Zdravie bránice prietrže príslušné pre iLive

Lekársky expert článku

  • Epidemiológia
  • PRÍČINA
  • patogenézy
  • príznak
  • Čo ťa trápi?
  • formulácia
  • Komplikácie a následky
  • diagnostika
  • Čo musíme preskúmať?
  • Ako skúmať?
  • Aké testy sú potrebné?
  • Diferencovaná diagnóza
  • Liečba
  • Na koho sa obrátiť?
  • Drogy

otvoru bránice

Hiatálna kýla (bránicová hernia) - chronické opakujúce sa ochorenie tráviaceho systému spojené so zmenou pažeráckeho otvoru bránice v hrudnej dutine (zadné mediastíno) brušného pažeráka, kardie, hornej časti žalúdka a niekedy aj črevných slučiek. Ide o výbežok žalúdka cez pažerákový otvor bránice. Väčšina hernií je asymptomatická, ale progresia kyslého refluxu môže spôsobiť príznaky gastroezofageálneho refluxu (GERD). Diagnóza sa stanoví fluoroskopiou s únikom bária. Symptomatická liečba, ak sú prítomné príznaky GERD.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiológia

Hiatálna kýla (bránicová hernia) je veľmi časté ochorenie. Vyskytuje sa u 0,5% celkovej dospelej populácie a u 50% pacientov neprodukuje žiadne klinické prejavy, a preto nie je diagnostikovaná.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Spôsobuje bránicovú herniu

Príčina vzniku bránicovej hernie nie je známa, predpokladá sa však, že sa môže vyskytnúť hiatálna kýla v dôsledku natiahnutia fasciálnych väzov medzi pažerákom a otvorom bránice (otvorom bránice, ktorou pažerák prechádza). Pri posuvnej kýle pažeráckeho otvoru bránice je najbežnejším typom výstup z gastroezofageálneho spoja a časť žalúdka nad bránicou. S paraezofageálnou herniou pažeráckeho otvoru bránice je gastroezofageálny spoj v normálnej polohe, ale časť žalúdka susedí s pažerákom. Hernia môžu vyjsť aj z iných defektov bránice.

Šikmá bránicová hernia je častá a diagnostikuje sa náhodne počas röntgenového vyšetrenia u viac ako 40% populácie. Preto je vzťah medzi herniou a príznakmi nejasný. Aj keď väčšina pacientov s GERD má určité percento hiátovej hernie, menej ako 50% pacientov s hiatálnou herniou trpí GERD.

[16]

patogenézy

Ako viete, pažerák prechádza cez pažerákový otvor bránice pred vstupom do oblasti srdca v žalúdku. Pažerákový otvor bránice a pažeráka je spojený s veľmi tenkou membránou spojivového tkaniva, ktorá hermeticky oddeľuje brušnú dutinu od hrudníka. Tlak v brušnej dutine je vyšší ako v hrudníku, takže za určitých ďalších podmienok sa táto membrána tiahne a brušná časť pažeráka s časťou srdcovej časti žalúdka sa môže pohybovať v hrudnej dutine a vytvárať diafragmatickú herniu.

Pri vývoji kýly pažeráckeho otvoru bránice (bránicová kýla) majú rozhodujúcu úlohu tri skupiny faktorov:

  • slabosť štruktúr spojivového tkaniva, ktoré posilňujú pažerák pri otváraní bránice;
  • zvýšenie brušného tlaku;
  • ťah pažeráka pri dyskinéze tráviaceho traktu a ochoreniach pažeráka.

Slabosť štruktúr spojivového tkaniva, ktoré posilňujú pažerák pri otváraní bránice

Slabosť väzivového aparátu a tkaniva pažeráka (ústnej dutiny) sa vyvíja s pribúdajúcim vekom v dôsledku involučných procesov, preto sa kýla ústia pažeráka (diafragmatická kýla) pozoruje najmä u pacientov starších ako 60 rokov. V štruktúrach spojivového tkaniva, ktoré posilňujú pažerák v bránici, nastávajú dystrofické zmeny, strácajú pružnosť, atrofia. Rovnaká situácia môže nastať u neliečených, astenizovaných ľudí, ako aj u ľudí s vrodenou slabosťou štruktúr spojivového tkaniva (napr. Flatfoot, Marfanov syndróm atď.).

