Akútna osteomyelitída u novorodenca a jej následky
Akútna osteomyelitída u novorodenca a jej následky. Prezentácia prípadov a prehľad literatúry
Prvýkrát zverejnené: 11. apríla 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Pedi.49.1.2018.1576
Abstrakt
Akútna osteomyelitída je v novorodeneckom období pomerne zriedkavým stavom, ale so značnou chorobnosťou a úmrtnosťou. V súčasnosti je septická osteoartróza obávaným stavom nie pre svoj letálny potenciál, ale pre možné dlhodobé následky na nedozretej kostre vrátane osteomyelitídy, skrátenia končatín, deštrukcie kĺbu, dislokácie a výrazného obmedzenia pohybu. Liečba tohto stavu zostáva výzvou pre služby detskej intenzívnej starostlivosti, pričom pre priaznivý vývoj je nevyhnutné včasné rozpoznanie a rýchla liečba. Najbežnejším etiologickým činiteľom akútnej osteomyelitídy je Staphylococcus aureus a častejšie meticilín-rezistentný. Akonáhle je akútna infekcia pod kontrolou, musí byť detský ortopéd informovaný a informovaný o možných osteoartikulárnych následkoch, ktoré si budú vyžadovať pravidelné sledovanie a početné vyšetrenia na stanovenie vhodných ortopedických zákrokov.
Zhrnutie
Akútna osteomyelitída je v novorodeneckom období pomerne zriedkavým stavom, ale so značnou chorobnosťou a úmrtnosťou. V súčasnosti je septická artróza stavom, ktorého sa netreba obávať kvôli smrteľnému potenciálu, ale pred možnými dlhodobými následkami na nedozretej kostre vrátane osteomyelitídy, skrátenia končatín, deštrukcie kĺbov, dislokácií a silného obmedzenia pohybu. Liečba tohto stavu zostáva výzvou pre služby detskej intenzívnej starostlivosti, pričom pre priaznivý výsledok je nevyhnutné včasné rozpoznanie a rýchle nasadenie liečby. Etiologickým činiteľom akútnej osteomyelitídy je najčastejšie Staphylococcus aureus a čoraz častejšie rezistentný na meticilín. Po zvládnutí akútnej infekcie by mal detský ortopéd zvážiť a informovať rodinu o možných osteoartikulárnych následkoch, ktoré si budú vyžadovať pravidelné sledovanie a početné vyšetrenia na stanovenie vhodných ortopedických zákrokov.
S objavom antibiotík a významným pokrokom v intenzívnej starostlivosti a liečbe septických pacientov sa akútna osteomyelitída a septická artritída, predtým smrteľné, výrazne vyvinuli z hľadiska prognózy z 50% úmrtnosti v roku 1874, podľa popisu Thomas Smith, s úmrtnosťou 1% v roku 1973, hlásenou Gillespie (1). V súčasnosti sa týchto stavov netreba obávať smrteľného potenciálu, ale možných dlhodobých následkov na nedozretej kostre vrátane osteomyelitídy, skrátenia končatín, deštrukcie kĺbov, dislokácií a výrazného obmedzenia pohybu (2,3). Pokles výskytu a závažnosti osteomyelitídy u detí za posledných 30 rokov je spôsobený zlepšením životnej úrovne a hygieny (4), ale prevalencia ochorenia v niektorých východoeurópskych krajinách je stále vysoká (5). V týchto krajinách je veľa pacientov s následkami a ich počet môže byť po iných závažných pediatrických stavoch ešte vyšší ako u pacientov s vrodenými malformáciami alebo následkami.
