2.2 Stupeň malígneho melanómu

Prehľad obsahu:

Oficiálne uznaná inscenácia, ktorá bola vytvorená na základe vedecky dokázaných prognostických kritérií [Balch CM 2004], vytvára jednotnú nomenklatúru, pomocou ktorej možno pacientov s nádorom priraďovať k definovaným rizikovým skupinám s ohľadom na priebeh ochorenia. Toto poskytuje kritériá pre stratifikáciu klinických štúdií, ktoré možno použiť na porovnanie diagnostických a terapeutických opatrení z rôznych centier. Pre klinickú prax predstavuje inscenácia pomoc pri diagnostických a terapeutických rozhodnutiach.

2.2.2 Historický vývoj

2.2.3 Požiadavky na vytvorenie fázy

Na splnenie svojho účelu musí inscenácia na jednej strane pokrývať všetky spôsoby a rôzne konštelácie chorôb, pokiaľ je to možné, na druhej strane nesmie byť príliš zložitá na to, aby sa dala všeobecne použiť. Nakoniec, z množstva opísaných prognostických faktorov, z ktorých niektoré boli zdokumentované v rôznej miere, je dôležité vybrať tie, u ktorých sa preukázalo (na základe dôkazov/potvrdených Coxovou regresnou analýzou), že majú najväčší vplyv na priebeh ochorenia. Tieto aspekty sa tiež oficiálne použili ako základ pre súčasnú klasifikáciu štádií melanómu [Balch CM 2004].

2.2.4 Klinické a patologické stupne v schéme AJCC

Staging podľa aktuálnej schémy AJCC sa môže uskutočniť podľa klinických a/alebo patologických kritérií. Pretože histopatologické hodnotenie primárneho nádoru sa vždy vykonáva v štádiách I a II a v štádiu IV sú histopatologické vlastnosti vzdialených metastáz pre stanovenie irelevantné, klinické a patologické stanovenie sa líši v tom, ako sa postupuje pri hodnotení lokoregionálnych lymfatických uzlín: či už iba jeden vykonáva sa klinické, rádiologické alebo ultrazvukové vyšetrenie alebo či sa vykonáva histopatologické hodnotenie po biopsii sentinelovej lymfatickej uzliny, lymfadenektómii alebo disekcii.

Medzi klinickým a patologickým štádiom sú značné rozdiely, pokiaľ ide o prognostické výroky. V závislosti od toho, či je zákrok výlučne klinický alebo patologický, sa môže 10-ročná miera prežitia líšiť až o 30% v závislosti od T klasifikácie. Ak sa zistia mikrometastázy, vedie to k vyššiemu zoskupeniu do fázy III [Balch CM 2001a].

2.2.5 Klasifikácia podľa systému TNM

Primárny nádor/štádium I a II

Štádium I a II zahŕňa pacientov bez klinických a/alebo rádiologických dôkazov lokoregionálnych alebo vzdialených metastáz a prípadne pacientov, u ktorých boli histologicky vylúčené lokoregionálne metastázy v lymfatických uzlinách.

Klasifikácia v štádiách I a II je založená na histopatologickom vyšetrení primárneho nádoru (pozri tabuľku 2.2). Prvým kritériom je hrúbka nádoru. Rozlišujú sa tieto položky:

  • TX: Hrúbku nádoru nie je možné určiť. Dôvody sú: technika biopsie (biopsia holením), primárny nádor nie je známy (v prípade lokoregionálnych alebo vzdialených metastáz) alebo ide o regresný melanóm.
  • Tis: melanóm in situ
  • T1: melanóm =/4,0 mm

Po druhé sa rozlišuje, či ide o ulcerovaný alebo neulcerovaný melanóm. Ak ulcerácia chýba, je kategórii T priradené a a ak je ulcerácia, pridajte ju . Vredy sa považujú za náznak agresívnejšieho rastového správania. Ak dôjde k ulcerácii primárneho nádoru, miera prežitia sa významne zníži pri rovnakej hrúbke nádoru (pozri obr. 2.2).

