Akútna pankreatitída; Časopis Galenus
Akútna pankreatitída je stav, ktorý predstavuje veľa diagnostických a liečebných problémov. Príčin je viac, patofyziológia je zložitá a neúplne objasnená, diagnostika je zložitá a nákladná, liečba je nešpecifická, podporuje rôzne orgány a systémy, zatiaľ čo výber operačného momentu je stále kontroverzný.
Akútna pankreatitída je ochorenie s mnohými náročnými problémami s diagnostikou a liečbou. Má veľa príčin, patofyziológia je zložitá a neúplne vysvetlená, diagnostika je náročná a nákladná, liečba je nešpecifická, podporná, zatiaľ čo načasovanie operácie je stále kontroverzné.
Akútna pankreatitída (PA) je definovaná ako lokálne a všeobecné akútne ochorenie spôsobené autodigestíciou žľazy aktiváciou „in situ“ (intrapankreatických) enzýmov, ktoré sa zvyčajne aktivujú v určitej vzdialenosti od pankreasu v čreve. (1) Klinický vývoj je nepredvídateľný a často fatálny (v približne 10% prípadov). (2)
Predstavuje jednu z veľkých brušných lekársko-chirurgických núdzových situácií s frekvenciou cca. 8 - 10% hospitalizácií na pohotovostných službách. (1)
2 veľké príčiny PA sú žlčové kamene a konzumácia alkoholu. Žlčové kamene spôsobujú TK obštrukciou pankreatického vývodu žlčníkovým kameňom umiestneným v hlavnom žlčovode na úrovni Vaterovej ampulky. 40% prípadov PA má túto príčinu, pričom častejšie postihuje ženy. Etanol spôsobuje výskyt PA vytváraním zvláštneho spazmu a oneskorením evakuácie pankreatickej šťavy, ale aj priamymi škodlivými účinkami na bunky pankreasu a ich enzymatickú sekréciu. Alkohol je inkriminovaný ako determinant PA v 40% prípadov, hlavne u mužov. Ďalšie príčiny, ktoré môžu viesť k PA: hyperlipidémia, trauma pankreasu, lieky, hyperparatyreóza, bielkovinová kalorická podvýživa, obštrukcia potrubia pankreasu, obštrukcia dvanástnika, rôzne infekcie, ischémia, dedičné faktory. (3)
Patogenéza pankreatitídy v súčasnosti nie je úplne pochopený. Všetky vyššie uvedené príčiny majú posledný spúšťač aktivácie enzymatickej kaskády. Na vysvetlenie tejto kaskády bolo uvedených niekoľko teórií, z ktorých žiadna úplne nevysvetľuje tento zložitý mechanizmus.
patologicky Popísané sú 2 formy PA:
- Edematózny TK, miernej formy, charakterizovaný edémom žľazy.
- Nekroticko-hemoragická PA, ťažká forma, charakterizovaná drobivosťou žľazy danou hemoragickými a nekrotickými oblasťami na úrovni pankreasu a susedných orgánov. Infekcia týchto oblastí vedie k vzniku hnisavej formy s ich usporiadaním do abscesov pankreasu a peripankreatu.
klin PA je hlučný. Začína sa to silnou bolesťou lokalizovanou epigastricky alebo v celej hornej časti brucha, ožarovanou zozadu. Najčastejšie sa objavujú po jedlách s vysokým obsahom tukov, ku ktorým sa pridáva príjem alkoholu. Môže byť spojené s nevoľnosťou, žlčovým zvracaním, horúčkou, zimnicou, zastavením črevného prechodu.
K nim sa pridávajú všeobecné príznaky, ktoré sa objavujú pri ťažkej pankreatitíde: tachykardia, hypotenzia, príznaky zlyhania obličiek, metabolické, dýchacie, hematologické.
diagnóza paraklinické vyšetrenie PA je založené na biologických testoch a zobrazovacích vyšetreniach.
Biologická diagnóza: leukocytóza v infikovaných formách, zvýšené ESR, hyperglykémia (môže to znamenať endokrinnú nedostatočnosť pankreasu), hyperamylasémia (hodnoty 2,5 vyššie ako sú normálne pri nástupe), zvýšená lipáza v sére, hypokalciémia.
- Prázdna brušná rádiografia môže ukazovať na distenziu črevnej slučky susediacej s pankreasom (sentinelová slučka), difúzny paralytický ileus alebo absencia dýchacích ciest distálne od uhla sleziny (znak „amputovanej“ chrbtice).
- Ultrazvuk brucha môže vykazovať zväčšený pankreas, edematózny. Môže tiež detekovať peripankreatické zbierky, abscesy, intraperitoneálnu tekutinu a žlčové kamene.
- tomografické vyšetrenie brucha sa musí vykonať u všetkých pacientov, ktorí sa nezlepšia do 2 - 3 dní alebo majú podozrenie na komplikáciu. Je lepší ako ultrazvuk a podanie kontrastnej látky môže rozlišovať medzi edematóznou a nekroticko-hemoragickou formou. Používa sa ako skóre pri stanovení prognózy.