Na jednotke urgentného príjmu Klinickej pohotovostnej nemocnice pre deti „Sfânta Maria“ z Iaşi je predstavená 15-dňová novorodenkyňa s postihnutým celkovým stavom, horúčkovitou, mramorovanou pokožkou a cyanózou končatín, s miernym opuchom. bez zápalového vzhľadu v pravom hemithoraxe, vnútornej strane ľavého kolena a vonkajšej strane pravého členka. Príznaky sa začali objavovať náhle, asi pred 18 hodinami, rýchlo sa vyvíjali so zmenou celkového stavu, odmietaním potravy a výskytom opísaných opuchov. Novorodenec pochádza z tehotenstva s priaznivým vývojom, sledovaným ultrazvukom, narodeného v termíne cisárskym rezom, s pôrodnou hmotnosťou 3 400 gramov, bez osobnej alebo patologickej dedičnej a vedľajšej anamnézy. Vyšetrenia vykonané na UPU ukazujú na leukopéniu a zvýšený dôkaz zápalu, hyponatriémiu a syndróm akútnej dehydratácie a na rádiografe hrudníka sa pozoruje intersticiálny infiltrát hrudníka. Röntgenové snímky dolných končatín v tejto chvíli neukazujú poškodenie kostí. Chirurgická konzultácia vzbudzuje podozrenie na sepsu s viacnásobnými disemináciami vrátane osteoartikulárnej a je rozhodnuté presunúť ju na Kliniku detskej chirurgie a ortopédie, jednotka intenzívnej starostlivosti.
Po krátkom hydro-elektrolytickom vyvážení kyselín a zásad, začatí širokospektrálnej antibiotickej liečby, liečbe vitamínmi, chráničmi žalúdka a liečbe bolesti sa chirurgický zákrok uskutoční urgentne, menej ako dve hodiny po prijatí. Rez a drenáž čepele pravého hemithoraxového flegmónu, rez a evakuácia ľavého femorálneho a pravého fibula osteoperiostatického flegmónu, trepanácie kostí, pravá tibiotarzálna artrotómia, drenáž trubice a čepele, imobilizácia dolných končatín sadrou.
Pooperačne pokračuje intenzívna rebalansačná a podporná liečba, spočiatku širokospektrálna antibiotická terapia a potom zameraná na meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus, ktorý bol izolovaný z odobratého hnisu, liečený bronchopneumóniou a akútnou enterokolitídou, dostával albumín, aminokyseliny, plazmu a transfúziu. krv.
Vývoj je spočiatku ťažký, s obdobiami arteriálnej desaturácie v kyslíku až do 70%, septickými výbojmi, trombocytopéniou, anémiou, generalizovaným edémom, zelenou hnačkou, horúčkou a ťažkým celkovým stavom. Postupne je vývoj priaznivý, s ústupom pľúcnych a zažívacích príznakov, priaznivý vývoj na úrovni operačných rán, drenážne trubice a lamely sa postupne odstraňujú, vzorky zápalu sa vracajú k normálnym hodnotám. Röntgenové snímky dolných končatín naopak vykazujú vážne poškodenie distálnych metafýz ľavého femuru a pravej fibuly a pravdepodobne aj susedných rastových chrupaviek (obrázok 1). Interklinické konzultácie a vyšetrovania vykonané počas hospitalizácie vylúčili zapojenie ďalších orgánov a systémov. Je prepustený 20 dní po hospitalizácii, v dobrom celkovom stave, horúčkovitý, so zahojenými chirurgickými ranami, so sadrovou imobilizáciou dolných končatín a s odporúčaním pokračovať v perorálnej antibiotickej liečbe doma a po dvoch týždňoch sa vrátiť späť ku kontrole.
Diagnózy pri prepustení boli: ťažká sepsa s viacnásobnými disemináciami, akútna artróza ľavého kolena, septická artritída pravého tibiotarzálneho chirurgického zákroku, akútna osteomyelitída distálna metafýza pravej fibuly, chirurgický zákrok s rozsiahlym hemitoraxom, chirurgický zákrok, akútna bronchopneumónia, hypochemónia, enterokolitída., hyperkaliémia, syndróm akútnej dehydratácie, krvné transfúzie.
K liečbe sa vracia po dvoch týždňoch s javmi akútneho respiračného zlyhania na pozadí bronchiolitídy, ktoré však vedú k antibiotickej liečbe, kyslíkovej terapii, aerosólom a symptomatickej liečbe. Paraklinické vyšetrenia ukazujú iba anémiu z nedostatku železa, zápalové dôkazy sú v normálnych medziach. Z osteoartikulárneho hľadiska boli náplasti odstránené, došlo k priaznivému klinickému a rádiologickému vývoju so známkami remodelácie kostí. V tomto okamihu je akútna fáza ochorenia považovaná za zastaranú, ale vráti sa k opakovaným pravidelným kontrolám na diagnostiku a liečbu osteoartikulárnych následkov.
