Zvládanie obezity; Psychoterapeutické prístupy; Zdravie Prime
Pretože obezita je okrem iného psychologická, psychologická intervencia zohráva pri liečbe obezity dôležitú úlohu. Cieľom je zlepšiť kontrolu impulzov, reguláciu emócií a liečbu chronických stresorov ako spúšťacích faktorov.
Obezita je komplexné multifaktoriálne ochorenie. Dôležitú úlohu zohrávajú environmentálne vplyvy, genetické, ale aj psychologické a sociálne faktory. Okrem diéty a cvičenia je potrebné brať do úvahy vedomie tela pacienta a emočnú pohodu. Terapeutické prístupy, ktoré pokrývajú iba čiastočnú oblasť, zvyčajne nezodpovedajú zložitosti obezity [1]. Preto dnes hovoríme o „modifikácii životného štýlu“ ako o terapeutickom koncepte voľby.
Dôležitou súčasťou zmeny životného štýlu je modifikácia správania. Pritom sa trénuje sledovanie správania a zmeny, ktoré sa potom opakujú a rozširujú. Väčšinou prichádzajú do úvahy ďalšie stavebné kamene behaviorálnej terapie. Okrem zmeny spúšťacej situácie sa identifikujú emočné, intelektuálne a fyzické faktory ovplyvňujúce stravovacie správanie a odvodzujú sa alternatívne stratégie. Výsledkom je, že sú školení s pacientom v každodennom živote. Medzi štandardné intervencie patrí aj prevencia relapsov a stanovenie dlhodobých cieľov správania.
Dysfunkčná regulácia emócií ako základ
V každodennej praxi pacienti často uvádzajú, že majú sklon „jesť frustráciu“. Takéto vyhlásenie už ukazuje skutočnú zložitosť obezity. Často sú základy položené v detstve: Boli ste v detstve často potešení jedlom (najmä sladkosťami), keď ste boli smutní? Vyrovnávali rodičia nedostatok pozornosti poskytovaním stravy? V takýchto prípadoch sa láska a náklonnosť často prejavovala a konala prostredníctvom jedla. Nedostatok je vyvážený pocitom odmeny, ktorá vzniká jedením [3]. Tieto vzorce skúseností sú formujúce pre ďalší život.
Stravovanie vedie k stimulácii centra odmien v mezolimbickom systéme so zodpovedajúcim uvoľňovaním endorfínov a dopamínu - najmä pri potravinách, ktoré obsahujú tuk a cukor. Týmto spôsobom sa v mysli rýchlo ustanovia pamäťové vzorce a navyše sa spoja s vyššie uvedenými skúsenosťami lásky, náklonnosti a útechy. Čím častejšie sa tieto pamäťové cesty používajú, tým dôležitejšie sú. Používanie toho istého „relaxačného činidla“ zároveň vedie k oslabeniu receptorov v centre odmien - je ich preto potrebných čoraz viac. Pretože prefrontálna kôra je tiež silnejšie inhibovaná v stresovej reakcii, organizmus stráca vedomú kontrolu; mozog sleduje príjem relaxačného činidla v „automatickom režime“. Vo vzťahu k jedlu ako prostriedku regulácie emócií to znamená, že na dosiahnutie relaxačného účinku je potrebné konzumovať čoraz viac jedla a tento reflex nie je možné súčasne ovládať. Štúdie o závislom prístupe k stravovaniu ukazujú, že asi 11% osôb s normálnou hmotnosťou má návykové stravovacie správanie, čo je prípad asi 25% osôb s nadváhou [4].
Novšie údaje tiež naznačujú, že stravovacie impulzy, ktoré sú vyvolané predovšetkým emocionálne, môžu byť tiež dôsledkom zážitkov z stravovania, pretože telo reaguje na stres a impulzívnosť v stravovacom správaní v stave deficitu kalórií. Zdá sa, že zmena v osi hypofýza-nadobličky alebo v reakčnom čase uvoľňovania kortizolu predpovedajú emočné stravovacie správanie [5,6]. Zodpovedajúce výsledky pochádzajú z výskumu chronického stresu, kde sa skúma súvislosť medzi biografiou, situáciou v životnom prostredí, fyziologickými stresovými reakciami a následným správaním na základe stresovej reakcie (model „Allostatic Load“) [7]. Odvodené od psychoterapie to znamená zlepšenie pacientových schopností ovládať impulzy a regulovať emócie. Zároveň sa však pacienti musia naučiť, aby boli schopní odolávať napätiu, ktoré vzniká, keď sa stimul odmeny neobjaví, a byť schopní zmeniť okolnosti, ktoré vyvolávajú stravovacie impulzy, najmä chronické stresové faktory.
Poruchy stravovania pri obezite
Porucha príjmu potravy (BED), porucha nadmerného stravovania (ICD-10: F50.9), je pri obezite bežná. Štúdie ukazujú, že v konzervatívnych programoch na chudnutie až 30% účastníkov spĺňa kritériá BED [8]. Spravidla ide o priame prejedanie sa, pričom postihnutí spotrebujú v krátkom čase (približne 30 minút) podstatne viac kalórií ako zvyčajne. Toto stravovacie správanie je sprevádzané pocitom straty kontroly. Okrem toho je nadmerné stravovanie v poslednej dobe spojené so zmeneným uvoľňovaním kortizolu. Nie zriedka však strata kontroly nadobúda aj formu občerstvenia alebo pasenia. Myslí sa to tak, že postihnutí sa chytia iba malého občerstvenia, ale opakovane po dlhšiu dobu. Toto je často pozorovateľný jav, najmä u postbariatrických pacientov [9]. Aj u postbariatrických pacientov, najmä ak pred operáciou boli obavy o telo a váhu nadpriemerné, je potrebné venovať pozornosť vývoju anorektického správania a myšlienkových vzorcov.