Takto je opísaných 5 etáp (Ranson a Baltazar):
B - zväčšenie objemu žľazy, udržanie obrysu;
C - zápal pankreasu a peripankreatických tkanív s vymazaním kontúry;
D - peripankreatický odber;
E - peripankreatické a vzdialené zbierky.
Prognóza PA pokúsilo sa to vyhodnotiť vypracovaním rôznych diagnostických skóre vypracovaných v priebehu času. Klinické, biologické a rádiologické parametre sa môžu použiť na určenie pacientov, u ktorých je pravdepodobné, že sa u nich vyvinie ťažká forma TK. Najpoužívanejšie skóre je skóre vyvinuté Ransonom (tabuľka 1). Ďalším bodovacím systémom, ktorý sa používa na hodnotenie závažnosti PA, je APACHE II.
Tabuľka 1 Ransonove prognostické skóre (4)
| internácia | Prvých 48 hodín | |
| PA žlčového pôvodu | Vek> 70 rokov | Pokles HCT> 10% |
| Leuc. > 18 000/mm3 | Ca2 +> 8 mg/100 ml | |
| Gluc. > 220mg% | Zvýšte hladinu močoviny v sére> 2 mg/100 ml | |
| LDH> 40 IU/l | Základný deficit> 5 mEq/l | |
| AST> 250 U/100 ml | Sekvestrácia tekutín> 4 l | |
| PA nebiálneho pôvodu | Vek> 55 rokov | Pokles HCT> 10% |
| Leuc. > 16 000/mm3 | Ca2 +> 8 mg/100 ml | |
| Gluc. > 200mg% | Zvýšte hladinu močoviny v sére> 5 mg/100 ml | |
| LDH> 350 IU/l | Základný deficit> 4 mEq/l | |
| AST> 250 U/100 ml | Sekvestrácia tekutín> 6 l |
vývoj PA môže viesť k remisii alebo k miestnym komplikáciám. Sú to:
- hromadenie akútnej tekutiny: objavuje sa v počiatočných štádiách ťažkých foriem TK, nemá steny a viac ako 50% spontánne ustupuje. Ostatné sa môžu zmeniť na oblasti nekrózy alebo pseudocysty pankreasu.
- pankreatická a peripankreatická nekróza: sú oblasti neživotaschopného, sterilného alebo infikovaného tkaniva. Môžu progredovať do fibrózy alebo pseudocysty.
- pankreatická pseudocyst: je to intra alebo extrapankreatická zbierka, ktorá má neepitelovú stenu (stena je tvorená granulačným tkanivom). O pseudocyste pankreasu môžeme hovoriť po 4 - 6 týždňoch vývoja ochorenia.
- pankreatický absces: je ohraničený vnútrobrušný odber. Od infikovanej nekrózy pankreasu sa líši tekutou konzistenciou a nedostatkom nekrózy tkanív.
Liečba PA je zložitý a zameriava sa na každú fázu ochorenia. Vyvíja sa v 2 fázach, ktoré sa čiastočne prekrývajú: 1. počiatočná, v prvých 1-2 týždňoch, pozostávajúca z akútneho zápalového procesu a autotrávenia, ktoré prebieha v pankrease a peripankreatiku, s možnými systémovými dôsledkami; 2. neskoro, vývoj prípadov s ťažkým TK, ktorý trvá týždne až mesiace a je výsledkom lokálnych komplikácií v dôsledku nekrózy a infekcie tkaniva pankreasu. (4)
Liečba počiatočnej fázy sa po stanovení správnej diagnózy a závažnosti ochorenia zameriava na príznaky PA a skúša jej progresiu. V prípade závažného TK sa má vykonať na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Niektoré aspekty tejto liečby:
Liečba miestnych komplikácií je konzervatívna a chirurgická. Odbery sterilnej tekutiny nie sú odvádzané chirurgicky alebo prepichnutím, tieto manévre sa považujú za infekčné.
Infikovaná nekróza vyžaduje chirurgické manévre (laparotómia a debridement devitalizovaných tkanív).
Asymptomatická pankreatická pseudocysta sa neoperuje. U tých, ktorých priemer je viac ako 6 cm, alebo u tých, ktoré sú symptomatické, sa dekomprimujú chirurgicky (cystogastrická, cystoduodenálna alebo cystejejunálna anastomóza) alebo najlepšie endoskopicky (transgastrická alebo transduodenálna s zavedením stentu).
Selektívna bibliografia:
- E. Bratucu. Chirurgický manuál pre študentov. Vyd. Carol Davila, Bukurešť, 2009.
- N. Angelescu. Pojednanie o chirurgickej patológii. Medical Publishing House, Bukurešť, 2002.
- Schwartz. Princípy chirurgie, Ed. Teora, 2007.
- Sabiston. Učebnica chirurgie, 17. vydanie, Elsevier, 2004.