Akútna artritída spojená s BTS

U sexuálne aktívnych mladých dospelých sa vyskytujú dva prejavy akútnej artritídy:

artritída-gonokokový dermatínový syndróm a
Reiterov syndróm (reaktívna artritída, ktorá sa vyskytuje po enterálnych infekciách, spojená s uretritídou, cervicitídou, léziami oka a mukokutánnych lézií).

Ďalšie príčiny artritídy u mladých dospelých: meningokoková, sarkoidóza, infekcia Yersinia a syfilis.

Akonáhle dôjde k infekcii N. kvapavka, môže sa rozšíriť po celom tele a lokalizovať sa v synoviálnej tekutine (v kĺboch), dokonca aj v mozgovomiechovom moku (CSF). Prípady gonokokovej infekcie, prejavujúce sa alebo nie, gonokokovou artritídou, budú okamžite liečené antibiotickou liečbou (ceftriaxónové antibiotikum veľmi účinné proti gonokokom).

Reiterov syndróm môže sa vyskytnúť v dôsledku sexuálne prenosnej chlamýdiovej infekcie, ale môže sa vyskytnúť aj v dôsledku intestinálnej infekcie Yersinia, Campylobacter alebo Shigella (úplavica).

Akútna artritída spojená s BTS (pohlavne prenosná choroba) je autoimunitný stav, ktorý sa vyvíja v reakcii na infekciu v inej časti tela (krížová reaktivita). Tento typ artritídy je tiež známy ako reaktívna artritída alebo Reiterov syndróm. Choroba môže byť vyvolaná kontaktom s baktériou a rozvojom infekcie. Ak má pacient spoločné príznaky, spúšťacia infekcia sa často uzdravila alebo je v remisii v chronických prípadoch, čo sťažuje určenie počiatočnej príčiny.

Klinický model artritídy spojenej s STD pozostáva zo zápalu menej ako piatich kĺbov, často vrátane kolenného alebo sakroiliakálneho kĺbu. Artritída môže byť:

prísada (okrem primárneho sa zapáli viac kĺbov) alebo
sťahovavý (nové kĺby sa zapália po zlepšení pôvodnej postihnutej oblasti).

Artritída je často spojená s ďalšími charakteristickými príznakmi, ktoré sa nazývajú Reiterov syndróm alebo Reiterova artritída. Medzi prejavy patrí nasledujúca trojica príznakov:

zápalová artritída veľkých kĺbov
zápal očí vo forme konjunktivitídy alebo uveitídy
uretritída u mužov resp cervicitída u žien.

Pacienti môžu mať mukokutánne lézie aj psoriázu podobné lézie, ako napríklad cirkadiánna balanitída a keratoderma blenoragicum.

Artritída spojená s BTS je RF-séronegatívna artritída (reumatoidný faktor) spojená s HLA-B27, často vyvolaná genitourinárnymi a gastrointestinálnymi infekciami. Najbežnejšie spúšťače sú:

črevné infekcie (s Shigella, Salmonella, Campylobacter)
sexuálne infekcie (Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae).

Klinických príznakov je málo, ale v klinickom obraze dominuje artritída, ktorá spôsobuje:

bolesť
opuch
vyrážka
miestne teplo v postihnutej oblasti.

Vyšetruje sa močová trubica, krčok maternice a hltan, pričom sa snažia kultivovať patogénny organizmus. Môže sa uskutočniť kultivácia tekutín v kultivácii alebo artrocentéze.

Účelom liečby je: identifikovať a vykoreniť zdroj infekcie s vhodnými antibiotikami. Liečba je pre každý problém symptomatická. U pacientov so závažnými príznakmi, ktorí nereagujú na liečbu, môžu byť potrebné analgetiká, sulfasalazín, steroidy a imunosupresíva.

Artritída spojená s BTS môže byť:

obmedzený sám sebou
často opakujúce sa
chronický
progresívny.

Väčšina pacientov má závažné príznaky, ktoré trvajú niekoľko týždňov až 6 mesiacov. 50% prípadov má opakujúce sa epizódy artritídy. Chronická artritída alebo sakroiliitída sa vyskytuje v 15-30% prípadov. Opakované záchvaty v priebehu rokov sú bežné a pacientom niekedy zostáva:

chronická a invalidizujúca artritída
ochorenie srdca
amyloidové ložiská
Ankylozujúca spondylitída
nefropatia imunoglobulínu A.
abnormality srdcového alebo aortálneho vedenia.

Väčšina pacientov s akútnou artritídou spojenou s BTS však môže mať normálnu životnosť a udržiavať normálny životný štýl so skromnými úpravami na ochranu postihnutých orgánov.