Pri poslednom opätovnom posúdení, ktoré sa uskutoční vo veku jedného roka, dôjde k skráteniu ľavej dolnej končatiny asi o 1,5 cm v dôsledku poškodenia distálnej femorálnej rastovej chrupavky, ako aj varóznej odchýlky ľavého kolena a valgusu pravého členka, poškodenia o ktorom sa predpokladá, že bude mať evolučný potenciál (obrázok 2).
Práve tieto dôsledky určia prognózu prípadu a dlhodobý vývoj, ktorý pacient v budúcnosti podstúpi početné hospitalizácie a operácie na preosenie osových odchýlok dolných končatín (osteotómia ľavej stehennej kosti, artrodéza pravého členka), predĺženie stehennej kosti. Ilizarovovou metódou alebo inými ortopedickými zákrokmi, zložitosť prípadu predstavuje výzvu pre detskú ortopédiu.
Akútna osteomyelitída je v novorodeneckom období pomerne zriedkavým stavom, ale so značnou chorobnosťou a úmrtnosťou. Septická artritída, ktorá sa vyskytuje súbežne, je častou komplikáciou a je spojená s dlhodobými následkami. V prvých 4 týždňoch života sa incidencia septickej artritídy pohybuje od 1 do 3/1000 hospitalizácií (6), zvládanie tohto stavu zostáva výzvou pre služby detskej intenzívnej starostlivosti, pre lepšie rozvinutie je nevyhnutné včasné rozpoznanie a rýchle zahájenie liečby. priaznivé (7) .
Etiologickým činiteľom akútnej osteomyelitídy je najčastejšie Staphylococcus aureus, menej už Streptococcus spp. Skupina B alebo gramnegatívne baktérie ako Klebsiella pneumoniae (8). Patogénom čoraz viac sa podieľajúcim na etiológii akútnej osteomyelitídy u detí je Kingella kingae, baktéria, ktorá je súčasťou komenzálnej flóry orofaryngu a môže spôsobiť infekcie u detí od 6 mesiacov do 4 rokov, ale je ťažké ju izolovať. (9) .
Pravdepodobnosť detekcie etiologického činiteľa osteoartrózy pri priamom vyšetrení alebo kultivácii sa pohybuje od 29% do 76% (10,11). Cesta šírenia neonatálnej osteomyelitídy je vo väčšine prípadov primárna v dôsledku spomaleného krvného obehu v metafýzových kapilárach alebo sekundárna rozšírením zo susedného infekčného zamerania alebo priamym očkovaním v ortopedickej chirurgii alebo otvorenými zlomeninami. Novorodenecké rizikové faktory pre septickú artrózu sú rovnaké ako pre neonatálnu bakterémiu, respektíve invazívne zákroky, ako je katetrizácia pupočnej tepny, nedonosenie, syndróm respiračnej tiesne (7). V danom prípade nebol identifikovaný žiadny takýto rizikový faktor, mechanizmus šírenia infekcie je s najväčšou pravdepodobnosťou primárny, hematogénny.
Pokiaľ ide o prognostické faktory, v literatúre sa vedú polemiky o veku nástupu alebo oneskorenia liečby. Väčšina štúdií ukazuje, že najhoršia prognóza sa vyskytuje u novorodencov, ale úzko súvisí aj s oneskorením diagnostiky a liečby (12). Chen a kolegovia preukázali, že ak medzi diagnostikou a liečbou uplynie rovnaký čas, v konečnom výsledku nebude žiadny rozdiel u novorodencov a starších detí (11). Bohužiaľ, v literatúre nie je veľa štúdií o dlhodobých následkoch po akútnej osteomyelitíde, pričom Trobs a kolektív uvádzali 16,9% pacientov s následkami v štúdii, ktorá zahŕňala novorodencov a pacientov s chronickou osteomyelitídou ( 13) .
