Alergén Celiacia Alergia Alergológia
úvod
Celiakia je enteropatia citlivá na glutén a predtým sa tiež nazývala „natívna sprue“. Je to imunologicky sprostredkované chronické ochorenie sliznice tenkého čreva. Spúšťačom sú gluténové peptidy (alkoholom rozpustná frakcia lepku, takzvané gliadíny) obsiahnuté v obilninách (pšenica, raž, jačmeň a špalda) a podobné prolamíny, ktoré sa používajú u geneticky náchylných ľudí. Príčina prejavu celiakie. Prevalencia je predmetom veľkých geografických výkyvov. V Nemecku je to okolo 1: 500, pričom viac sú to postihnuté ženy ako muži. Zároveň sa predpokladá, že diagnostikovaných je iba asi 10 - 20% postihnutých (tzv. Fenomén ľadovca).
Odlišná diagnóza
- Neceliatická intolerancia na glutén: žiadna tvorba protilátok IgA proti glutamináze (takzvaná citlivosť na glutén bez celiakie, bez potravinovej alergie), napr. Ataxia gluténu, myopatia, syndróm dráždivého čreva
- Potravinová alergia na pšenicu alebo iné druhy obilia (typ I - napr. Pšeničná múka, lepok, gliadín (napr. Omega-5 gliadín), náhrada lepku, napr. Vlčia múka, kukurica)
- Brušné príznaky vyvolané fruktánmi; Potraviny na báze pšenice obsahujú fruktózové oligo- alebo polysacharidy, ktoré nie sú trávené, sú osmoticky aktívne a môžu spôsobiť príznaky dráždivého čreva.
- Rast baktérií v tenkom čreve, ktorý vedie k zvýšenému množeniu baktérií po požití, môže po požití obilia viesť k brušným príznakom. Bakteriálny premnoženie tenkého čreva môže sprevádzať neznášanlivosť na jednoduché (napr. Fruktóza) a komplexné sacharidy (napr. Škrob, polyméry fruktózy)
- Niekedy sa termín citlivosť na glutén používa u tých pacientov, ktorí nemajú protilátky TG-IgA s príznakmi podobnými celiakii
poliklinika
Celiakia sa už dlho považuje za detský syndróm s typickou kombináciou príznakov hnačky, tukovej stolice, malabsorpcie a neúspechu. V posledných rokoch sa však diagnostikuje celiakia u dospelých a starších ľudí, klinické spektrum prejavov sa rozšírilo a klinický obraz sa zmenil. Predpokladá sa, že iba asi 10–40% postihnutých vykazuje typické príznaky. Dnes má viac ako polovica postihnutých pacientov atypické príznaky, ako je anémia, nedostatok železa bez anémie, bolesti brucha, psychiatrické príznaky, ako sú zmeny nálady, zmeny kože, osteoporóza alebo strata chuti do jedla a spomalenie rastu. Dermatitis herpetiformis Duhring, depresia, ataxia citlivá na glutén alebo potraty sa vyskytujú zriedkavejšie
Gradientové formy
-
Klasický priebeh celiakie s typickými príznakmi: D.Klasické príznaky spočívajú v hnačkách, úbytku hmotnosti, poruchách malabsorpcie, najlepšie v kojeneckom alebo batoliatom veku (od prvého do piatich rokov), často spojených s neúspechom, spomalením rastu a endokrinnými poruchami. Tento typ kurzu sa s pribúdajúcim vekom pozoruje menej často.
Atypická celiakia s oligo- alebo monosymptomatickým priebehom: Asi 40% postihnutých (dospelých) nemá vôbec žiadne gastrointestinálne príznaky. Dôležitými mimočrevnými prejavmi sú
- Anémia (nedostatok železa)
- osteoporóza
- chronické zvýšenie transamináz
- atrofický začervenaný jazyk
- artritída
- psychiatrické a neurologické poruchy (depresívna epizóda)
- chronická únava
Erytém, plaky a herpetiformné vezikuly Dermatitis herpetiformis Duhring, z ktorých niektoré sú zamieňané s kožnými prejavmi potravinovej alergie, sa vyskytujú ako extraintestinálne príznaky u asi 5–10% všetkých pacientov s celiakiou. Ich výkvety sa vyskytujú najmä na extenzorových stranách končatín.
