9C2017 - 2018-01-16 - Assicurazione contro le malattie - Zdravotné poistenie

okupácia
Federálny sudca Pfiffner, prezident,
Federálny sudca Meyer, federálny sudca Glanzmann, federálny sudca Parrino, federálny sudca Moser-Szeless,
Súdny úradník Furrer.

assicurazione

Účastník konania
A .________ AG,
zastúpený advokátom Dr. Andreas Wildi
a/alebo právnik Dr. Martin Zobl,
Sťažovateľ,

Spolkový úrad pre zdravie BAG, riaditeľstvo pre zdravie a úrazové poistenie, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern,
Odporca.

objekt
Zdravotné poistenie (zoznam špecialít;
trojročné preskúmanie požiadaviek na prijatie),

Odvolanie proti rozhodnutiu
spolkového správneho súdu
zo 17. januára 2017 (C-6250/2014).

B.
Spolkový správny súd proti tomu zamietol sťažnosť po dvojitej výmene korešpondencie a ďalších podaniach účastníkov rozhodnutím z 17. januára 2017.

C.
Spoločnosť A .________ AG podáva sťažnosť vo veciach verejného práva s požiadavkou, aby bolo zrušené rozhodnutie Spolkového správneho súdu zo 17. januára 2017 a uznesenie BAG z 24. septembra 2014 a výrobná cena lieku B .________ bola 6 CHF, 69 (150 ml) a 17,10 CHF (Disp 500 ml), aby sa potvrdilo, že sú ekonomické. Nakoniec by mala byť záležitosť odoslaná späť do správy s pokynom, že liečivo B .________ by malo byť podrobené TQV s liečivom E .________. Záležitosť by sa mala nakoniec vrátiť do správy s pokynom, že liek B .________ by mal byť podrobený TQV s vhodnými liekmi, pričom treba brať do úvahy ich rôzne terapeutické hodnoty a TQV zrozumiteľný systém, ktorý špecifikuje vyhlášku platnú od 1. marca 2017. musieť poslúchať.
Odporca žiada, aby bola sťažnosť zamietnutá.
Podaním z 9. mája 2017 sa sťažovateľ vyjadril k reakcii na sťažnosť.

2.
Súd nižšej inštancie správne stanovil príslušné zásady v súlade so zákonom a judikatúrou. Týka sa to najmä ustanovení a zásad KVG (vo verzii platnej od 1. marca 2014) o efektívnosti, vhodnosti a nákladovej efektívnosti služieb v súlade s čl. 25 - 31 KVG (Čl. 32 ods. 1 KVG; o komparatívnom charaktere ekonomickej efektívnosti: BGE 142 V 26 E. 5.2.1 s. 34 f.), o pravidelnom prehodnocovaní týchto predpokladov (§ 32 ods. 2 KVG); BGE 142 V 26 E. 5.2.3 a 5,3 s. 36 a nasl.) Rovnako ako SL (čl. 52 ods. 1 písm. B KVG)). Správne tiež prebrala príslušné ustanovenia KVV (vo verzii platnej od 1. marca 2014) a vyhlášky EDI z 29. septembra 1995 o dávkach v povinnom zdravotnom poistení (vyhláška o zdravotnej starostlivosti, KLV; SR 832.112.31; v verzia platná od 1. júla 2014) o podmienkach prijímania liekov do SL, o posudzovaní ekonomickej efektívnosti všeobecne a o kontrole prijímacích podmienok každé tri roky. Odkazuje sa na to.
Článok 34 KLV sa musí reprodukovať („Ekonomická efektívnosť“), ktorého odsek 2 (v znení účinnom od 1. júla 2002 do 31. mája 2015 [AS 2002 2013 3017; 2015 1359 1360) znie:

2 Pri hodnotení ekonomickej životaschopnosti lieku sa berie do úvahy nasledujúce:
a. jeho cena zo závodu v zahraničí;
b. jeho účinnosť vo vzťahu k iným liekom s rovnakou indikáciou alebo podobným spôsobom účinku;
c. jeho denné náklady alebo liečbu v súvislosti s nákladmi na lieky s rovnakou indikáciou alebo podobným spôsobom účinku
d. pre liek v zmysle článku 31 ods. 2 písm. a) a b) príspevok na inováciu najviac na 15 rokov; v tomto príplatku sa musia primerane zohľadniť náklady na výskum a vývoj.