Negatívne prognostické faktory pre výskyt následkov sú: vek do jedného roka, poškodenie epifýz, prítomnosť horúčky, ktorá sa v prvých piatich dňoch nepodarí liečiť (13). Iní autori ukazujú, že dlhodobý vývoj pacientov so septickou artritídou a pozitívnymi krvnými kultúrami je ťažší a je pravdepodobnejšie, že bude mať následky ako u pacientov s negatívnymi krvnými kultúrami (14). Avšak čo najskôr rozpoznanie choroby a čo najskôr zavedenie liečby sú základnými faktormi zabraňujúcimi nepriaznivému vývoju a vzniku dlhodobých následkov. Medzi osteoartikulárnymi následkami sú najbežnejšie avaskulárna nekróza epifýz, nerovnosť končatín a patologické zlomeniny, tieto problémy sa objavujú v tesnej a priamej korelácii so závažnosťou a trvaním príznakov, novorodenecké obdobie, poškodenie bedrového kĺbu, infekcia stafylokokom. meticilín rezistentná a oneskorená vhodná antibiotická liečba (15) .
U novorodencov s osteoartrózou sa nástupná symptomatológia výrazne líši od symptomatológie u starších detí, je nešpecifická a s možnosťou oddialenia diagnózy. Spočiatku sa môžu objaviť neurčité príznaky, ako je podráždenosť a odmietanie jesť, a jedinými znakmi môžu byť opuch a začervenanie v infikovanej oblasti bez systémových prejavov sepsy (8). Multifokálne postihnutie je však bežné u dojčiat so septickou artrózou, ako je tomu v prípade.
Cieľom liečby je eradikácia kostí a intraartikulárna infekcia, ktorá sa začne čo najskôr. Patrí sem širokospektrálna antibiotická liečba zahŕňajúca meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus, imobilizácia postihnutej končatiny, tlmenie bolesti a chirurgický zákrok (19). Cieľom operácie je evakuácia hnisavého odberu, odber biologických vzoriek na antibiogram, výplach kĺbov na zníženie bakteriálnej záťaže, prípadne odstránenie demineralizovanej kostnej sekvestrácie a čistenie susedných mäkkých tkanív (20). Antibiotická terapia sa bude podávať intravenózne po dobu 2 - 3 týždňov a bude sa pokračovať orálne až do klinického vyliečenia a normalizácie zápalových dôkazov, trvanie antibiotickej liečby sa líši v závislosti od závažnosti lézií a možných komplikácií. Okrem antibiotickej liečby sa ukázalo, že intravenózne podávanie dexametazónu počas niekoľkých dní zlepšuje klinický stav pacienta, skracuje dobu horúčky, pomáha rýchlejšie znižovať hladinu CRP, skracuje dobu podávania parenterálneho antibiotika a pomáha skracovať dobu hospitalizácia (21) .
Následne sa pre liečbu možných následkov Ilizarovova metóda distrakcie kostného kalusu a segmentálneho transportu kostí ukázala ako nová a revolučná metóda liečby skrátenia končatín, axiálnych odchýlok a následkov po osteomyelitíde (22,23). Hlavnou nevýhodou Ilizarovovej metódy je relatívne vysoká miera komplikácií a dlhé trvanie potreby nosiť externý fixátor, čo je pre pacientov ťažké tolerovať, čo si vyžaduje psychologické poradenstvo pacienta a rodiny.
Neonatálna artróza, aj keď je pomerne zriedkavým stavom, je chirurgickým zákrokom a mala by sa zahrnúť do diferenciálnej diagnostiky novorodencov s opuchom mäkkých tkanív alebo nešpecifickými prejavmi a príznakmi bakterémie. Zobrazovacie štúdie spolu s krvnou kultúrou alebo hnisavou aspirátovou kultúrou sú užitočné diagnostické testy na jednoznačnú diagnostiku. Aby sa zabránilo oneskoreniu správnej liečby, mal by byť do spektra antibiotickej liečby zahrnutý Staphylococcus aureus rezistentný na meticilín, a to aj u novorodencov bez rizikových faktorov. Po odstránení akútnej infekcie musí detský ortopéd informovať rodinu o možných osteoartikulárnych následkoch, ktoré si budú vyžadovať pravidelné sledovanie a početné vyšetrenia s cieľom zaviesť vhodnú ortopedickú liečbu.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.