V dôsledku evolventných dystrofických procesov v aparáte a väzivových tkanivách pažeráckeho otvoru bránice dochádza k výraznej expanzii a vytvárajú sa „herniálne brány“, cez ktoré môže brušný pažerák alebo priľahlá časť žalúdka vstupovať do hrudnej dutiny.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Zvýšený vnútrobrušný tlak

Zvýšený tlak v brušnej dutine hrá obrovskú úlohu pri vzniku bránicových hernií a možno ho v niektorých prípadoch považovať za bezprostrednú príčinu ochorenia. Vysoký intraabdominálny tlak prispieva k slabosti väzivového aparátu, k pažerákovému otvoreniu bránice a k penetrácii brušného pažeráka cez herniálny krúžok do hrudnej dutiny.

Zvýšený intraabdominálny tlak pozorovaný pri výraznej plynatosti, tehotenstve, zhubnom zvracaní, silnom a pretrvávajúcom kašli (chronické nešpecifické ochorenie pľúc), ascite, prítomnosť veľkých brušných nádorov, s ostrým a nepretržitým predmetom napnuté svaly prednej brušnej steny, ťažká obezita.

Z týchto dôvodov hrá mimoriadne dôležitú úlohu pretrvávajúci kašeľ. Je známe, že u 50% pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou sa zistí kýla otvoru pažeráka bránice.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36] ], [37]

Trakcia pažeráka s dyskinézou tráviaceho traktu a ochoreniami pažeráka

Medzi populáciou je rozšírená najmä dyskinéza tráviaceho traktu. Keď je hypermotorová dyskinéza pažeráka, jej pozdĺžne kontrakcie určujú ťah (ťahanie) pažeráka smerom hore a môžu tak prispievať k rozvoju kýly pažeráckeho otvoru bránice, najmä ak sú jej tkanivá slabé. Funkčné ochorenia pažeráka (dyskinéza) sa veľmi často pozorujú pri žalúdočných vredoch a 12 dvanástnikových vredoch, chronickej cholecystitíde, chronickej pankreatitíde a iných ochoreniach tráviaceho systému. Pri uvedených ochoreniach je teda možné pozorovať kýly pažeráckeho otvoru bránice.

Známa je Kastenova triáda (kýla pažeráckeho otvoru bránice, chronická cholecystitída, duodenálny vred) a Sayntova triáda (kýla pažeráckeho otvoru bránice, chronická cholecystitída, divertikul hrubého čreva).

Trakčný mechanizmus hiátovej hernie je stanovený pri takých ochoreniach pažeráka, ako chemickom, tak tepelnom vredu pažeráka, peptickom vredu pažeráka, refluxnej ezofagitíde a ďalších. Dochádza tak k skráteniu pažeráka v dôsledku zápalových jaziev a ťahu smerom hore („vtiahnutie“ do hrudnej dutiny).

V procese vývoja hernií pažeráckeho otvoru bránice sa pozoruje postupnosť prieniku do hrudnej dutiny rôznych častí pažeráka a žalúdka - najskôr brušný pažerák, potom kardia a potom horná časť žalúdka. V počiatočných štádiách je kýla pažeráckeho otvoru bránice klzká (dočasná), tj k prechodu brušnej časti pažeráka do hrudnej dutiny dochádza pravidelne, spravidla pri silnom zvýšení vnútrobrušného tlaku. Posunutie brušného pažeráka do hrudnej dutiny obvykle prispieva k rozvoju slabosti dolného zvierača pažeráka, a teda k gastroezofageálnemu refluxu a refluxnej ezofagitíde.

Príznaky bránicovej hernie

U väčšiny pacientov je klzká hiátová hernia asymptomatická, môžu sa však vyskytnúť bolesti na hrudníku a ďalšie príznaky refluxu. Parazofágová kýla otvoru pažeráka bránice je všeobecne asymptomatická, ale na rozdiel od posuvnej kýly otvoru pažeráka bránice môže byť obmedzená a komplikovaná uškrtením. Skryté alebo masívne gastrointestinálne krvácanie môže komplikovať akýkoľvek typ hernie.

V 50% prípadov sa diafragmatická kýla môže javiť ako latentná alebo s veľmi malými príznakmi a jednoducho sa preukáže ako náhodný nález pri RTG alebo endoskopickom vyšetrení pažeráka a žalúdka. Pomerne často (u 30–35% pacientov) sa do popredia dostávajú srdcové arytmie (extrasystoly, paroxysmálna tachykardia) alebo bolesti v oblasti srdca (nekoronárna kardiológia), ktoré spôsobujú nesprávnu diagnózu a neúspešnú liečbu kardiológa. klinický obraz.