Patofyziologický mechanizmus

Sekundárna akútna artritída BTS sa vyvíja 2-6 týždňov po urogenitálnej alebo gastrointestinálnej infekcii. Štúdie ukazujú, že nedávna infekcia dýchacích ciest vyvolaná chlamýdiami môže vyvolať artritídu. Asi 10% pacientov nemá symptomatickú infekciu, ktorá predchádza artritíde. Môže sa vyskytnúť zápal kĺbov, entéz, axiálneho skeletu, slizníc, gastrointestinálneho a očného. Výsledky pre HLA-B27 sú pozitívne u 65-95% pacientov s BTS s akútnou sekundárnou artritídou. Predispozícia na rozvoj artritídy sa zvyšuje 50-krát u pacientov pozitívnych na HLA-B27, ale tento stav sa môže vyskytnúť aj u negatívnych jedincov.

Mechanizmus interakcie patogénu s hostiteľom vedúci k rozvoju artritídy nie je známy. Nie je jasné, či mikrobiálne antigény krížovo reagujú s ľudskými proteínmi, stimulujú molekulárnu mimiku a vyvolávajú autoimunitnú odpoveď sprostredkovanú pomocnými T lymfocytmi.

Synoviálne tekuté kultúry sú negatívne na enterické organizmy alebo druhy Chlamydia. Systémová a intrasinoviálna imunitná odpoveď v organizmoch sa však zistila pomocou intraartikulárnych protilátok a bakteriálne reaktívnych T lymfocytov. Bakteriálny antigén sa našiel aj v kĺboch. Takže sú prítomné prvky imunitne sprostredkovanej synovitídy. Molekulárna detekcia bakteriálnej DNA pomocou PCR v synoviálnej tekutine bola pozitívna iba pre chlamýdie.

Akútna sekundárna artritída BTS a Reiterov syndróm sa môžu vyskytnúť u pacientov infikovaných HIV alebo AIDS, pretože obidva stavy môžu byť sexuálne získané. Priebeh artritídy má u týchto pacientov tendenciu byť ťažký s generalizovanou vyrážkou podobnou psoriáze, hlbokej artritíde a AIDS. Frekvencia HLA-B27 je podobná ako u pacientov, ktorí nemajú AIDS. Táto korelácia podčiarkuje dôležitosť cytotoxických T lymfocytov v porovnaní s pomocnými pri patogenéze artritídy.

Príčiny a rizikové faktory

Sekundárna akútna artritída BTS je vyvolaná genitourinárnymi alebo gastrointestinálnymi infekciami. Medzi inkriminované baktérie patria Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, beta-hemolytické streptokoky a Mycobacterium tuberculosis. Prípady akútnej artritídy boli hlásené aj po očkovaní živými vakcínami a po intravezikálnej liečbe liekom Bacillus Calmette-Guerin.

príznaky a symptómy

Epidemiológia

Rovnako ako u iných spondyloartropatií, HLA-B27 a akútna sekundárna artritída BTS sú bežnejšie u kaukazských rás. Artritída vyvolaná enterickými infekciami má rovnaký pomer pohlaví. Pomer mužov a žien pri chorobe spojenej s pohlavnými infekciami je 9: 1. Väčšina pacientov s reaktívnou artritídou je vo veku 20 - 40 rokov.

História medicíny

Akútna artritída sa zvyčajne rozvinie do 2 - 4 týždňov po urogenitálnej alebo tráviacej infekcii. Post-pohlavné a postenterické ochorenie sa spočiatku prejavuje ako negonokoková uretritída. Ďalšími možnými prejavmi sú mierna dyzúria, mukopurulentný výtok, prostatitída a epididymitída u mužov a vaginálny výtok alebo cervicitída u žien.

Nástup artritídy je akútny a vyznačuje sa všeobecnou nevoľnosťou, únavou a horúčkou. Hlavným príznakom prejavu u lekára je asymetrická oligoartritída, predovšetkým dolných končatín. Bolesť v krížoch sa vyskytuje u 50% pacientov. Bolesť päty je častá v dôsledku entezopatie Achilovej šľachy alebo zavedenia plantárnej aponeurózy do päty. Môže sa tiež vyskytnúť úplná triáda Reiter s uretritídou, konjunktivitídou a artritídou.

