24 pacient so stratou výkonu, stratou hmotnosti a zvýšením bolesti nôh

Ďalšie informácie a diferenciálna diagnostika pre certifikovaný prípadový záznam „pacient so zlým výkonom, úbytkom hmotnosti a so zvyšujúcimi sa bolesťami nôh“

Dirk Sieber, vedecky sprevádzaný Malte Ludwigom

diagnóza

Pacientovi bola diagnostikovaná periférna arteriálna okluzívna choroba oboch nôh v štádiu 4 podľa Fontaina so začínajúcou gangrénou po pravostrannej subakútnej oklúzii povrchovej femorálnej artérie na podlahe obrovskej bunkovej arteritídy veľkých ciev, ktorá je podľa kritérií ACR známa aj ako Takayasu. Arteritídu typu 5 starších ľudí (charakter zamorenia arteritídou Takayasu podľa konsenzuálnej konferencie v Singapure 1995) možno klasifikovať.

Nasledujúce príznaky a nálezy pacienta nás podnietili k stanoveniu tejto komplexnej diagnózy:

Pacient pôvodne predstavoval obraz subakútneho okluzívneho ochorenia periférnych artérií. Podporil to progresívny priebeh symptómov bolesti závislých od stresu (klaudikácia) nôh za posledné 3 mesiace s výrazným zhoršením v posledných týždňoch a v súčasnosti novou bolesťou v pokoji a začínajúcou nekrózou bočného okraja chodidla.

Pacient mal „klasické“ arteriosklerotické rizikové faktory

zneužívanie nikotínu,
arteriálna hypertenzia a
obezita

ABI (index členkového brachiálneho indexu) bol 0,5 na pravej dolnej časti nohy a 0,9 na ľavej dolnej časti nohy. ABI sa stanoví ako pomer systolického krvného tlaku v zadných a predných tibiálnych artériách príslušných dolných končatín k systolickému krvnému tlaku meranému na paži (systolický krvný tlak nôh/systolický krvný tlak = ABI). Tlak oklúzie tepien nôh nad arteria tibialis posterior a arteria tibialis anterior sa meria pomocou manžety na meranie krvného tlaku a sondy CW Doppler Pen. Hodnoty ABI medzi 0,9 a 1,2 sú normálne. Zatiaľ čo použitie nižšej hodnoty ABI nohy ponúka výhodu vyššej citlivosti na prítomnosť relevantného PAVK, vyššia hodnota má lepšiu výpovednú hodnotu s ohľadom na prognózu PAVK.

V prípade patologického merania ABI (0,5) na symptomatickej pravej nohe sme prístrojové vyšetrenie pacienta doplnili farebným duplexným vyšetrením tepien nohy. Difúzne, koncentrické, hypoechoické zhrubnutie steny v bilaterálnych bežných femorálnych a povrchových tepnách so správnym koncentrickým filiformným zúžením povrchovej femorálnej artérie až po popliteálnu artériu a jednofázové Dopplerove signály popliteálnej artérie a pravých dolných tepien nohy so silne zvýšeným prietokom na konci diastoly ako znaky segmentové oklúzie tepien dolných končatín vpravo.

Poznámka:

Meranie ABI a farebné duplexné vyšetrenie sú v popredí pri podrobnej diagnostike okluzívneho ochorenia periférnych artérií. Ak tieto dve vyšetrenia nemôžu spoľahlivo vylúčiť podozrenie na príslušnú PAVK, je potrebná CT/MR angiografia alebo DSA.

Na základe dostupných ultrazvukových nálezov (pozri obrázok 1) sme dospeli k záveru, že vaskulárne nálezy pacienta nesúviseli so spoločným PAVK arteriosklerotického pôvodu. V tejto forme sú koncentrické hypoechoické zahustenia steny patognomické pre vaskulitídu, v tomto prípade pre arteritídu obrovských buniek.

Obrázok 1: Sonogram povrchovej femorálnej artérie vpravo od pacienta popísaný v kazuistike s hypoechoickým zhrubnutím steny halo („jav makarónov“), ktoré je typické pre arteritídu obrovských buniek a je prierezové sústredné. Všetky fotografie: Ludwig/Sieber, Tutzing

Naše podozrenie na vaskulitídu bolo na jednej strane potvrdené stratou výkonu zaznamenanou pri anamnéze pacienta so sklonom k nočnému poteniu a neúmyselným úbytkom hmotnosti 5 kg a na druhej strane zrýchlenou sedimentáciou 44/62 mm a zvýšeným CRP: 2,13 mg/dl (