Záznam kardiovaskulárnych rizikových faktorov a (preventívna) terapia MedMedia

U pacientov s reumatoidnou artritídou je to ako psoriatická artritída a spondylartritída

riziko kardiovaskulárnych chorôb je asi 1,5-krát vyššie ako u zdravých ľudí.

Najdôležitejšie body na zníženie kardiovaskulárnej úmrtnosti sú jednotný a štruktúrovaný skríning, zníženie rizikových faktorov (najmä zneužívanie nikotínu), dôsledná základná liečba so znížením aktivity ochorenia a vyhýbanie sa systémovo aktívnym glukokortikoidom a NSAID (okrem SpA) a spochybňujúce polyfarmáciu.

Mortalita zo všetkých príčin u pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) za posledných niekoľko rokov poklesla, je však stále vyššia ako v bežnej populácii. 1
Kardiovaskulárne choroby (KVO) sa považujú za hlavnú príčinu, tvoria asi 50% všetkých úmrtí 2. Ďalej sa skúma riziko CVD u pacientov s reumatickými chorobami a uvádzajú sa možné intervencie.

Riziko a úmrtnosť

U pacientov s RA, ako je psoriatická artritída (PsA) a spondylartritída (SpA), je riziko CVD asi 1,5-krát vyššie ako u zdravých ľudí, a to je už 1 rok pred diagnózou - v čase diagnózy Často už existuje subklinická ateroskleróza. Riziko smrteľného infarktu myokardu (MCI) sa zvyšuje 1,5 až 2,4-krát. Pacienti s RA po MCI majú menšiu pravdepodobnosť užívania sekundárnych preventívnych liekov; to má za následok o 30% vyššiu mieru recidívy v 1. roku po MCI.
Ďalším faktorom, ktorý zvyšuje úmrtnosť, je vývoj srdcového zlyhania. U pacientov s RA je riziko srdcového zlyhania približne dvakrát vyššie ako u normálnej populácie a častejšie sa vyskytuje najmä HFpEF (srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou). 3 pacienti s RA so srdcovou nedostatočnosťou tiež s väčšou pravdepodobnosťou na ňu zomrú. 4
Ako náhradné parametre pre CVD sa zistila zvýšená inzulínová rezistencia, zvýšené koronárne plaky 10, ako aj zvýšenie hrúbky intimálneho média karotíd 11 a endotelová dysfunkcia.

Rizikové faktory

Chronické zápalové ochorenia, ako je RA, vedú k predčasnej ateroskleróze v dôsledku zápalu ako takého, t. J. Bez ohľadu na ďalšie rizikové faktory. V smerniciach ESC sú preto hodnotené ako ďalší rizikový faktor pre rozvoj KVO. 8.
Napríklad vysoká aktivita RA s pozitívnym reumatoidným faktorom je spojená s takmer rovnakým rizikom CVD ako hypercholesterolémia. 7.
Navyše tradičné rizikové faktory CVD (fajčenie, hypertenzia, obezita) sú bežnejšie u pacientov s RA ako v bežnej populácii. 6 pacientom s RA by preto prospela najmä zmena životného štýlu alebo liečba rizikových faktorov.
Naopak, zmena životného štýlu môže tiež zlepšiť základné ochorenie. Nedávno sa preukázalo, že pacienti s PsA tiež dosahujú zlepšenie aktivity ochorenia prostredníctvom chudnutia.

záznam

Skríning/diagnostika

Metabolizmus lipidov

Pri RA dochádza k funkčným zmenám v lipoproteínoch, ktoré sa vďaka tomu stávajú aterogénnejšími. Toto prevádza HDL na prozápalovú formu a zvyšuje lipoproteín (a). Naopak, pri liečbe DMARD sa HDL prevádza na antiaterogénnu formu.
Špeciálnou vlastnosťou je lipidový paradox 12, ktorý bol opísaný pre RA. Ukázalo sa, že ateroskleróza je bežnejšia u pacientov s RA, ktorí majú veľmi nízke hladiny LDL.
Nízke hladiny LDL v krvi a celkového cholesterolu sa vyskytujú predovšetkým u pacientov s RA so zvýšenou zápalovou aktivitou a sú spojené so zvýšeným skóre vápnika pri počítačovej tomografii koronárnych artérií; mechanizmus je stále nejasný. Naopak, zvýšená hladina HDL nie je spojená s nízkym skóre vápnika. To je najvyššie u pacientov s veľmi nízkym a veľmi vysokým LDL.
Nemožno teda presne odvodiť riziko CVD z hladiny LDL, ale vždy by malo byť potrebné zahrnúť aktivitu RA. Najmä pacienti s RA s veľmi nízkym LDL majú úžitok z presnejšieho skríningu.

kardiovaskulárnych

rizikových

terapia

Prezentácia terapie aterosklerotických chorôb by šla nad rámec tohto článku. Cielené preventívne opatrenia sú uvedené nižšie.

Kontrola chorôb: Viackrát sa dokázalo, že dosiahnutie remisie alebo nízkej aktivity ochorenia vedie k zníženiu CVD, a to (takmer) nezávisle od základnej liečby. 13, 14 Cieľom kontroly ochorenia by nemalo byť dosiahnuť jednorazovú remisiu, ale skôr pravidelná základná terapia, a teda neustále znižovanie aktivity ochorenia v priebehu rokov a desaťročí.