Asymptomatický priebeh celiakie (tzv. Tichá alebo tichá celiakia): Jeden hovorí o asymptomatickej celiakii, ak sú výsledky protilátok pozitívne, pozitivita HLA-DQ2 a/alebo DQ8 a patologická biopsia tenkého čreva bez príznakov ochorenia
Latentná forma celiakie: V čase vyšetrenia sa tu nachádzajú pacienti bez príznakov alebo iba minimálne príznaky ochorenia tenkého čreva. Na rozdiel od vyššie uvedeného asymptomatického alebo tichého (tichého) priebehu celiakie však anamnéza naznačuje, že manifestná celiakia existovala už v minulosti (diferenciálna diagnostika: iná choroba), ktorá sa v ďalšom priebehu prejavu svojej choroby typickým HLA-DQ2 resp. -DQ8 pozitivita (zjavne) ustúpila
Potenciálna celiakia: Potenciálna celiakia je diagnostikovaná u pacientov s pozitívnym testom na protilátky a typickou konšteláciou HLA, ak je k dispozícii normálna biopsia tenkého čreva. Pacienti môžu byť napriek svojej normálnej histológii asymptomatickí alebo oligosymptomatickí a nie vždy sa u nich dlhodobo vyvinie histologicky zistiteľná celiakia, ale zvyčajne reagujú na bezlepkovú diétu.
Terapia-refraktérne formy celiakie: Terapia-refraktérne formy ochorenia sa vyskytujú predovšetkým v klasickom a atypickom priebehu celiakie, kde napriek pozitívnej sérológii a zvyčajne aj charakteristickej histológii nemožno ochorenie adekvátne riešiť bezlepkovou diétou. Iba veľmi zriedka choroba dokonca postupuje aj napriek diéte so zvýšenou zápalovou aktivitou, tvorbe subepiteliálnych kolagénových pásov pod črevným epitelom (kolagénna celiakia) a zvýšeniu malabsorpcie.
Skorý nástup celiakie, séronegatívny priebeh alebo potenciálna diferenciálna diagnóza: Skorý alebo séronegatívny priebeh sa predpokladá u pacientov, ktorí majú typické príznaky celiakie a ktorí pohotovo reagujú na bezlepkovú diétu. S týmto variantom však môže byť sérológia stále negatívna, pretože proces ochorenia sa začal iba na krátky čas (napr. Prejav po vírusovej alebo bakteriálnej infekcii)
Diagnóza
Okrem podrobnej anamnézy sa používajú laboratórne testy (sérologické a HLA diagnostiky), transabdominálny ultrazvuk, endoskopia a histológia. I.Všeobecne sa na potvrdenie diagnózy u väčšiny pacientov použije sérológia TG a/alebo histologická klasifikácia (zlatý štandard) podľa Marshových kritérií.
Je dôležité, aby anamnéza ukázala, či sa človek už sám vyhýbal pšenici alebo lepku, alebo či ich obmedzil. To výrazne ovplyvňuje citlivosť dostupných testov. Nemecká spoločnosť pre celiakiu (DGZ) preto odporúča expozíciu najmenej 20 g lepku (dva až štyri krajce chleba denne) najmenej jeden mesiac, aby sa klinický obraz pozitívne identifikoval. Ak sa nedosiahne táto úroveň príjmu, existuje riziko falošne negatívnych výsledkov; v nejasných prípadoch môže byť potrebná štandardizovaná náplň lepku.