Psychiatricko-psychologické komorbidity
Obezita je spojená s vyššou mierou prejavov depresie a úzkosti. Údaje ukazujú, že obézni ľudia bez ohľadu na pohlavie majú vyššiu mieru závažnej depresie, bipolárnej poruchy, panickej poruchy a agorafóbie [10]. Údaje z USA tiež ukazujú, že depresia predpovedá obezitu. Na druhej strane existujú náznaky, že zvýšená depresia u obéznych ľudí prispieva k zhoršeniu celkového zdravotného stavu. Medzitým sa diskutuje aj o atypickom podtype depresívnej poruchy, pri ktorom sa zdá, že je skôr zvýšená ako znížená chuť do jedla a hlad. To môže mať tiež za následok zvýšené emočné stravovanie, čo zvyšuje pravdepodobnosť prírastku hmotnosti u pacientov s týmto podtypom depresívneho ochorenia. U obéznych pacientov, ktorí hľadajú liečbu s hmotnosťou, by sa mali vyšetrovať aspoň príznaky úzkosti a depresie, pretože môžu mať vplyv na progresiu hmotnosti, a preto je potrebné ich tiež liečiť.
Intervencia s obezitou u psychiatrických pacientov (napr. Chronická ťažká depresia, schizoafektívne poruchy, schizofrénia) môže určite dosiahnuť dlhodobý úspech v súvislosti s hmotnosťou. Chronicky psychiatrickí pacienti by mali byť liečení v podmienkach viacerých odborníkov. Dôležitým faktorom sa javí najmä trvanie zásahov založených na váhe. Predchádzajúce údaje ukazujú, že intervencie, ktoré trvali menej ako šesť mesiacov, mali malý alebo žiadny vplyv na váhu, zatiaľ čo intervencie trvajúce viac ako dvanásť mesiacov rozhodne viedli k dlhodobému úbytku hmotnosti [11].
To tiež zodpovedá našej skúsenosti; úspešnosť psychoterapeutických intervencií sa dosiahne po šiestich mesiacoch v kombinácii s výživovou terapiou, cvičebnou terapiou, behaviorálnou terapiou a tiež farmakologickou podporou. Tu môžeme dosiahnuť priemerný úbytok hmotnosti 16,2% z pôvodnej hmotnosti, ak sa pacientovi podaril tento polrok, ako ukazuje databázová analýza (n = 8252) Centra pre obezitu a metabolickú medicínu (ZAS) Winterthur GmbH [12].
Psychoterapeutické liečebné prístupy
V oblasti všeobecných zmien životného štýlu v prípade obezity je vhodný veľký počet postupov zameraných na behaviorálnu terapiu (Rámček). Behaviorálne terapeutické koncepty tiež vykazujú dobré výsledky na BED. Primárnym cieľom pri liečbe BED je zníženie nadmerného stravovania. Až v druhom kroku je dôležité skutočné zníženie hmotnosti [13]. Používané postupy zahŕňajú protokoly sebapozorovania, stratégie kontroly impulzov a kognitívnu reštrukturalizáciu dysfunkčných myšlienok o strave, postave a hmotnosti. Pokiaľ ide o dysfunkčnú reguláciu emócií, nezdá sa, že by malo vplyv na to, či pacienti prechádzajú špecifickým školením v regulácii emócií, alebo je o nich postarané ako o súčasť spoločného programu zmeny životného štýlu s prvkami psychológie správania [14].
Zdá sa však, že vedomie tela hrá dôležitú úlohu. Aj na základe vyššie uvedeného je potrebné poznamenať, že pri liečbe detí s nadváhou by mali byť do liečby určite zapojení rodičia. Pretože stravovacie správanie sa prenáša z rodičov na deti.
Pretože je však obezita komplexným psycho-sociálno-somatickým ochorením, uvedené postupy nie sú pre niektorých pacientov dostatočné. Prostredníctvom prístupu prostredníctvom stravovacieho správania si pacient pomaly uvedomuje základné pohybové štruktúry, ktoré riadia zodpovedajúce správanie. To je dôvod, prečo sa váhová situácia pri zahájení liečby s váhou často zhoršuje. Z psychoterapeutického hľadiska sa hovorí o aktualizácii problému [14]. V tomto okamihu je zvyčajne potrebné s pacientmi pracovať v individuálnom prostredí spôsobom zameraným na objasnenie. Pacientom sa tak pomáha pri ešte lepšom rozpoznávaní ich pohybových štruktúr a pri riešení intrapsychických konfliktov (konfliktné vzorce, ktoré uprednostňujú nedostatočné uspokojenie psychologických potrieb). Týmto spôsobom sa pacienti musia naučiť nachádzať nové spôsoby uspokojovania psychologických potrieb a prijímať životopisné skúsenosti.
Na záver možno konštatovať, že psychologické intervencie sú dôležitou súčasťou liečby obezity. To platí nielen pre terapiu, ale aj pre diagnostiku. Pretože sa zvyšuje zložitosť obezity a problém, ktorý predstavuje pacient, je potrebné konzultovať s psychoterapiou. V niektorých prípadoch je nevyhnutnou súčasťou úspešnej liečby nadváhy.