Zvýšené hodnoty pečene - žiadna maličkosť! • praktický lekár online

žiadna

Zvýšené hodnoty pečene nie sú v praxi rodinného lekára neobvyklým nálezom. Je potrebné mať na pamäti: Aj mierne zvýšené hodnoty môžu naznačovať život ohrozujúce ochorenie pečene. Existuje veľa dôvodov, prečo centrálny metabolický orgán ľudského tela môže zvyčajne zlyhať pomaly a nepozorovane. Najčastejšie ide o zneužívanie alkoholu, lieky poškodzujúce pečeň, nealkoholické tukové ochorenie pečene a vírusová hepatitída. Lekár by mal diagnostikovať rýchlo a zahájiť správnu liečbu v počiatočnom štádiu, aby nedochádzalo k dlhodobým účinkom, ako je cirhóza pečene a hepatocelulárny karcinóm.

21-ročná pacientka, ktorá plánuje cestu do USA, sa predstavuje svojmu rodinnému lekárovi. Už niekoľko týždňov sa sťažuje na zväčšenie obvodu brucha a pocit plnosti, ktorému predchádzala krátka epizóda nevoľnosti a zvracania. Počas fyzickej prehliadky si kolega všimol sklerický terus. Laboratórna diagnostika vykazuje marginálne až mierne zvýšené hodnoty pečene (AST: 41 U/l, ALT: 36 U/l, AP: 106 U/l, CHE: 5443 U/l, lipáza: 72 U/l, bilirubín (celkovo): 2,31 mg/dl, bilirubín (priamy): 1,5 mg/dl, bilirubín (nepriamy): 0,81 mg/dl, albumín: 22,8 g/dl, rýchly: 66%). Na ultrazvuku je viditeľný štvorkvadrantový ascit. Duplexná sonografia pozostáva z: Budd-Chiariho syndróm, pri ktorom nie je možné preukázať pravú a ľavú pečeňovú žilu.

Po hospitalizácii je možné toto podozrenie potvrdiť počítačovou tomografiou. Tromby sa nerozpúšťajú pri plnej antikoagulácii. Ak sú parametre syntézy pečene čoraz viac obmedzené, zavedie sa transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat (TIPS). V priebehu ochorenia sa pečeňové parametre úplne obnovia. Príčinou je použitie antikoncepcie a dôkaz mutácie JAK2.

Každý piaty pacient u rodinného lekára má zvýšené hodnoty pečene

Stanovenie pečeňových hodnôt je jedným z najbežnejších laboratórnych testov v praxi praktického lekára. Prevalencia zvýšených hodnôt pečene v Nemecku nie je jasná. V Gutenbergovej srdcovej štúdii sa však zistili zvýšené hodnoty pečene u každého piateho pacienta [16]. Štúdia SHIP [1] dokonca zistila zvýšenú aktivitu ALT u každého štvrtého pacienta. Mnoho štúdií tiež ukazuje, že vysoké hodnoty pečene súvisia so zvýšenou úmrtnosťou [4, 8, 9]. Najbežnejšími príčinami sú zneužívanie alkoholu, užívanie liekov a nealkoholické tukové ochorenie pečene, po ktorom nasleduje vírusová hepatitída (obr. 1). Zodpovedné sú aj žlčové a cievne choroby, masy a dedičné a autoimunitné ochorenia pečene [14, 5, 2, 10]. Pretože vyššie hodnoty pečene môžu byť spojené s život ohrozujúcimi chorobami, je potrebné vykonať včasnú diagnostiku a cielenú liečbu.

Na objasnenie zvýšených hodnôt pečene sú užitočné odporúčania navrhované Americkou asociáciou pre gastroenterológiu [5]. Spočiatku by sa malo určiť, či existuje hepatocelulárny alebo cholestatický enzýmový vzorec (obr. 1). U pacientov so vzorom hepatocelulárnych enzýmov sú transaminázy vyššie ako alkalická fosfatáza, zatiaľ čo opak je pravdou u pacientov so vzorcom cholestatického poškodenia. Bilirubín je možné zvýšiť v obidvoch formách.

Pretože za nárastom pečeňových hodnôt možno skrývať nespočetné množstvo chorôb, je neusmernená diagnóza málo účinná (obr. 2). Je nevyhnutná podrobná anamnéza s najpresnejším načasovaním histórie liečby. Je tiež vhodné opýtať sa na prírodovedné prípravky a doplnky výživy. Lekár by mal tiež zaznamenávať rizikové správanie, ako je konzumácia alkoholu a zneužívanie drog, v súčasnom období aj v predchádzajúcich rokoch. Požitie toxínov (kľúčové slovo: zber húb), cestovanie a sexuálna anamnéza, transfúzie krvi pred rokom 1992 a rodinná anamnéza dopĺňajú obraz. Pokiaľ ide o predchádzajúce ochorenia, sú obzvlášť dôležité zápalové ochorenia čriev, celiakia, ochorenia štítnej žľazy, skorý emfyzém, diabetes mellitus, obezita a zlyhanie srdca. Hepatotoxické lieky by sa mali podľa možnosti vysadiť a mali by sa použiť ich alternatívy.

