Zmenšenie žalúdka - čas na rez - zdravie
Aktuálne správy v Süddeutsche Zeitung
Dashboard
ekonomiky
Mníchov
Kultúra
spoločnosti
Vedomosti
Redukcia žalúdka: čas na rez
Redukcia žalúdka je lepšia ako konvenčné terapie na zníženie obezity a cukrovky. Metóda sa používa čoraz častejšie. Bariatrická chirurgia je však pre svoje vedľajšie účinky a vysoké náklady stále kontroverzná.
Od Christiana Guht
Hans-Georg Puhl z Horného Falcka bojoval s kilami celý život. Akonáhle vyhladol na sto kilogramov, opäť len pribral - až na maximálnu hmotnosť 182 kilogramov s výškou 1 meter 89. Hladoval kúrou s 200 kalóriami a znova sa vykrmoval pomocou 140 jednotiek inzulínu, ktoré mal kvôli jeho cukrovka medzitým potrebovala. V roku 2010 nastal čas na zníženie - v doslovnom zmysle slova: vtedajšiemu takmer 60-ročnému mladíkovi zmenšili žalúdok v Mníchove-Bogenhausene, „ako uvádza,“ na 125 centimetrov kubických. Odvtedy držal váhu 82 kilogramov a už nepotrebuje injekcie inzulínu.
Každý rok si v Nemecku nechá urobiť minimálne bariatrickú operáciu najmenej 6 000 ľudí, čo však tiež vyvoláva rozpory, pretože postup je invazívny a nákladný. Trh však rastie v každom ohľade: Takmer každý štvrtý Nemec má veľkú nadváhu, a preto mu hrozí cukrovka, vysoký krvný tlak alebo cievne problémy. Naopak, intervencia sa javí ako drastický, ale efektívny prostriedok. Na druhej strane toto opatrenie vyvoláva lekársko-etické problémy: Môže sa operácia, ktorá je v zásade zmrzačujúca, použiť na liečbu obezity, ktorá by sa - čisto technicky - dala znížiť aj iným spôsobom?
V určitom okamihu sa problémy s hmotnosťou osamostatnia
Z dôvodu týchto výhrad a predovšetkým s odkazom na rozsudok Spolkového sociálneho súdu by sa bariatrická operácia mala použiť iba ako posledná možnosť proti ťažkej obezite: iba ak dotknutá osoba nedosiahla žiadne významné zníženie hmotnosti pomocou diéty, cvičenia, s pomocou profesionálneho výživového poradenstva a psychoterapie mesiace, jeho príjem kalórií je možné obmedziť pomocou noža. Na to sa osvedčili najmä dve techniky: zmenšenie veľkosti žalúdka a vytvorenie žalúdočného bypassu. Oboje vedie k tomu, že je možné spotrebovať naraz menej jedla.
Avšak zatiaľ čo poskytovatelia zdravotného poistenia alebo zdravotnícka služba často spochybňujú nevyhnutnosť operácií, mnoho lekárov žiada rozšírenie indikácie. „Bariatrické operácie sa robia až príliš zriedka, musíte o ne zakaždým bojovať,“ sťažuje sa Thomas Hüttl, lekársky riaditeľ Obezitného centra v Mníchove-Bogenhausene, kde bol operovaný Hans-Georg Puhl. Chirurg je presvedčený, že náklady na bariatrickú chirurgiu by mali kvôli dobrým výsledkom dokonca pozitívny dlhodobý vplyv.
Jürgen Ordemann, vedúci Centra pre obezitu a metabolickú chirurgiu na Berlínskom charite: „Už dlho vieme, že operácia pomáha nielen pri znižovaní hmotnosti, ale aj pri dlhodobých účinkoch Bojuje proti obezite efektívnejšie ako akákoľvek interná terapia. ““ Švédska štúdia pred niekoľkými rokmi ukázala, že operácia žalúdka u obéznych ľudí znížila počet smrtiacich vaskulárnych oklúzií asi o 40 percent. Súčasné prehodnotenie štúdie tiež ukazuje dlhodobé zníženie vaskulárnych rizík u diabetikov o 30 až 50 percent (JAMA, 311, s. 2297, 2014).
Štúdia lekárov z Clevelandu v americkom štáte Ohio poskytuje ďalšie argumenty pre túto operáciu. Operovali 100 diabetikov s nadváhou a porovnali ich progresiu ochorenia s pacientmi, u ktorých sa cukrovka a obezita liečili výlučne diétou a liekmi. Po troch rokoch sa ukázalo, že v závislosti od chirurgickej metódy môže byť dlhodobá hladina cukru v krvi „HbA1c“ trvale normalizovaná u 24 až 38 percent chirurgických kandidátov, zatiaľ čo pri konvenčných postupoch to bolo možné iba v piatich percentách (New England Journal of Medicine, Zv. 370, s. 2002, 2014). Operovaní pacienti tiež vyžadovali menej liekov a zaznamenali v priemere úbytok hmotnosti viac ako 20 kilogramov - päťkrát viac ako konzervatívni pacienti.
Takéto výsledky zjavne nepresvedčia iba sekací cech. Štyri nechirurgické špecializované spoločnosti pod vedením Nemeckej spoločnosti pre obezitu (DAG) spoločne vypracovali nové usmernenie k „Prevencii a liečbe obezity“, ktoré jemne rozšírilo indikáciu chirurgického zákroku. Ak je index (BMI) vyšší ako 50, mala by sa operácia zvážiť okamžite, nielen ako „posledná možnosť“, ak zlyhala konzervatívna redukcia hmotnosti. Všetci ostatní kandidáti - teda tí, ktorí majú BMI nad 40 alebo nad 35 rokov s existujúcim sekundárnym ochorením - by mali najskôr dokončiť konzervatívny pokus o liečbu.