3.
Je nesporné, že pri skúmaní ziskovosti lieku B. __________________, pretože tento liek nie je v žiadnej zo šiestich referenčných krajín (článok 35 ods. 2 KLV).) bol v obchode - výnimočne sa má vykonať iba TQV (k povinnosti zásadne komplexnej kontroly ziskovosti pomocou porovnania zahraničných cien [ďalej: APV] a TQV zásadne: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 a 5.2.3 s. 36 f.; porov. tiež BGE 142 V 368 pri 5,3 s. 379; 142 V 488 pri 8,2, ak s. 501). Spochybňuje sa však zákonnosť vytvárania porovnávacích skupín v rámci TQV B .________ a to, či je v súlade s federálnymi zákonmi používať ako porovnávacie lieky nielen E .________, ale aj C .________ a D .________.

5.2. Konkrétne sťažovateľ tvrdí, že B .________ s C .________ a D .________ nie je porovnateľný na základe kritéria rovnakého označenia, ktoré sa ukazuje rozdelením na rôzne triedy IT (a bodové obmedzenia) a skupiny ATC. . Týmto tvrdením však odvolateľ neposkytuje právne dôkazy, do akej miery by záver, ktorý je na nižšej úrovni, že nie je potrebné, aby porovnávacie lieky s podobným spôsobom pôsobenia, mali rovnaké indikácie, aby sa mohli brať do úvahy pre TQV, v rozpore s federálnym zákonom. O to menej, že znenie nariadenia nestanovuje tieto dve kritériá kumulatívne s „a“, ale alternatívne („alebo“). To sa nesmie obhajovať.

5.3.1. Odvolateľka ďalej zastáva názor, že na rozdiel od nižšej inštancie a správy neexistuje podobnosť v spôsoboch konania medzi B .________ a C .________ a D .________. Spolkový správny súd predpokladá, že mierne dezinfekčný účinok je spoločným znakom. Neuvedomujú si, že účinok sa zjavne nedá porovnávať so spôsobom účinku. Ľahká dezinfekcia nie je spôsobom pôsobenia, ale účinkom, t. J. Výsledkom terapie, ktorý sa dosahuje rôznymi spôsobmi pôsobenia zložiek. Administratíva a súd prvého stupňa sa tak zaradili pod kritérium podobného spôsobu konania, ktoré je v skutočnosti a pravdou indikatívnou indikáciou. Spôsob účinku popisuje určitý mechanizmus účinku, ktorého výsledkom môžu alebo nemusia byť rovnaké alebo podobné indikácie. Ak by to tak nebolo, bolo by kritériom podobného spôsobu pôsobenia v porovnaní s rovnakou indikáciou pleonazmus. Zmiešaním kritérií súd prvého stupňa nesprávne uplatňuje svoju voľnú úvahu.

5.5. Podľa toho, čo už bolo povedané, TQV pre B .________ sa má vykonať iba s porovnávacími liekmi E .________ a D .________. Pretože denné náklady na liečbu C .________ pri 0,43 CHF sú presne medzi nákladmi na E .________ (0,45 CHF) a D .________ (0,41 CHF), nezahrnutie C Zmena úrovne TQV vypočítaná BAG a z matematického hľadiska nespochybnená (0,43 CHF). Zostáva teda - vo výsledku - nariadené a predtým potvrdené zníženie cien SL spoločnosti B .________ vo výške 6,52% k 1. novembru 2014, čo vedie k zamietnutiu sťažnosti.

6.
Postup je spoplatniteľný (článok 65 ods. 1 BGG). Neúspešný sťažovateľ znáša trovy konania (článok 66 ods. 1 veta, 1 BGG). Víťazný federálny úrad nemá žiadny nárok na náhradu škody stranám (článok 68 ods. 3 BGG).

Spolkový najvyšší súd v súlade s tým uznáva:

1.
Odvolanie sa zamieta.

2.
Sťažovateľovi sa ukladajú súdne trovy vo výške 8 000,00 CHF.

3.
Účastníci konania a Federálny správny súd budú o tomto rozsudku informovaní písomne.

Lucerne, 16. januára 2018
Za II. Odbor sociálneho práva
švajčiarskeho federálneho súdu