Závažné reakcie po liečbe Stevens-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza; Časopis
Tí, ktorí tento syndróm popísali prvýkrát (v roku 1922), boli dvaja americkí lekári, Stevens a Johnson. Od roku 1922 do súčasnosti sa koncept uberal viac-menej kľukatou cestou, ktorú v roku 1950 formoval Bernard Thomas ako ťažkú formu veľkého polymorfného erytému a v súčasnosti sa považuje za entitu odlišnú od polymorfného erytému ( 2), ale z rovnakého spektra ako toxická epidermálna nekrolýza.
SSJ a NTE sú zriedkavé choroby (ročný výskyt 1,2 - 6, resp. 0,4 - 1,2 na milión) (3), ktoré môžu častejšie postihovať vysoko rizikové kategórie:
- imunosupresia (HIV/AIDS, lymfómy, imunosupresia liekov atď.);
- pacienti s nádormi na mozgu podstupujúci rádioterapiu a súbežne liečení antikonvulzívami.
Triedy liekov ktoré v priebehu času najsilnejšie korelovali s výskytom SSJ/NTE, sú uvedené v tabuľke 1, pričom maximálna frekvencia asociácie je pozorovaná u antibiotík, nesteroidných protizápalových liekov a antikonvulzív.
32,8 h (14,0 - 103,0) v jednom podaní; klesá na 25 hodín pri opakovanom podaní (samoindukcia)
Hlásené hodnoty incidencie: 0,8% u detí, 0,3% u dospelých (5)
Okrem liekov uvedených v tabuľke súvisí s nástupom syndrómu Stevena Johnsona aj mnoho ďalších: flukonazol, nystatín, azitromycín atď., Ale sú zapojené aj niektoré doplnky obsahujúce ženšen alebo kokaín.
Všeobecne je riziko vzniku SJS/NTE maximálne v prvom týždni liečby; pre aromatické antikonvulzíva sa maximálna hodnota zaznamená v prvých dvoch mesiacoch po začiatku liečby (3).
Typický interval medzi počiatočným podaním pôvodcu a objavením sa kožnej odpovede vo forme SSJ/NTE je 1 - 3 týždne.
Za zmienku stojí jeden detail, že lieky, ktoré majú najdlhší polčas rozpadu, sú pravdepodobnejšie príčinou Stevens-Johnsonovho syndrómu.
Mechanizmus alebo mechanizmy ktorými uvedené lieky vyvolávajú tieto závažné, život ohrozujúce vedľajšie účinky, nie sú úplne objasnené. Všeobecne uznávaným názorom je, že substrátom je imunitná odpoveď na antigénny komplex zložený z aktívnych medziproduktov metabolitov porušujúcich liekov a určitých štruktúr hostiteľa. K tejto imunitnej reakcii sa pridáva nízka schopnosť tela eliminovať príslušné metabolity a genetická predispozícia (opísaná iba pre niektoré lieky, ako je alopurinol, ktorý častejšie spôsobuje SSJ u ľudí s alelou HLS-B * 5801 (4)).
Určité cytokíny sú tiež zapojené do patogenézy SSJ/NTE, najmä: IL-6, TNF-alfa, Ifn-alfa, IL-18 a Fas ligand (6). Zdá sa, že podstatnú úlohu zohráva pár Fas (CD95) - Fas ligand - ligand (CD95 L), ktorého obidve zložky sú exprimované v keratinocytoch. Posledné štúdie ukázali, že v apoptotickom procese charakteristickom pre SSJ/NTE dochádza k zvýšenej expresii keratinocytového FasL za podmienok konštantnej expresie Fas (7). Fas L má cytolytickú aktivitu a aktívne zasahuje do patogenézy SSJ/NTE. Blokovanie jeho účinku je základom pre použitie monoklonálnej protilátky, ktorá blokuje interakciu medzi Fas a Fas L.
