37 Obézny chrápač s dennou ospalosťou - North Rhine Medical Association
Ďalšie informácie a diferenciálna diagnostika pre overený prípadový záznam „Obézny chrápač s dennou ospalosťou“
Thomas Hering
Prehľad obsahu
Všeobecné
Predložená kazuistika sa zaoberá diagnostikou syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS).
Poruchy dýchania súvisiace so spánkom sa delia na obštrukčný syndróm spánkového apnoe (G47.31) a poruchy centrálneho dýchania (kód ICD-10 G47.30). Spoločným znakom porúch je pravidelné alebo prerušované znižovanie ventilácie alebo výmeny plynov: Pravidelné dýchanie je obmedzené alebo prerušované, takže je obmedzený alebo narušený príjem kyslíka alebo uvoľňovanie CO2.
Pre syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe, ktorý je v popredí epidemiologicky, je charakteristické obmedzenie prietoku alebo prerušenie prúdenia dýchacích ciest v oblasti hrdla. Zúženie hrdla počas spánku - sací tlak inhalácie vedie k zníženiu lúmenu štruktúr hrdla - vedie k čiastočnému alebo úplnému kolapsu.
Poruchy centrálneho dýchania sú charakterizované periodickým alebo prerušovaným znižovaním aktivity centrálneho nervu v dýchacom centre predĺženej miechy. Inšpiratívne impulzy pre Nn. phrenici sú redukované alebo chýbajú. Následná výmena plynov je narušená z dôvodu nedostatočného vetrania.
Najdôležitejším predstaviteľom porúch centrálneho dýchania je takzvané dýchanie Cheyne Stokes pri ťažkom srdcovom zlyhaní.
etiológia
Pri syndróme obštrukčnej spánkovej apnoe je najdôležitejším predisponujúcim faktorom obezita s hromadením tukového tkaniva v oblasti hrdla a hrdla.
Okrem toho sa za hlavné príčiny považuje zvyšovanie veku, mužské pohlavie a kraniofaciálne („retrognacy“).
Hlavnou príčinou porúch dýchania spojených so spánkom je ťažké zlyhanie srdca.
Okrem toho existujú menej časté, čiastočne vrodené, neuromuskulárne príčiny. Znížením srdcového výdaja dostáva karotidové telo pravidelne nedostatočné signály pre pH, nasýtenie kyslíkom a nasýtenie CO2 v arteriálnej krvi. Kontrola dýchacieho centra v predĺženej mieche je pravidelne znižovaná/prerušovaná postupne.
Epidemiológia
Pri syndróme obštrukčnej spánkovej apnoe sa asi 2 až 4 percentá dospelej populácie považujú za prípady, ktoré si vyžadujú liečbu.
Spoľahlivé informácie o epidemiológii porúch centrálneho dýchania nie sú k dispozícii. U pacientov so systolickým srdcovým zlyhaním je však výskyt centrálneho spánkového apnoe s dýchacím vzorom Cheyne-Stokes hlásený až u 50 percent pacientov.
Diagnóza
anamnese
Chrápanie, prerušované dýchanie počas spánku a nedostatok pokojného spánku/denná ospalosť sú najdôležitejšími anamnestickými vlastnosťami porúch dýchania súvisiacich so spánkom. Dlhodobé meranie tlaku ukazuje, že nedochádza k pomalému poklesu tlaku počas noci (chýba „ranný pokles“).
Na štandardizované zaznamenávanie dennej ospalosti sa ustálilo používanie dotazníkov pre pacientov. Najčastejšie sa používa takzvaná Epworthská stupnica ospalosti.
Najdôležitejšími diferenciálnymi diagnózami zvýšenej dennej ospalosti sú depresia alebo súbežné neurologické poruchy, ako napríklad periodické pohyby nôh počas spánku (PLMS).
Klinické vyšetrenie
Obezita a najmä zvýšenie ukladania tuku v tukovom tkanive súvisiacom s obezitou v oblasti hlavy a krku („veľká šírka goliera“) sú bežné. Inšpekcia krajiny Schlundes často odhalí to, čo je známe ako „popruhy“: záhyb tkaniva v oblasti zadnej steny hrdla vo viditeľnej oblasti. Zväčšenie a zápal mandlí sú menej časté.
Diagnostika prístrojov
Polygrafia so šesťkanálovými systémami sa považuje za štandard pre ambulantné potvrdenie diagnózy v prípade podozrenia na poruchy dýchania súvisiace so spánkom. Zaznamenávajú sa: dýchanie, chrápanie, nasýtenie kyslíkom a srdcová frekvencia, ako aj dychové úsilie hrudníka a brucha.
Kardiorespiračná polysomnografia je štandardom na potvrdenie diagnózy. V centre spánkovej medicíny sú okrem vyššie spomenutých parametrov polygrafie odvodené aj parametre pre záznam spánku (EEG/EMG), ako aj EMG končatín a EKG.