Lokoregionálne metastázy v lymfatických uzlinách/štádium III

Fáza III zahŕňa na jednej strane pacientov, u ktorých boli lokoregionálne metastázy v lymfatických uzlinách zistené klinicky, rádiologicky alebo ultrazvukom, a na druhej strane pacientov so satelitnými a/alebo tranzitnými metastázami. Do tejto fázy patria aj pacienti, ktorí našli mikrometastázy v lokoregionálnych lymfatických uzlinách po biopsii sentinelovej lymfatickej uzliny alebo lymfadenektómii.

Stav lokoregionálnych lymfatických uzlín je klasifikovaný takto (pozri tabuľku 2.2):

  • N0: Nie sú prítomné žiadne metastázy. Tu je potrebné poznamenať, že detekcia jednotlivých nádorových buniek sa nesmie porovnávať s mikrometastázou [Hermanek P 1999].
  • Nx: Stav lymfatických uzlín nemožno určiť.
  • N1: Je postihnutá lymfatická uzlina.
  • N2: Sú to dve alebo tri lymfatické uzliny.
  • N3: Sú postihnuté štyri alebo viac lymfatických uzlín alebo sú tranzitné/satelitné metastázy kombinované s metastázami do lymfatických uzlín bez ohľadu na ich počet.

Okrem počtu postihnutých lymfatických uzlín sa rozlišuje aj medzi mikrometastázami a makrometastázami. Makrometastázy sú definované ako klinicky, rádiologicky alebo ultrazvukom detekovateľné nodálne metastázy, ktoré sú potvrdené lymfadenektómiou, alebo keď nodálne metastázy porušili kapsulu. Mikrometastázy sa zisťujú počas biopsie sentinelovej lymfatickej uzliny alebo elektívnej lymfadenektómie. Ak existujú mikrometastázy, zobrazí sa N-kategória s a pre makrometastázy doplnené. Ak neexistujú žiadne metastázy v lymfatických uzlinách, sú tranzitné a/alebo satelitné metastázy zaradené do kategórie N2 kvôli ich porovnateľnej prognostickej hodnote [Buzaid AC 1997] a s prídavkom c označené.

Dodatočné zapojenie následných staníc lymfatických uzlín (femorálna/iliaca, axilárna/subklavikulárna) alebo drenáž cez dve stanice lymfatických uzlín (bilaterálna axilárna) je priradené stupňu III.

Vzdialené metastázy/štádium VI

Štádium IV zahŕňa pacientov so vzdialenými metastázami. Klasifikácia sa vykonáva takto (pozri tabuľku 2.2):

  • Mx: Nie je možné určiť, či sú prítomné vzdialené metastázy.
  • M1a: Existujú metastázy kože, podkožného tkaniva alebo lymfatických uzlín vzdialené od primárneho nádoru.
  • M1b: Existujú pľúcne metastázy.
  • M1c: Existujú metastázy v iných orgánoch alebo je zvýšená hladina laktátdehydrogenázy v sére (LDH) bez ohľadu na umiestnenie vzdialených metastáz.

Kvôli malým rozdielom v jednoročnom čase prežitia sa v štádiu IV netvoria žiadne podkategórie (t.j. iba M1). Prídavné látky a, a c označuje skupiny pacientov s odlišným priebehom v prvom roku po vstupe do IV. štádia [Breslow A 1970] (pozri obr. 2.6).

Výnimkou zo zvyšku postupu je zahrnutie sérologického parametra do schémy TNM, čo sa ukázalo ako nevyhnutné, pretože prognóza M1a a Pacienti s M1b sa významne zhoršili [Balch CM 2001a].

2.2.6 Zaradenie kategórií TNM na štadióny

Keď sa choroba rozšíri, dajú sa rozlíšiť tri anatomické kompartmenty - pokožka, lokoregionálne lymfatické uzliny a orgány. V súčasnej klasifikácii štádií AJCC stupne zodpovedajú týmto kompartmentom, t. J. Všetky T melanómy sú priradené stupňu I a II, všetky N stupňu III a všetky M stupňu IV (pozri tabuľku 2.3). V predchádzajúcich schémach AJCC existovali výnimky [Balch CM 2001a].