Klinický obraz je charakterizovaný prítomnosťou prodromu pozostávajúceho zo symptómov v horných dýchacích cestách, horúčky a citlivosti pokožky. K nim možno pridať rýchlo sa rozvíjajúce očné nepohodlie, dysfágia atď. Systémové príznaky môžu predchádzať kožným prejavom o niekoľko dní. Na úrovni kože sa objavujú erytematózne alebo purpurové škvrny (pozri obrázok) nepravidelného tvaru a veľkosti, ktoré sa môžu vyvinúť do sivého odtieňa, majú tendenciu ku koalescencii, sú citlivé na dotyk alebo bolestivé a spočiatku sa nachádzajú na kmeni, odkiaľ siahajú až ku krku., tvár a horné končatiny. Väčšina postihnutých (viac ako 90%) je spojená s príznakmi sliznice: erytém a bolestivé erózie očí, úst, genitálií; ezofagitída, hnačka atď.
V evolúcii (hodiny → dni) existujú bubliny („základné“) rôznych veľkostí, ochabnuté, plné tekutiny, dôležitejší je vzlet a pokožka nadobúda typický „oparený“ vzhľad.
Pretože je veľmi dôležité posúdiť závažnosť (rozsah procesu nekrolýzy je hlavným determinantom prognózy spolu s včasným vysadením pôvodcu), bolo pripravené špeciálne skóre s názvom SCORTEN, ktoré zohľadňuje vyhradené prognostické faktory: vek> 40 rokov, komorová frekvencia> 120 tepov za minútu, prítomnosť novotvarov, postihnutie asi 10% celkového povrchu tela od prvého dňa, zvýšené hladiny močoviny v sére, hydrogenuhličitanu a glukózy. Toto skóre by sa malo vypočítať počas prvých 24 hodín od hospitalizácie u pacientov s NTE.
Proces hojenia sa uskutočňuje reepitelizáciou, kvôli množeniu a migrácii keratinocytov z ušetrenej epidermy do poškodených oblastí, väčšinou nie sú potrebné kožné štepy, ale existuje riziko chybného hojenia s následkami. jazvy, pozápalová hyperpigmentácia, vaginálne synechie atď.)
Liečba prebieha ideálne v nemocničnej jednotke vybavenej prístrojom intenzívnej starostlivosti. Najdôležitejším gestom je okamžitá identifikácia pôvodcu a zastavenie podávania. Pretože v súčasnosti neexistuje žiadny test in vitro, pomocou ktorého by bolo možné túto identifikáciu vykonať, je lekár nútený spoliehať sa na pravdepodobnosť, že ten či onen liek v zozname pacientov určil syndróm na základe prípadov uvedených v literatúre a údajoch. k dispozícii.
Podporná liečba sa zameriava na prevenciu a obmedzenie komplikácií: dehydratácia, nerovnováha hydro-elektrolytov, zlyhanie obličiek a sepsa. Pozostáva z starostlivosti o rany, hydratácie a výživy. Mobilizácia pacienta by mala byť mimoriadne jemná, aby sa obmedzilo ďalšie oddeľovanie pokožky, a tiež v sterilnom prostredí. Osobitná pozornosť by sa mala venovať tvári, očiam, nosu, ústam, ušiam, anogenitálnej oblasti. Používajú sa miestne antiseptické roztoky, lokálne antibiotiká a špeciálne obväzy na báze silikónu alebo nelepivé látky. WC na ranu je potrebné každý deň až do zahojenia.
Pretože sa jedná o zriedkavé stavy, nie je možné vykonať randomizované štúdie, takže máme iba prezentácie prípadov alebo série prípadov. Ukazujú variabilitu v systémovej terapii: systémovo podávané kortikosteroidy sú jednou zo základných možností, aj keď ich použitie je kontroverzné; skúšali sa tiež cyklosporín, cyklofosfamid, plazmaferéza s rôznymi výsledkami. Jedným zo sľubných variantov je terapeutická blokáda interakcie Fas-Fas L podávaním intravenóznych imunoglobulínov vo vysokých dávkach (3 alebo 4 g/kg, podávaných v 3, respektíve 4 po sebe nasledujúcich dňoch), terapeutický prístup, ktorý zlepšuje prežitie (8).
Záverom možno povedať, že Stevensov-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza sú dva ťažké stavy, pri ktorých je rýchla diagnostika a stiahnutie pôvodcu lieku kľúčovými prvkami dobrého vývoja a pri absencii správnych rozhodnutí a rýchlej identifikácie môžu nastať vážne komplikácie až smrť.