„Dramatické zvýšenie“ nákladov
„V Nemecku máme čo doháňať, čo sa týka chirurgickej liečby obezity,“ hovorí Hans Hauner, riaditeľ Centra pre výživovú medicínu Else Kröner-Fresenius na Technickej univerzite v Mníchove a spoluautor tohto usmernenia. Čisto diétna liečba ťažkej obezity pravidelne zlyháva. „Nad určitú mieru prejedania sa tomu pevne prispôsobuje obvod žalúdka, hormonálna rovnováha a centrum sýtosti v mozgu,“ vysvetľuje Hauner. Problém s hmotnosťou potom získal svoj vlastný život a bolo takmer nemožné ho preraziť. Zlá prognóza súvisí aj s tým, že konzervatívne terapie nie sú dostatočne kontrolované a zdravotné poisťovne ich často nehradia: „Práca vyžadovaná v tejto oblasti sa preto mnohým klinikám jednoducho neoplatí.“ “
Pri operácii je to zjavne iné. DAK informovala o „drastickom zvýšení“ nákladov v dôsledku bariatrických zásahov: v roku 2008 za to fond vyplatil 406 poistencom spolu dva milióny eur, teraz je to 4,6 milióna za 656 prípadov. Ak z výpočtu vychádzate z údajov DAK, celkové ročné náklady v Nemecku sú minimálne 45 miliónov eur. „Operácia sa robí častejšie, pretože je taká efektívna,“ odôvodňuje rozmach Jürgen Ordemann.
Z dlhodobejšieho hľadiska sa však pôsobivé výsledky uvedú na pravú mieru. Priemerný úbytok hmotnosti po desiatich rokoch je iba dobrých 20 percent pôvodnej hmotnosti. Vyššie uvedená švédska štúdia SOS ukazuje nezanedbateľnú mieru relapsu u operovaných diabetikov: ak sa hladina cukru v krvi na začiatku normalizovala u viac ako 70 percent z nich, podiel vyliečených klesol na 30 percent v nasledujúcich 15 rokoch. „Stále sú to dobré výsledky,“ objasňuje Ordemann, „koniec koncov, také chronické metabolické ochorenie sa dá vo väčšine prípadov významne zastaviť - lepšie ako pri akejkoľvek inej liečbe.“
Nebezpečenstvo drastického opatrenia je tiež kontroverzné. Môže dôjsť k črevnej obštrukcii a krvácaniu, čo si vyžaduje opakované operácie. Niektorým vedľajším účinkom sa dá len ťažko zabrániť: Ak sa počas zákroku skráti gastrointestinálny priechod, ako je to v prípade žalúdočného bypassu, v tele sa zvyčajne vyskytujú chronické nedostatky. Postihnutí to musia kompenzovať určitými prípravkami na život, inak dôjde k anémii alebo osteoporóze. V tehotenstve podporuje nedostatok živín aj predčasné a nedostatočné pôrody. „Výživové doplnky si obvykle musí pacient hradiť sám,“ sťažuje sa teológ a lekársky etik z Erlangenu Jens Ried, „čo si v priebehu rokov spôsobilo značné súkromné náklady“.
„Metabolizmus nie je vyrobený pre moderný spôsob života“
Hans-Georg Puhl už neberie vitamíny, ktoré sú zjavne neškodné, čo pravidelne kontroloval. Musel sa však prispôsobiť novému črevnému pocitu: "Keď som sa napil, musím počkať, kým budem môcť jesť, a naopak." Nemôže si dať dole celozrnné pivo: „Príliš veľa oxidu uhličitého.“ Puhl je dnes oveľa lepší. Ale jeho problém nie je na svete. Pravidelne chodí na doliečovanie.
To je však často nedostatočné, kritizuje Jens Ried: „Intervencia si vynúti nový životný štýl práve u ľudí, ktorí to predtým preukázateľne nedokázali.“ To by mohlo viesť k značným sociálnym a psychologickým problémom. „Napokon, nikto neje len preto, aby bol sýty,“ tvrdí lekárska etička. Existujú dokonca dôkazy o zvýšenom počte samovrážd u bariatricky operovaných pacientov. Pred ďalším rozšírením postupu by sa mali dôkladnejšie preskúmať dlhodobé dôsledky a náklady na následné opatrenia, najmä v prípade mladých ľudí. „Obezita je komplexný problém, ktorý sa nedá vyriešiť lekársky.“
Jürgen Ordemann v zásade s týmto bodom súhlasí - už len z kapacitných dôvodov: "Keby sme všetci operovali, ktorí splnili kritériá, boli by to milióny. To je nemožné." Prevencia je preto rozhodujúca, aby sa dostala epidémia obezity pod kontrolu. „Zatiaľ to však napriek obrovskému úsiliu v podstate neprinieslo nič,“ poznamenáva chirurg, „ľudský metabolizmus nie je vyrobený pre moderný spôsob života.“ Ordemann preto nechce hovoriť o zmrzačení žalúdočnou operáciou v prípade veľkej nadváhy alebo následného poškodenia. Ide skôr o prispôsobenie tela existujúcim životným podmienkam, ktoré je v mnohých prípadoch nevyhnutné.