Po fyzickej prehliadke odporúčame vykonať ultrazvukové vyšetrenie. Je potrebné zaznamenať veľkosť sleziny, voľnú tekutinu, stav pečene (morfológia pečene, vylúčenie hmôt, stav ciev), systém žlčových ciest (vylúčenie intrahepatálnej a extrahepatálnej expanzie žlčových ciest, stav žlčníka) a šírku dutej žily a pečeňových žíl. Odporúčame tiež stanovenie anti-HAV-IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HEV a anti-HIV 1/2 EIA. Ak je možné stanoviť takúto diagnózu, nie je potrebná ďalšia diagnostika. Ošetrenie vyhľadajte na gastroenterologickej/hepatologickej klinike. V prípade vysoko dynamického klinického obrazu je pre včasné posúdenie a prípadne prepis pacienta potrebné včasné odoslanie do transplantačného centra, pretože tu niekedy rozhodujú hodiny alebo dni, či môže pacient dostať potrebný orgán alebo či je už všeobecný stav pre transplantáciu príliš pustý. je. Ak nie je možné stanoviť žiadnu diagnózu, je potrebné odkázať na ďalšiu diagnostiku u gastroenterologického/hepatologického špecialistu (tabuľka 1) [2].

Mastná pečeň je najbežnejšou diagnózou so zvýšenými hodnotami pečene

Najbežnejšou príčinou zvýšených hodnôt pečene je stukovatenie pečene, ku ktorému dochádza v dôsledku cukrovky, obezity a nadmerného užívania alkoholu. Prevalencia nealkoholického tukového ochorenia pečene (NAFLD) je na celom svete okolo 20 až 30%. V necirhotickom štádiu je ALT zvyčajne vodcom v porovnaní s AST. Aby bolo možné diagnostikovať NAFLD, sú potrebné sonografické dôkazy o stukovatení pečene, vylúčenie príslušnej konzumácie alkoholu a ďalšie príčiny stukovatenia pečene. Gastroenterológ/hepatológ by mal preto robiť diferenciálne diagnózy pomocou podrobnej diagnostiky (tabuľka 1)
okrem vyššie uvedenej základnej diagnostiky. NAFLD sa stala najbežnejšou nezhubnou indikáciou transplantácie pečene v skupine nad 65 rokov [7]. Diagnóza nealkoholickej steatohepatitídy (NASH) má prognostický význam, ktorá sa nezakladá na zvýšení pečeňových hodnôt, ale na histológii [15, 17].

Okrem anamnézy je dôkazom alkoholickej tukovej pečene (ASH) pomer AST/ALT> 2: 1, viac ako dvojnásobné zvýšenie gGT a zvýšenie feritínu. Abstinencia je najdôležitejšou možnosťou liečby a zároveň prediktorom priebehu ochorenia [12]. Liečivé poškodenie pečene môže viesť k akútnemu zlyhaniu pečene. Poškodenie pečene spôsobené drogami je tiež známe ako „Drug-Induced Liver Injury“ (DILI). V západných krajinách môžu byť lieky zodpovedné až za 50% akútneho zlyhania pečene [13, 6, 11].

V prípade vírusovej hepatitídy je okrem sérologickej laboratórnej diagnostiky dôležitá anamnéza cestovania, sexuálneho správania, zneužívania drog a migračného pozadia z oblastí s vysokou prevalenciou hepatitídy (vírusová hepatitída B a C). O hepatitíde E by sa malo uvažovať nielen u tehotných žien, ale aj u pacientov s potlačenou imunitou, ktorej chronický priebeh je popísaný pod pojmom imunosupresia. Niektoré prípadové štúdie ukazujú prínos ribavirínu v liečbe [3].

Vysoké pečeňové hodnoty vo forme zvýšených transamináz (ALT, AST) môžu byť tiež výsledkom ochorenia alebo ochorenia, ktoré pôvodne nepochádzalo z pečene. Zvýšenie AST môže mať najmä tiež extrahepatálne príčiny v dôsledku nižšej špecificity pečene. Príklady sú:

  • energický fyzický tréning
  • Poruchy hormonálnej rovnováhy:
  • Hypertyreóza a hypertyreóza
  • Cukrovka
  • Infekčné choroby: tuberkulóza
  • syfilis
  • Améba
  • červy
  • Kardiovaskulárne choroby: obehový šok,
  • Zlyhanie pravého srdca
  • HELLP syndróm
  • Sprue: až 10% pacientov s nejasným zvýšením transamináz trpí spruom.