Zníženie terapie a výnimka z liečby hydratácie umelou výživou v onkologickom režime

Zhrnutie

Výživová terapia má v posledných rokoch pre onkologických pacientov čoraz väčší význam. Jeho indikácie a kontraindikácie sú čiastočne dokázané štúdiami, ale čiastočne iba odporúčaniami. Týka sa to predovšetkým situácie prerušenia nutričnej terapie, ktorá je často nevyhnutná, najmä v oblasti paliatívnej medicíny. Tu sa odporúča postupný prístup, ktorý pri hodnotení zostávajúceho života zohľadňuje želania pacienta, možné vedľajšie účinky a zhoršenie kvality života, závažnosť ochorenia. Posledne uvedené je potrebné vždy uviesť do súvislosti s potenciálnymi stratami na životoch v dôsledku prerušenia liečby.

liečby

Kľúčové slová: umelá výživa, onkológia, paliatívna medicína, indikácia

Abstrakt

Hydratácia umelej výživy (ANH) je dôležitým opatrením v terapeutickom koncepte starostlivosti o rakovinu. Jeho indikácie a kontraindikácie boli stanovené mnohými štúdiami a sú predmetom smerníc. Dôkazy sú dosť slabé, ak sa zdá byť potrebné stiahnutie ANH. U pacientov v paliatívnej starostlivosti sa odporúča postupný postup. Berie do úvahy priority a očakávania pacientov, negatívne účinky na kvalitu života, závažnosť ochorenia a odhad strednej dĺžky života. Posledne uvedené je potrebné vnímať v kontexte s možnosťou skrátenia životnosti, keď sa stiahne ANH.

Kľúčové slová: Hydratácia umelej výživy, onkológia, paliatívna starostlivosť, indikácie

Výživová terapia, ako každé iné lekárske opatrenie, tiež podlieha podmienkam a obmedzeniam indikácie a kontraindikácie. 1 Preto je vždy potrebné vykonať analýzu rizík a prínosov pre každú celkovú klinickú situáciu - a pre každú z jej zmien. To potom môže tiež viesť k prerušeniu alebo zrieknutiu sa umelej výživy. Onkologické ochorenia sa v tomto ohľade nelíšia od iných chorôb. Užitočnosť výživovej terapie u týchto pacientov je často tradične spochybňovaná s ohľadom na obmedzenú dĺžku života, než pri iných chorobách.

Ďalej sú preto uvedené indikácie a kontraindikácie umelej výživy a jej rôznych foriem (enterálnych, parenterálnych) u onkologických pacientov a je diskutovaná situácia prerušenia liečby alebo upustenia od liečby v terminálnej fáze týchto pacientov.

Potenciálny prínos hydratácie umelou výživou u pacientov s rakovinou

prežiť

Na začiatku sa ukázalo, že u pacientov s nádorom s obštrukciou proximálneho čreva ANH významne zlepšuje prežitie týchto pacientov. 9 To platí aj pre pacientov s pokročilými nádormi, ktorí podstupujú intenzívnu radiačnú terapiu. 10,11 Údaje týkajúce sa predĺženia života ANH u pacientov, ktorí sa všeobecne liečia chemoterapiou, si protirečia: Existujú štúdie, ktoré to naznačujú, 12 ďalších nenájde žiadny účinok. 13,14 Nedávna prospektívna randomizovaná štúdia na 152 pacientoch s pokročilým karcinómom ukazuje významný prínos prežitia s skorým nástupom ANH u pacientov s pokročilými nádormi. 15

kvalita života

Väčšina pacientov s rakovinou je v čase stanovenia diagnózy už v nevyliečiteľnom štádiu. U týchto pacientov je zlepšenie kvality života hlavným cieľovým parametrom plánu starostlivosti

Vo väčšine štúdií spôsobil ANH významné zlepšenie kvality života u týchto pacientov. U pacientov s nádormi hlavy/krku, ktorí potrebujú radiačnú terapiu, sa ukázalo, že samotná zosilnená výživová terapia významne zlepšuje všetky parametre anorexie a tiež vykazuje vysoko významné zvýšenie kvality života. 18 Navyše u optimálne enterálne zásobených pacientov s pokročilým nádorovým ochorením môže parenterálna výživa dosiahnuť ďalšie významné zlepšenie parametrov anorexie a kvality života v porovnaní so zosilnenou terapiou enterálnou výživou. 15

Z vyššie uvedeného vyplýva, že rakovina, dokonca ani v pokročilom štádiu, nie je ukončením, ale indikáciou ANH. Pretože pokročilé štádium rakoviny charakterizuje definitívne aj pacientov, ktorí potrebujú paliatívnu starostlivosť, je ANH indikovaná aj u týchto pacientov.

Potenciálne riziká hydratácie umelej výživy u pacientov s rakovinou

S rizikami umelej výživy možno rozlišovať dve fázy: fázy implantácie žilového alebo gastrointestinálneho prístupu a fáza aplikácie umelej výživy.