Najcharakteristickejšie klinické príznaky diafragmatickej hernie sú nasledujúce.

[38]

bolesť

Najčastejšie sa bolesť nachádza v epigastrickej oblasti a rozprestiera sa pozdĺž pažeráka, menej často dochádza k ožiareniu bolesti v chrbtovej a medzilopatkovej oblasti. Niekedy sa vyskytuje bolesť bedrového kĺbu, ktorá vedie k nesprávnej diagnóze pankreatitídy.

U asi 15 - 20% pacientov je bolesť lokalizovaná v oblasti srdca a užíva sa pri angíne pectoris alebo dokonca pri infarkte myokardu. Je tiež potrebné poznamenať, že je možná kombinácia diafragmatickej hernie a ischemickej choroby srdca, najmä preto, že diafragmatická kýla sa vyskytuje častejšie v starobe, ktorá sa vyznačuje aj srdcovými chorobami.

Pri diferenciálnej diagnostike bolesti, ktorá sa vyskytuje pri diafragmatickej hernii, je veľmi dôležité zohľadnenie nasledujúcich okolností:

  • bolesť sa objavuje najčastejšie po jedle, obzvlášť hojná, pri fyzickej námahe, zdvíhaní závažia, kašli, plynatosti, v horizontálnej polohe;
  • bolesť zmizne alebo sa zmierni po smiechu, zvracaní, po hlbokom nádychu, vzpriamenom postoji a požití alkálií, vody;
  • bolesti sú zriedka mimoriadne silné; najčastejšie sú umiernení, nudní
  • horšia bolesť pri predklone.

Pôvod bolesti v bránicovej hernii je spôsobený nasledujúcimi hlavnými mechanizmami:

  • stlačenie nervových a cievnych zakončení srdca a žalúdka v oblasti pažeráckeho otvoru bránice pri vstupe do hrudnej dutiny;
  • kyslo-peptická agresia obsahu žalúdka a dvanástnika;
  • preťahovanie stien pažeráka gastroezofageálnym refluxom;
  • hypermotorová dyskinéza pažeráka, rozvoj kardiospazmu;
  • V niektorých prípadoch sa vyvíja pylorospazmus.

Ak sa pridajú komplikácie, charakter bolesti počas bránice sa zmení. Napríklad počas vývoja solária sa bolesti v epigastriu stávajú tvrdohlavými, intenzívnymi, horia v prírode, zosilňujú sa tlakom na projekčnú plochu solárneho plexu, slabnú v polohe lakťa a predklonením. Po jedle významná zmena bolesti nenastane. S rozvojom perivisceritídy sa bolesť stáva tupou, bolestivou, konštantnou, je umiestnená vysoko v epigastriu a xiphoidnom procese hrudnej kosti.

Keď je herniálny vak uškrtený v herniálnom kruhu, je charakteristická pretrvávajúca intenzívna bolesť za hrudnou kosťou, niekedy mravenčenie, ktorá vyžaruje žiarenie v medzilopatkovej oblasti.

[39], [40], [41]

Srdcové zlyhanie, gastroezofageálny reflux, refluxná ezofagitída

Pri diafragmatickej hernii sa gastroezofageálna refluxná choroba vyvíja prirodzene.

Táto skupina zahŕňa nasledujúce príznaky diafragmatickej hernie:

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54] ]

Objektívna štúdia pacienta

V mieste žalúdka so vzduchovými bublinami v hrudnej dutine je možné ho zistiť vyrazeným zvukom perkusie v ľavom paravertebrálnom priestore.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Anemický syndróm

Je vhodné vyzdvihnúť tento syndróm ako najdôležitejší v klinickom obraze, pretože sa často objavuje v popredí a maskuje zostávajúce prejavy bránicovej hernie. Anémia je zvyčajne spojená s opakovaným skrytým krvácaním z pažeráka a dolnej časti žalúdka spôsobeným refluxnou ezofagitídou, erozívnou gastritídou a niekedy peptickým vredom dolného pažeráka. Anémia je nedostatok železa a prejavuje sa všetkými svojimi charakteristickými príznakmi. Najvýznamnejšie klinické príznaky anémie z nedostatku železa sú: slabosť, závraty, tmavnutie očí, bledá pokožka a viditeľné sliznice, syndróm sideropénie (suchá pokožka, trofické zmeny nechtov, chuťová zvrátiteľnosť, zápach), znížený hemoglobín a červených krviniek, pokles počtu farieb.

[66], [67], [68], [69]