Ilustrácia kazuistiky ukazuje typický príklad syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe (reprezentatívny výňatok z približne 20 minút záznamu). V tomto prípade je absencia dýchania charakteristická približne v intervaloch každej minúty. Nasýtenie kyslíkom klesá postupne (SA02). Periodická hypoxémia a acidóza predstavujú stimul prebudenia, ktorý potom spustí niekoľko nádychov so zmenšujúcou sa hĺbkou dychu predtým, ako dôjde k novej respiračnej pauze (apnoickej), takže sa proces periodicky opakuje. Pri súčasnom OSAS je vidieť, že sú prítomné dychové snahy, ktoré však v dôsledku rozhodnutia v oblasti hrdla neprevažujú.
terapia
Primárnym cieľom terapie je obnovenie neprerušovaného pravidelného dýchania. To zníži kardiovaskulárne riziko spojené s periodickou hypoxiou. Najmä však možno obnoviť cyklickú postupnosť spánkových etáp s príslušnými proporciami hlbokého spánku a REM spánku a normalizovať pokojný spánok. Podľa toho sa dá zabrániť dennej ospalosti spôsobenej poruchami dýchania spojenými so spánkom. Riziko nehôd možno znížiť alebo vylúčiť.
U všetkých pacientov s OSAS, ktorí sú obézni, by sa malo vyžadovať dlhodobé udržateľné znižovanie/normalizácia hmotnosti. Vo väčšine prípadov to môže významne znížiť závažnosť alebo, ak je hmotnosť normalizovaná, je možné syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe úplne vylúčiť. Potom už nie je potrebná terapia.
Liečba CPAP je najrozšírenejšou a najčastejšie používanou najbezpečnejšou metódou na korekciu zúženia hrdla pri syndróme obštrukčnej spánkovej apnoe.
V noci je dýchací vzduch prostredníctvom masky (obvykle iba nosovej) umiestnený pod miernym pozitívnym tlakom. Týmto spôsobom dochádza k takzvanej „pneumatickej dlahe“: lúmen dýchacích ciest je otvorený po celú dobu dýchacieho cyklu a dýchanie môže voľne kmitať pre inšpiráciu a výdych.
Nižšie stupne závažnosti/závažnosti, pri ktorých je v popredí chrápanie, sú možné pre použitie čeľustných výbežkov dlahy. Horná a dolná čeľusť sú mechanicky fixované pomocou skusových blokov s predstihom dolnej čeľuste asi 0,5 - 1 cm. Tento posun umožňuje „posunutie“ základne jazyka dopredu, a tým rozšírenie hrdla a otvorenie dýchacích ciest. Je potrebný neporušený chrup.
Chirurgická liečba sa zvažuje veľmi zriedka - okrem prípadov, keď je podkladová tonzilitída kvetnatá a vyžaduje chirurgický zákrok. Absolútnou výnimkou sú najmä chirurgické korekcie kostry tváre pri retrognatii.
Lieková terapia nie je k dispozícii
predpoveď
Neliečení pacienti so stredne ťažkým až ťažkým syndrómom obštrukčnej spánkovej apnoe majú približne dvojnásobné riziko úmrtia v porovnaní s pacientmi liečenými CPAP.
Zameriava sa na príčiny smrti v dôsledku kardiovaskulárnych chorôb (infarkt a mŕtvica).
Zdroje a ďalšie čítanie
Nemecká spoločnosť pre výskum spánku a spánkovú medicínu (DGSM) (2009). „Pokyny S3 pre nepokojný spánok/poruchy spánku.“ Somnology 13: 4 - 160.
Happe, S. a B. W. Walther (2009). Spánková medicína v praxi: Medzinárodná klasifikácia porúch spánku v kazuistikách, pod názvom Medizin Verlag.
Machado, M. C., W. M. Vollmer a kol. (2010). „CPAP a prežitie pri stredne ťažkom až ťažkom syndróme obštrukčnej spánkovej apnoe a hypoxemickej CHOCHP.“ Eur Respir J 35 (1): 132-137.
Tuomilehto, H.P., J. M. Seppa a kol. (2009). „Intervencia životného štýlu s redukciou hmotnosti: liečba prvej línie pri miernom obštrukčnom spánkovom apnoe.“ Am J Respir Crit Care Med 179 (4): 320-327.
Martinez-Garcia, M.A., J. J. Soler-Cataluna a kol. (2009). „Kontinuálna liečba pozitívnym tlakom v dýchacích cestách znižuje úmrtnosť u pacientov s ischemickou mozgovou príhodou a obštrukčným spánkovým apnoe: päťročná následná štúdia.“ Am J Respir Crit Care Med 180 (1): 36-41.
Foster, G. D., K. E. Borradaile a kol. (2009). „Randomizovaná štúdia zameraná na vplyv chudnutia na obštrukčné spánkové apnoe u obéznych pacientov s cukrovkou 2. typu: štúdia Sleep AHEAD.“ Arch Intern Med 169 (17): 1619-1626.