Pokiaľ ide o komplikácie počas implantácie, nazogastrická sonda je spojená s najmenším rizikom (zriedka: tracheálna odchýlka) a je ľahko vykonateľná. Venózny prístup na druhej strane nesie riziko nesprávnych prepichnutí v dôsledku krvácania a pneumotoraxu, gastrostómie alebo jejunostómie rovnako ako nesprávnych prepichnutí a zápalu pobrušnice. Vo fáze aplikácie sa systémy líšia v tom, že venózny prístup má najčastejšie a najťažšie komplikácie, najmä v podmienkach domácej parenterálnej výživy. Napriek tomu, že je pacientmi klasifikovaný ako najmenej invalidizujúci a nepríjemný, je čoraz viac akceptovaný ako koncepcia terapie pre pacientov s rakovinou.

Komplikácie spojené s katétrom

Infekcie spojené s katétrom sú najťažšou formou komplikácií.HPN V staršej štúdii bolo hlásených 9% úmrtí na sepsu u pacientov s rôznymi chorobami. 19 Novšie štúdie však zistili bakterémiu spojenú s katétrom na 0,48%/rok. Trombózy spojené s katétrom sa vyskytujú porovnateľne menej často s incidenciou 0,02%, ale sú tu tiež hlásené úmrtia. Úmrtnosť súvisiaca s katétrom je 0,1%/rok. V nedávnom prehľade sa preto uprednostňuje enterálna výživa pred parenterálnou výživou. 21.6

Systémové komplikácie

Metabolická nerovnováha a zlyhanie pečene sú komplikáciami parenterálnej výživy, ale ich výskyt je oveľa nižší ako výskyt komplikácií spojených s katétrom. 4.5

Hydratácia umelej výživy koncového onkologického pacienta

Zatiaľ čo situácia s údajmi podporuje výživovú terapiu aj pri pokročilých onkologických ochoreniach, v terminálnej fáze onkologických pacientov je väčšinou nedostatok systematicky zhromažďovaných údajov. V tejto poslednej fáze života, ktorá je zle definovaná, pokiaľ ide o jej časové rozšírenie, sa kontraindikácie zvyšujú z dôvodu zvýšenej fyzickej a psychickej zraniteľnosti. Riziko objemového preťaženia sa zvyšuje s parenterálnou výživou v tejto fáze, čo môže spôsobiť, že je potrebné znížiť množstvo vylúhovanej tekutiny a tým aj množstvo kalórií alebo sa úplne zaobísť bez nej. Stres a mrzutosť pacienta v dôsledku mechanického podráždenia katétra - či už ide o venózny katéter, nasogastrickú sondu alebo gastrostómiu - sa pociťujú ako zvýšené. V konečnom dôsledku je tiež možné, že nutričná terapia, ktorá je sama o sebe veľmi mechanická, ako posledné zostávajúce lekárske opatrenie, sťažuje pacientovi rozlúčku, a tým ho psychicky stresuje.

Existujú tiež zmeny týkajúce sa indikácie v tejto fáze života pre onkologických pacientov. Európska asociácia paliatívnej starostlivosti (EAPC) vo svojom vyhlásení o konsenze z roku 1996 poukazuje na to, že pri veľmi krátkej dĺžke života (niekoľko dní až týždňov) sú výhody umelej výživy veľmi obmedzené, najmä ak sú v táto fáza sa ešte len začína.

Pri terapiách, ktoré už prebiehajú, sa zistilo, že situácia s nedostatkom v dôsledku prerušenia umelej výživy nebude viesť k skráteniu strednej dĺžky života v dôsledku nízkej strednej dĺžky života súvisiacej s nádormi, a preto nepredstavuje nepriamu eutanáziu. ANH tiež nezlepšuje kvalitu života v týchto fázach: časté príznaky hladu, smädu a sucha v ústach možno zmierniť iba konzervatívnymi opatreniami. 21. deň

EAPC 17 v zásade odporúča postupný prístup v procese rozhodovania o ANH u koncových pacientov (tabuľka I). V prvom kroku sa zhromaždí 8 kritérií na hodnotenie pacienta, v druhom kroku sa rozhodne a v treťom kroku sa opatrenia prehodnocujú s ohľadom na ich účinok.

Krok I: Posúdenie situácie pacienta

  1. Onkologická situácia
  2. Príznaky
  3. Dĺžka života
  4. Stav výživy
  5. Rozsah spontánneho príjmu potravy
  6. Psychologický postoj k ANH
  7. Gastrointestinálna funkcia
  8. sociálne prostredie

Krok II: prijatie rozhodnutia

Krok III: prehodnotenie

Tabuľka 1: Zverejňovanie informácií o vybraných farmaceutických spoločnostiach v Rakúsku 17

Závery

ANH je indikovaný u onkologických pacientov aj v pokročilých štádiách a vo fáze paliatívnej lekárskej starostlivosti túto indikáciu nestráca. Optimálny typ ANH závisí od klinického obrazu pacienta, pričom pokiaľ je to možné, mala by sa uprednostňovať enterálna výživa.

