čas prechodu GIT.

2. Inhibícia gastrointestinálnej sekrécie

Významné je tiež zníženie sekrécie hlavy a pankreasu v dôsledku opioidov a znížená kapacita sekrécie žalúdka, tenkého a hrubého čreva. Vďaka tomu sa intraluminálne dostane menej tekutín, čo prispieva k konzistencii suchej a tvrdej stolice.

OIC sa prejavuje typickými príznakmi zápchy, ako sú zriedkavé, väčšinou tvrdé pohyby čriev, potreba silného lisovania a namáhavá, často neúplná defekácia. Často sprevádzané pocitom plnosti, brušným tlakom/bolesťou a plynatosťou. Príznaky zápchy môžu mať výrazný vplyv na kvalitu života pacientov.

OIC je najčastejšou komplikáciou liečby opioidmi. V priemere je postihnutý každý druhý pacient liečený opioidmi. Frekvencia sa pohybuje medzi 5% a 95% v závislosti od vyšetrovaného kolektívu (2). Pretože OIC je založený na systémovom opioidnom účinku, rozdiely v opioidných látkach a druhoch aplikácie nehrajú žiadnu úlohu. Rozvoj tolerancie rovnako ako u iných vedľajších účinkov opioidov (napr. Sedácia) pre OIC zvyčajne neexistuje.

Aby toho nebolo málo, veľa pacientov s bolesťou - najmä v paliatívnej situácii - má zvýšené riziko zápchy. Medzi nepriaznivé faktory patrí znížená fyzická aktivita, znížený celkový stav, znížený objemový stav, vyšší vek, ženské pohlavie, iné lieky podporujúce zápchu alebo tiež okamžité ochorenia/postihnutie brušnej dutiny (napr. Peritoneálna karcinóza). V súvislosti s pokynom S3 „Dlhodobé užívanie opioidov pri bolesti bez nádoru“, bolo zverejnené odporúčanie na zvládnutie zápchy vyvolanej opioidmi:

Hodnotenie zápchy vyvolanej opioidmi (OIC)

Na začiatku akejkoľvek liečby opioidmi je dôležité informovať pacienta o celom spektre vedľajších účinkov opioidov vrátane možného výskytu OIC a ako profylaktické opatrenie predpísať makrogolový prípravok (pozri nižšie). Okrem toho je potrebné zaznamenať výskyt zápchy skoro na začiatku liečby. Mali by ste sa pravidelne pýtať na frekvenciu stolice, konzistenciu stolice a sťažnosti týkajúce sa stolice. Ako merací prístroj sa môže napríklad použiť Bowel Function Index (BFI) validovaný pre OIC. Tento index pokrýva tri oblasti pomocou numerickej analógovej stupnice:

(1) Ľahké vyprázdnenie (NAS: „0 = ľahké“ až „100 = s najväčšími ťažkosťami“),
(2) Pocit neúplného vyprázdnenia (NAS: „0 = vôbec nie“ až „100 = veľmi veľa“),
(3) osobné hodnotenie zápchy (NAS: „0 = vôbec“ až „100 = veľmi silná“). Priemer BFI zodpovedá priemeru troch premenných. Hodnota