Zrušenie nepopulárnej bezlepkovej diéty springerlink
Prof. Dr. med. M. Storr Centrum pre endoskopiu, Starnberg
? DR. G. Knitsch, Wilhelmshaven: U môjho pacienta napriek bezlepkovej diéte pretrváva vtok Marsh Marsh 3. Endoskopicky a histopatologicky sa potvrdil mierny, chronický, aktívny, erozívny zápal v jejune a mierna hyperplázia ložiskovej krypty. Zvyšujú sa intraepiteliálne T lymfocyty (30/100 epiteliálnych buniek). Vyskytujú sa tiež zápalové zmeny v ileu a céku.
Terapia budezonidom (Budenofalk®) bola neúspešná. Druhým histologickým hodnotením sa zistila peptická jejunitída bez spoľahlivého dôkazu sprue. Kvôli V. a. Terapia refraktérna Crohnova choroba sa začala počiatočnými dávkami 50 mg prednizolónu, ktoré sa pomaly znižovali. Aj to bolo neúspešné.
„Fuj pavúk - chcem opäť cestoviny!“
Pacient trpí miernymi bolesťami žalúdka a sporadickými hnačkami - predovšetkým však bezlepkovou diétou. Môžete ho ušetriť?
! MMW expert Prof. Storr: Takže v súčasnosti existujú dve oblasti diferenciálnej diagnostiky. Najprv o možnej celiakii. Pretože pacient nereaguje na bezlepkovú diétu, malo by ísť o žiaruvzdorné smrk. Ani neodozva na budezonid to nevyhnutne nevylučuje. Je tiež možné, že pacient nebol dostatočne prísny na bezlepkovú diétu - koniec koncov, hlási sťažnosti a v dôsledku toho môže trpieť dodržiavanie predpisov. Mimochodom, sťažnosti sú často spôsobené nízkym obsahom vlákniny.
S cieľom potvrdiť alebo vylúčiť diagnózu celiakie by som určil genetické parametre HLA-DQ2 a -DQ8. To má veľmi vysokú prediktívnu hodnotu: v prípade negativity je celiakia skutočne vylúčená. To tiež ušetrí vášmu pacientovi ďalšie diagnostické testy s expozíciou lepku, po ktorých nasleduje laboratórna alebo ďalšia biopsia.
Histologické následné hodnotenie má okrem iného. podozrenie na peptickú jejunitídu. V tejto súvislosti je zaujímavý stav Helicobacter pylori, konzumácia alkoholu a kokaínu, užívanie NSAID a v prípade ulcerácie jejuna stanovenie gastrínu. S určitosťou nemožno vylúčiť ani Zollinger-Ellisonov syndróm, aj keď to tak nevyznieva.
Alternatívne diagnózy, ako je rádiogénna alebo ischemická jejunitída, by sa histologicky prejavovali inak alebo by mali inú anamnézu.
Po vylúčení vyššie spomenutých diagnóz by Crohnova choroba zostala, pre ktorú sa už začal pokus o liečbu. Nedostatočná odpoveď na budezonid nevylučuje Crohnovu chorobu, pretože maximálne uvoľňovanie účinnej látky s liekom Budenofalk® je v ileu a proximálnom hrubom čreve. Váš pacient sa zameriava na duodenitídu a jejunitídu, takže neodpoveď môže byť spôsobená galenikou, ktorá nie je pre vášho pacienta taká priaznivá. Nereagovanie na výbuch steroidov nevyvracia možnú Crohnovu chorobu.
Odpoveď na vaše otázky: Pokiaľ ide o bezlepkovú diétu, rozhodol by som sa až po teste na HLA-DQ2/-DQ8 a podľa zistení ho tu zastavím alebo zintenzívnim. Ak diagnóza Crohnovej choroby zostane, odporučil by som pacienta k bydlisku v gastroenterológovi alebo do terciárneho centra. V prípade neodpovedania by bolo potrebné rozhodnúť o imunosupresii alebo biologickej liečbe.