Terapia s ohľadom na ANH sa väčšinou vzdáva iba v terminálnej fáze ochorenia, keď je priemerná dĺžka života niekoľko dní až niekoľko týždňov. Publikované pokyny, ako napríklad Európska asociácia paliatívnej starostlivosti 17, môžu v tejto situácii uľahčiť rozhodovanie.

poverovacie listiny

  1. Casarett D. a kol., Primerané použitie umelej výživy a hydratácie - základné zásady a odporúčania, Výživa (2005); 353: 2067-2612
  2. Americká vysoká škola lekárov, Parenterálna výživa u pacientov liečených na chemoterapiu rakoviny, Ann Intern Med (1989); 110: 734-736
  3. McGeer A. J. a kol., Parenterálna výživa u pacientov s chemoterapiou: metaanalýza, Nutrition (1990); 6: 233-240
  4. Klein S. a kol., Klinické skúšky totálnej parenterálnej výživy a rakoviny, Cancer (1986); 58: 1378-1386
  5. Výbor pre klinickú prax a ekonomickú prax Americkej gastroenterologickej asociácie, Technický prehľad AGA o parenterálnej výžive, Gastroenterológia (2001); 121: 970-1001
  6. Zalaga G.P., Parenterálna výživa u dospelých pacientov s funkčnými gastrointestinálnymi traktmi: hodnotenie výsledku, Lancet (2006); 367: 1101-1111
  7. DeChicco R.S., Steiger E., Parenterálna výživa v lekárskej/chirurgickej onkológii. in: McCallum P. D., Polisena C G. (Eds.), Klinický sprievodca po onkologickej výžive, Americká dietetická asociácia, Chicago (2000), s. 119-125
  8. Shils M. E. a kol. (Vyd.), Moderná výživa v zdraví a chorobe (9. vydanie), Williams & Wilkins, Baltimore (1999)
  9. Senkal M. a kol., Výsledok a nákladová efektívnosť peroperačnej enterálnej imunonádoby u pacientov podstupujúcich plánovanú operáciu horného gastrointestinálneho traktu, Arch Surg (1999); 134: 1309-1316
  10. Lee J. H. a kol., Profylaktické sondy na gastrostómiu u pacientov podstupujúcich intenzívne ožarovanie na rakovinu hlavy a krku, Arch Otolaryngol Head Neck Surg (1998); 124: 871-875
  11. Daly J. M. a kol., Nutričná rehabilitácia u pacientov s pokročilým karcinómom hlavy a krku liečených ožarovaním, Am J Surg (1984); 148: 514-520
  12. Yamada N. a kol., Účinok pooperačnej totálnej parenterálnej výživy (TPN) ako doplnok k gastrektómii pre pokročilý karcinóm žalúdka, Br J Surg (1983); 70: 267-274
  13. Shamberger R. C. a kol., Prospektívna, randomizovaná štúdia adjuvantnej parenterálnej výživy pri liečbe sarkómov: výsledky štúdií metabolizmu a prežitia, Surgery (1984); 96: 1-13
  14. Popp M. B. a kol., Prospektívna randomizovaná štúdia adjuvantnej parenterálnej výživy v liečbe pokročilého difúzneho lymfómu: vplyv na prežitie, Surgery (1981); 90: 195-203
  15. Shang E. a kol., Vplyv včasnej suplementácie parenterálnej výživy na kvalitu života a zloženie tela u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením, J Parenter Enteral Nutr (2006); 30: 222-230
  16. Americká rakovinová spoločnosť, Výživa pre osoby s rakovinou: Sprievodca pre pacientov a rodiny, Americká rakovinová spoločnosť, Atlanta (2000)
  17. Bozetti F., Pokyny pre umelú výživu verzus hydratáciu u pacientov s terminálnou rakovinou, Nutrition (1996); 12: 163-167
  18. Ravasco P. a kol., Vplyv výživy na výsledok: prospektívna randomizovaná kontrolovaná štúdia u pacientov s rakovinou hlavy a krku podstupujúcich rádioterapiu, Krk hlavy (2005); 27: 659-668
  19. Ugur A. a kol., Domáca parenterálna výživa v Dánsku v období rokov 1996 až 2001, Scand J Gastroenterol (2006); 41: 401-407
  20. Scolapio J. S. a kol., Prežitie pacientov liečených domácou parenterálnou výživou: 20 rokov skúseností na klinike Mayo, Mayo Clin Proc (1999); 74: 217-222
  21. Brass B. a kol., Domáca parenterálna výživa u dospelých: multicentrický prieskum v Európe, Clin Nutr (1989); 8: 3-7
  22. Reuben D. a kol., Klinické príznaky a dĺžka prežitia u pacientov s terminálnym karcinómom, Arch Int Med (1988); 148: 1586

Univ.-Prof. DR. Herbert Watzke, profesor paliatívnej medicíny
Klinika pre vnútorné lekárstvo I, Lekárska univerzita vo Viedni
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Viedeň