Zmena životného štýlu: Ekvivalent k zlepšeniu kontroly ochorenia by pacienti mali byť motivovaní k chudnutiu a cvičeniu, pokiaľ je to možné, vzhľadom na bežnejšie klasické rizikové faktory CVD u pacientov trpiacich reumou.
Dosiahnutie abstinencie nikotínu je nevyhnutné. Fajčenie je rizikovým faktorom pre rozvoj RA a je nesporne čiastočne zodpovedné za vývoj KVO; tiež znižuje odpoveď na liečbu modifikujúcu chorobu u pacientov s RA. Fajčiarom by sa mali ponúknuť príležitosti a kontaktné miesta, kde môžu získať pomoc pri ukončení fajčenia.

Dodržiavanie: Veľkou výzvou pre reumatológov je dodržiavanie liečby pacientom, najmä ak existuje subjektívne dobrá alebo veľmi zlá kontrola ochorenia. Zlé dodržiavanie môže podporovať výskyt CVD.

Polyfarmácia: Na udržanie dodržiavania je potrebné pacienta chrániť pred polyfarmáciou. Dobrá kontrola chorôb (čo znamená, že NSAID a glukokortikoidy sa používajú menej často) a používanie kombinovaných liekov môže pomôcť.

Hydroxychlorochin (HCQ): Použitie HCQ ukazuje zlepšenie kardiovaskulárnych výsledkov u pacientov s RA. 18 Bolo by možné preukázať zníženie lipidov v porovnaní s MTX; Ďalej HCQ inhibuje agregáciu krvných doštičiek a znižuje HbA1c. HCQ by bol preto ideálnym kombinovaným produktom pre pacientov s RA s vysokým profilom kardiovaskulárneho rizika. Na druhej strane je potrebné spochybniť význam z hľadiska polyfarmácie a nízkeho protizápalového účinku. HCQ by sa pravdepodobne mali používať u pacientov s vysokým rizikovým profilom a zatiaľ nepotvrdeným aterosklerotickým ochorením (pretože štandardná liečba ASA, ACE inhibítormi atď. Je tu uvedená a napriek tomu je účinnejšia). Aj tu treba poukázať na vedľajšie účinky HCQ, ako je syndróm dlhého QT a kardiomyopatia.

Vyhýbanie sa glukokortikoidom: Systémovo účinný kortizón je nepochybne silným rizikovým faktorom. Ak je to možné, treba minimalizovať dlhodobé užívanie. Tu majú reumatológovia za úlohu zaviesť efektívnu základnú liečbu, aby sa ušetrilo na steroidoch.

NSAID: Kontinuálne užívanie NSAID vedie k zvýšeniu CVD, najmä u pacientov s RA a PsA. Na druhej strane u pacientov so SpA existujú signály, že dlhodobá medikácia NSAID znižuje výskyt aterosklerotických ochorení; je to spôsobené ich základným terapeutickým účinkom.
U pacientov so zjavným KVO a teda s indikovanou liečbou kyselinou acetylsalicylovou je potrebné vziať do úvahy možnosť interakcie NSAID s ASA; Tu by sa mala okrem adekvátnej základnej terapie prispôsobiť aj terapia bolesti.

Kyselina acetylsalicylová: ASA nemá žiadny význam pri primárnej profylaxii u pacientov s reumatizmom alebo u bežnej populácie. 19 To sa samozrejme netýka špeciálnych indikácií (APLAS, tehotenstvo SLE s rizikom preeklampsie atď.). Pri sekundárnej profylaxii je použitie ASA povinné.

Správa lipidov: Statíny pôsobia v primárnej a sekundárnej profylaxii KVO; čím väčšie je zníženie LDL, tým menej udalostí sa vyskytuje, čo vedie k zníženiu úmrtnosti.
V pokynoch ESC pre hyperlipidémiu sú pacienti klasifikovaní na základe skóre rizika; výsledkom sú príslušné intervencie a cieľové hodnoty LDL pre každého pacienta. V nových pokynoch boli pre príslušné úrovne rizika definované čiastočne nové cieľové hodnoty LDL.
Koronárna mikrovaskulárna dysfunkcia vedie k zvýšenej úmrtnosti a vyskytuje sa pri RA rovnako rýchlo ako u pacientov s diabetes mellitus. 20 Okrem podozrenia na patomechanizmus úmrtnosti spojenej s CVD by to mohlo podporiť predpoklad, že pri hodnotení rizika je RA podobná ako diabetes mellitus, a preto by sa cieľové hodnoty LDL pre pacientov s RA mali porovnávať s hodnotami pre diabetikov.
Pokiaľ ide o iné lieky znižujúce hladinu lipidov, neexistujú údaje iba o reumatike a ani vyhlásenie EULAR. Preto by ste sa mali orientovať tu podľa odporúčaní odborných spoločností.

Kardiovaskulárne komorbidity sa dostávajú do popredia, ale starostlivosť o pacienta zostáva veľmi žiadaná. Prečo stále pretrváva pokles úmrtnosti, nie je v konečnom dôsledku jasný (pokles úmrtnosti v celej populácii? Potlačenie zápalu efektívnejšou liečbou? Úspora steroidov a NSAID prostredníctvom T2T?).

Najdôležitejšie body na zníženie úmrtnosti sú:

  • jednotný a štruktúrovaný skríning
  • Znižovanie rizikových faktorov, najmä zneužívania nikotínu
  • trvalá, dôsledná základná terapia a dosiahnutie remisie alebo LDA
  • Vyvarovanie sa systémovo aktívnym glukokortikoidom a NSAID (okrem SpA)
  • Vyhýbajte sa polyfarmácii