Fyzikálne vyšetrenie

Kĺby, osový skelet, kĺby:
Poškodenie periférnych kĺbov spojené s akútnou sekundárnou artritídou BTS je zvyčajne asymetrické a zahŕňa kĺby, ktoré podporujú telesnú hmotnosť (kolená, členky, stehná), ale môžu byť postihnuté aj plecia, zápästie alebo lakte.
V chronických a závažnejších prípadoch môžu byť postihnuté malé kĺby rúk a nôh. Rovnako ako pri iných spondyloartropatiách sa môže vyvinúť daktylitída (prst v hernií).
Zatiaľ čo u 50% pacientov sa môžu vyvinúť bolesti krížov, väčšina fyzikálnych vyšetrení pri akútnom ochorení je minimálna, s výnimkou zníženia bedrovej flexie. U pacientov so závažným a chronickým axiálnym ochorením sa môžu vyvinúť fyzické príznaky podobné ankylozujúcej spondylitíde.
Rovnako ako pri iných spondyloartropatiách, môže byť entezopatia pri akútnej sekundárnej artritíde BTS spojená s príznakmi zápalu (bolesť, citlivosť, opuch) na Achilovej inzercii. Medzi ďalšie miesta patrí zavedenie plantárnej fascie na kalkaneu, ischiálne tuberosity, iliakálne hrebene, tibiálne tuberosity a rebrá.
Koža a nechty:

kvapavka keratoderma dlaní a chodidiel sa nedá odlíšiť od psoriatickej pustulózy a je vysoko sugestívna pre chronickú sekundárnu artritídu BTS
sa môže vyvinúť erythema nodosum, ale je neobvyklý
nechty môžu byť hrubé a drobivé, podobné plesňovej infekcii alebo psoriatickej onychodystrofii, ale bez jamiek na nechtoch.
môže sa vyvinúť balanitída.

Ďalšie príznaky a príznaky slizníc: bezbolestné žiariace škvrny na podnebí, jazyku, perách a lícach.
Očné vyšetrenie:

zápal spojiviek je súčasťou klasickej triády Reiterovho syndrómu
sa môžu vyskytnúť pred alebo na začiatku artritídy
ďalšie očné lézie zahŕňajú akútnu uveitídu (20% pacientov), episkleritídu, keratitídu a ulcerácie rohovky
lézie majú tendenciu sa opakovať.

Enterické infekcie:
Enterické infekcie môžu vyvolať akútnu artritídu, medzi patogény patria druhy Salmonella, Shigella, Yersinia a Campylobacter

frekvencia akútnej artritídy po týchto enterických infekciách je 1-4%
ďalšie enterické baktérie spojené s akútnou artritídou zahŕňajú Clostridium difficile, Escherichia coli, Helycobacter pylori
u niektorých pacientov pretrvávajú občasné hnačky a bolesti brucha spojené s akútnou artritídou
lézie podobné ulceróznej kolitíde alebo Crohnovej chorobe boli opísané pri ileokolonoskopii.

Iné prejavy

mierna obličková patológia s proteinúriou a mikrohematúriou
V závažných chronických prípadoch boli hlásené depozity amyloidu a imunoglobulínu A.
môžu sa vyvinúť abnormality srdcového vedenia
aortitída s aortálnou regurgitáciou sa vyskytuje v 1-2% prípadov.

U 20 - 40% postihnutých mužov sa vyvinú lézie penisu nazývané cirkadiánna balanitída. U malého percenta mužov a žien sa na chodidlách a chodidlách a menej často na rukách objavujú malé tvrdé uzliny nazývané kvapavka keratoderma. U niektorých ľudí sa môžu vyvinúť vredy v ústach. V niektorých prípadoch sú tieto vredy bezbolestné a môžu byť nerozpoznateľné. Niektorí pacienti trpia gastrointestinálnymi problémami podobnými Crohnovej chorobe.
Takmer u 10% pacientov s akútnou sekundárnou artritídou BTS, najmä u pacientov s dlhotrvajúcim ochorením, sa rozvinú srdcové prejavy vrátane aortálnej regurgitácie a perikarditídy. Reiterov syndróm bol opísaný ako predchodca ďalších stavov kĺbov, vrátane ankylozujúcej spondylitídy.

Chorobnosti a úmrtnosti

Artritída má samolimitujúci priebeh, s vymiznutím príznakov za 3 - 12 mesiacov, a to aj u pacientov s akútnym postihnutím. Ochorenie sa však zvykne vracať, najmä pri zápaloch očí a urogenitálnych orgánov. Jedinci s HLA-B27 majú vyššie riziko recidívy. Nová infekcia alebo iné stresové faktory môžu spôsobiť opätovnú aktiváciu choroby. U 15% pacientov sa vyvinie deštruktívna artritída alebo entezitída, dlhodobá spondylitída.

Diagnostické

Diagnostické kritériá

Aj keď neexistujú definitívne kritériá na diagnostiku akútnej BTS sekundárnej artritídy, Americká vysoká škola reumatológie vydala príručku o špecifickosti a citlivosti Reiterovho syndrómu:

jednomesačná epizóda artritídy s uretritídou a/alebo cervicitídou, 84% citlivosť, 98% špecificita
mesačná epizóda artritídy s uretritídou alebo cervicitídou alebo bilaterálnou konjunktivitídou, citlivosť 96%, špecificita 85%
epizóda artritídy, konjunktivitídy a uretritídy, diagnostická citlivosť 50%, špecificita 98%
epizóda artritídy trvajúca viac ako mesiac, konjunktivitída a uretritída, citlivosť 48%, špecificita 98%.