Lokalizovaný melanóm

Pacienti s melanómom in situ sú uvedení v štádiu 0. Všetky ostatné kategórie T (T1-4) sú zaradené do štádií I a II, u pacientov v I. štádiu s nízkym rizikom úmrtnosti a v II. Štádiu so stredným a vysokým rizikom úmrtnosti. V I. štádiu je desaťročné prežitie maximálne 88%, v II. Štádiu až 32% [Balch CM 2001a] (pozri obr. 2.7).
Fáza I je rozdelená na IA a IB. IA je melanóm T1 (=// = 4) a primárny nádor je ulcerovaný (s 1 a 2-3 metastázami) alebo>/= 4 (makro) metastázy sú tiež prítomné bez ohľadu na stav ulcerácie (N3). Z dôvodu podobne zlej prognózy existujú aj pacienti s lokoregionálnymi metastázami (bez ohľadu na to, či ide o mikro- alebo makrometastázy a ich počet), ktoré sa vyskytujú v kombinácii s tranzitnými a/alebo satelitnými metastázami (tiež N3, pozri vyššie). Miera 10-ročného prežitia v štádiu IIIC je medzi 15% - 24% [Balch CM 2001a] (pozri obr. 2.8).

Balch 2001a

Obr. 2.8: Miera 10-ročného prežitia v% v štádiu III a IV [Balch CM 2001a]. Postupné znižovanie prežitia s etapou. Fázy IIIA (N1a/N2a), IIIB (N1a + Ulz./N2a + Ulz./N1b/N2b), IIIC (N1b + Ulz./N2b + Ulz./N3) a IV (M1a/M1b/M1c).

Prognóza v štádiu III je veľmi odlišná. Zavedenie biopsie sentinelových lymfatických uzlín viedlo k migrácii pacientov v štádiu I/II do štádia III, ktorí majú spravidla lepšiu prognózu ako tí, ktorí predtým mali väčšinou iba klinické štádiá. V štádiu III s patologickým stupňom je najlepšia 10-ročná miera prežitia 63% a najhoršia 15% [Balch CM 2001a] (pozri obr. 2.8), tj. Pacienti v štádiu II môžu mať výrazne horšiu prognózu ako pretrvávajú u pacientov v štádiu III.

Vzdialené metastázy

Kvôli krátkym dobám prežitia so vzdialenými metastázami sú všetky konštelácie priradené k určitému stupňu (M1) (pozri tabuľku 2.3). V štúdiách terapie IV. Štádia je dôležité rozlišovať medzi pacientmi podľa modelu orgánového postihnutia (a, b alebo c).

2.2.7 Hodnotenie a výhľad

Ako ukazuje porovnanie jednotlivých stupňov a podskupín stupňov, klasifikácia podľa schémy AJCC vedie k postupnému znižovaniu 10-ročnej miery prežitia z fázy na fázu alebo z podskupiny do podskupiny (pozri obr. 2.7 a obr. 2.8 ). Jednotlivé kurzy sú tak fázou dobre zmapované.
Súčasné stanovenie AJCC bolo vytvorené na základe komplexnej prognostickej štúdie, pre ktorú boli použité údaje o pacientoch z 13 hlavných nádorových centier. Populácie pacientov s rôznym zložením môžu viesť k rôznym výsledkom [McKinnon J 2003]. Validačné štúdie zverejnené od zverejnenia konečnej verzie súčasnej fázy AJCC [Averbook BJ 2002] [Garbe C 2002] [Kashani-Sabet M 2004] [Merkelová S 2002] [Retsas S 2002] z niekoľkých centier však majú prognostické parametre v potvrdili ich hodnotu a preukázala sa tiež vhodnosť schémy AJCC v klinickej praxi.

Stupeň AJCC z roku 2002 odráža súčasný stav vedy. V blízkej budúcnosti možno očakávať veľký pokrok v molekulárno-genetickej/biologickej oblasti. V budúcej schéme by preto sérologické a genetické markery mohli byť dôležité ako prognostické faktory.