Podľa kritérií Európskej spoločnosti pre pediatrickú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu (ESPGHAN), ďalšie
- sérologická diagnostika (dnes predovšetkým TG test s najvyššou citlivosťou a špecifickosťou) a/alebo
- aj histologické potvrdenie diagnózy
- remisia požadovaná pri bezlepkovej diéte
Príslušné sérologické testy sú stanovenie IgA protilátok proti:
- Tkanivová transglutamináza („protilátky proti tkanivovej transglutamináze typu 2“, protilátky proti TG2 IgA; autoantigén antiendomyziálnych protilátok)
- Endomysium („anti-endomysium“ IgA protilátky, EMA IgA)
- Gliadín (protilátky proti deamidovaným gliadínovým peptidom (DGP))
Pri primárnom použití protilátok anti-TG2 IgA sa dosahuje primárna citlivosť a špecifickosť 95–98% u imunokompetentných osôb IgA, ak je dostatočný príjem lepku a zvýši sa titer protilátok najmenej dvakrát až trikrát oproti norme a bez ďalších sprievodných ochorení existujú. Pretože sa však situácia v praxi často odchyľuje od vyššie uvedenej situácie a môžu sa vyskytnúť aj nesprávne nízke titre anti-TG (napr. Vírusová infekcia, imunosupresia), je na zvýšenie citlivosti a špecifickosti potrebné stanovenie anti-TG „IgA. -Odporúčajú sa protilátky a EMA-IgA.
Rovnaké odporúčanie pre diagnostiku protilátok platí aj v prípade, ak sa u osôb bez typických príznakov zistila endoskopicko-histologická (náhodná) porucha histológie tenkého čreva so známkami Marshovej klasifikácie. Tu je však potrebné poznamenať, že všetky Marshove stupne od zvýšenia intraepiteliálnych lymfocytov po úplnú atrofiu klkov môžu byť spôsobené aj inými chorobami (napr. Gastrointestinálne alergie, autoimunitná enteropatia, infekcie napr. Giardia lamblia a Príjemcovia alogénnych transplantácií kmeňových buniek) a majú negatívnu sérológiu protilátok proti TG2-IgA, EMA-IgA alebo DGP-IgG [1, 3, 20, 24, 26, 27].
Pri sérológii je zásadné brať do úvahy stav IgA pacienta, pretože vyššie uvedené testy na protilátky založené na IgA môžu byť v prípade deficitu IgA negatívne (5–10% celiatikov). V takýchto prípadoch by sa mali použiť rovnaké testy na protilátky založené na IgG (tabuľka 3), aj keď nie sú také citlivé a špecifické ako testy založené na IgA.
The Stanovenie triedy HLA pre diagnostiku celiakie prebieha iba po vyššie uvedenej diagnostike protilátok pomocou anti-TG2 a/alebo EMA protilátok. Je to tak preto, lebo to nie je potrebné v typických klinických podmienkach s pozitívnou sérológiou a histológiou, ale iba v prípadoch nejasnej sérológie alebo histológie. Genetické testovanie na HLA-DQ2 alebo -DQ8 je užitočné, ak je histológia tenkého čreva normálna, ak je výsledok protilátky pozitívny alebo hraničný, pretože takmer všetci pacienti s celiakiou sú pozitívni na jeden z týchto dvoch markerov HLA. Aj pri negatívnej sérológii celiakie na báze IgA a/alebo IgG môže typizácia HLA poskytnúť cenné informácie o otázke, či existuje vôbec predispozícia.
Endoskopia a histológia (Marshove kritériá)
Endoskopické vyšetrenie, predovšetkým pomocou ezofagogastroduodenoskopie, v kombinácii s biopsiou tenkého čreva, spolu s vyššie uvedenými sérologickými kritériami, predstavuje zlatý štandard diagnostiky u dospelých. Biopsie sa hodnotia pomocou Marshových kritérií (zvýšenie intraepiteliálnych lymfocytov (> 40/100 epiteliálnych buniek), hyperplázia krypt a atrofia klkov (čiastočná, medzisúčet, úplná)
Po diagnostikovaní celiakie je možné na ďalšie sledovanie použiť ultrazvuk, ako aj ďalšie neinvazívne dychové testy (napr. Test na D-xylózu alebo 13C-sorbitol).
Vylučovacia diéta
Bezlepková eliminačná diéta na diagnostiku celiakie sa musí vykonávať najmenej 2 týždne, pretože vyhlásenia o znížení predtým existujúcich ťažkostí (duchfall, úbytok hmotnosti, neúspech) sa dajú urobiť až po tomto období.
terapia
Lepok sa nachádza v nasledujúcich zrnách:
- pšenica
- raž
- jačmeň
- ovos
- Zelené jadierka
- Špalda
- Triticale a iné deriváty pšenice
Nasledujúce potraviny sú bezlepkové, ak sú nespracované:
Výber potravín pre intoleranciu lepku