Laboratórne štúdie

reaktanty akútnej fázy: ESR, C-reaktívny proteín sú výrazne zvýšené, neskôr sa normalizujú, keď zápal klesá
normochromická normocytová anémia s leukocytózou a trombocytózou počas akútnej fázy
protilátky imunoglobulínu A špecifické pre bakteriálny antigén
rozbor moču môže preukázať pyúriu
analýza synoviálnej tekutiny ukazuje zvýšené leukocyty s ľavou odchýlkou
Gramové kultúry a farbenie sú negatívne, čo je nevyhnutné na vylúčenie septickej artritídy
Mikrobiálne zložky a antigény boli identifikované v kĺbovej tekutine pomocou rôznych moderných laboratórnych techník
Môže sa uskutočniť kultivácia hltana, stolice a urogenitálneho systému, aby sa pokúsila izolovať telo
možno zvážiť ďalšie techniky detekcie druhov Chalmydia, vrátane PCR
výsledky pre reumatoidný faktor a antinukleárne protilátky sú negatívne.

Zobrazovacie štúdie

Liečba

Lekárska terapia

Liečba akútnej artritídy závisí od závažnosti príznakov.
Nesteroidné protizápalové látky:

Základom liečby sú NSAID, ktoré by sa mali pravidelne používať, aby mali dobrý protizápalový účinok
výber konkrétneho činidla závisí od reakcie jednotlivca na liečbu
celkový dojem je, že indometacín má najväčšiu účinnosť
Je potrebné zahájiť fyzioterapiu, ktorá pomôže znížiť bolesť a zabrániť svalovej atrofii v závažných prípadoch akútnej artritídy.

kortikosteroid

tieto látky sa môžu použiť buď ako intraartikulárna injekcia alebo ako systémová terapia
spoločné injekcie môžu spôsobiť dlhodobú symptomatickú úľavu a pomôcť vyhnúť sa použitiu systémovej liečby
sakroiliakálne kĺby sa môžu injikovať pod fluoroskopickým vedením
môžu sa použiť systémové kortikosteroidy, najmä u pacientov, u ktorých NSAID nereagovali dobre, alebo u pacientov so zjavnými nežiaducimi účinkami
začiatočná dávka je ovplyvnená pacientovými príznakmi a prítomnosťou zápalu
môže byť použitý spočiatku prednizón 0,5-1 mg/kg telesnej hmotnosti za deň, nízky v závislosti od odpovede.

Antibiotická terapia

Antibiotiká nemenia priebeh ochorenia kĺbov, aj keď je mikroorganizmus izolovaný
antibiotiká sa používajú na zažívaciu alebo urogenitálnu infekciu
Štúdie o infekcii vyvolanej chlamýdiami ukazujú, že antibiotiká môžu zabrániť akútnej artritíde
tetracyklín, limecyklín, azitromycín sa odporúčajú 3 mesiace.

DMARDS (Disease Modifying Antireumatic Drugs) - antireumatické lieky, ktoré modifikujú patologický proces

u pacientov s chronickými príznakmi alebo pretrvávajúcim zápalom sa napriek použitiu vyššie uvedených spôsobov liečby môžu použiť látky druhej voľby
DMARDS sa používajú hlavne pri reumatických chorobách a psoriatickej artritíde
boli tiež použité pri BTS sekundárnej akútnej artritíde, ale s neistými výsledkami
sulfasalazín môže byť prospešný pre niektorých pacientov, najmä pre pacientov s klinickým alebo subklinickým črevným zápalom
metotrexát môžu používať pacienti s reumatoidným ochorením
tiež sa použil bromokriptín a azatioprín
Pacienti s HIV/AIDS by nemali dostávať metotrexát alebo iné imunosupresíva
Aj keď sa ukázalo, že anti-TNF alfa látky sú prospešné a schválené pre psoriatickú artritídu a ankylozujúcu spondylitídu, neboli vykonané žiadne štúdie týkajúce sa reaktívnej artritídy.

Chirurgická liečba sekundárnej akútnej artritídy BTS sa neodporúča.

Profylaxia

Štúdie zamerané na akútnu artritídu vyvolanú chlamýdiami naznačujú, že správna antibiotická liečba akútnej urogenitálnej infekcie môže zabrániť akútnej artritíde a liečba akútnej artritídy antibiotikami po dobu 3 mesiacov môže skrátiť trvanie ochorenia. Antibiotická terapia nepreukázala prevenciu akútnej enterickej alebo chronickej artritídy akejkoľvek etiológie.