Anestézia a epidurálna analgézia Lekárske postupy

Epidurálnu cestu často používajú niektorí lekári na podávanie diagnostických (rádiokontrastných) a terapeutických (glukokortikoidných) látok, ako aj niektorých lokálnych analgetík a anestetík. Epidurálne techniky zahŕňajú injekčné podávanie liekov cez katéter umiestnený v epidurálnom priestore. Injekcia môže spôsobiť stratu citlivosti - vrátane bolesti - blokovaním prenosu signálov cez medulárne nervy.

analgézia

Epidurálna blokovaná anestézia môže byť užitočná v kombinácii s agresívnou fyzikálnou terapiou alebo manipuláciou s bolestivou končatinou spojenou so stuhnutosťou kĺbov alebo obmedzeným pohybom. Sympatické bedrové bloky sú indikované na hodnotenie a liečbu komplexných regionálnych bolestivých syndrómov.

V porovnaní s epidurálnymi blokmi sú pri liečbe radikulárnej bolesti sekundárne k herniovanej platničke alebo pooperačnej radikulárnej bolesti indikované epidurálne injekcie s lokálnymi anestetikami, steroidmi alebo oboma. Epidurálne injekcie neovplyvňujú vývoj patologického procesu, ale môžu poskytnúť úľavu od bolesti. Môžu sa vykonávať v oblasti chrbtice, vrátane oblasti krčnej, hrudnej, bedrovej a krížovej oblasti. U pacientov s patologickou, chirurgickou alebo vrodenou abnormálnou anatómiou môže byť potrebné fluoroskopické vedenie.

Anatomické údaje

Epidurálny priestor predstavuje priestor vo vnútri miechového kostného kanála, ale mimo dura mater. V kontakte s vnútorným povrchom tvrdej pleny je ďalšia membrána, ktorá sa nazýva arachnoid. Cerebrospinálna tekutina obklopuje miechu a je obsiahnutá v arachnoidei. U dospelých je miecha zakončená vertebrálnym diskom L1-L2, pod ktorým pokračuje zväzkom nervov známym ako chvost. Lumbálne epidurálne injekcie teda predstavujú riziko poranenia miechy. Zavedenie epidurálnej ihly vyžaduje postup ihly cez kosti, cez väzivo až do epidurálneho priestoru, pričom sa musí dbať na to, aby sa neprepichla vrstva tesne pod tlakom obsahujúca mozgovomiechový mok.

Väčšina podaného anestetika je systémovo absorbovaná bohatým venóznym plexom v epidurálnom priestore. Tvrdosť obklopujúca nervové korene je miernou prekážkou pre rozšírenie anestetika. Malé množstvo bude absorbované epidurálnym tukom, ktorého zvyšky sa dostanú na požadované miesto pôsobenia, k nervom a koreňom miechových nervov. Lokálne anestetikum podávané v epidurálnom priestore sa pohybuje horizontálne a pozdĺžne.

Rozdiel medzi epidurálnou a spinálnou anestézou

Spinálna anestézia je technika, pri ktorej sa do mozgovomiechového moku vstrekuje lokálne anestetikum. Táto technika má určité podobnosti s epidurálnou anestézou.

Medzi dôležité rozdiely patrí:
- na vykonanie analgézie alebo epidurálnej anestézie je potrebná oveľa vyššia dávka ako v spinálnej anestézii
- nástup analgézie je pomalší ako pri epidurálnej analgézii ako pri spinálnej analgézii
- epidurálna injekcia sa môže podať kdekoľvek pozdĺž chrbtice, zatiaľ čo spinálne injekcie sa zvyčajne podávajú do druhej bedrovej chrbtice, aby sa zabránilo poraneniu miechy.
- je oveľa jednoduchšie dosiahnuť analgéziu a segmentálnu anestéziu epidurálnou cestou ako spinálnou cestou
- katéter sa oveľa ľahšie zavádza v epidurálnej anestézii ako v spinálnej anestézii.

Indikácie pre epidurálnu anestéziu

Injekcia liekov do epidurálneho priestoru sa vykonáva hlavne na analgéziu. Môže sa vykonávať pomocou mnohých rôznych techník a z rôznych dôvodov. Niektoré z vedľajších účinkov epidurálnej analgézie môžu byť za určitých okolností prospešné (vazodilatácia môže byť prospešná, ak má pacient periférne vaskulárne ochorenie). Keď je katéter umiestnený v epidurálnom priestore, je možné v prípade potreby udržiavať kontinuálnu infúziu niekoľko dní.

Je to vynikajúca voľba pre starších pacientov, ktorí nemusia tolerovať celkovú anestéziu. Epidurálna anestézia by sa nemala používať u pacientov, ktorí sú hypovolemickí alebo ťažko dehydratovaní. Tento typ anestézie má vysokú mieru zlyhania pri perineálnych chirurgických zákrokoch.

Prístup do epidurálneho priestoru je oveľa ťažší a riskantnejší z dôvodu rizika dotyku kostnej drene, preto sú epidurálne techniky vhodnejšie na analgéziu hrudníka, brucha, panvy alebo nôh. Táto technika sa menej často odporúča pri analgézii krku, paží a je nemožná pre hlavu (pretože senzorická inervácia hlavy pochádza priamo z mozgu cez hlavové nervy ako z miechy cez epidurálny priestor).

Kontraindikácie pre epidurálnu anestéziu

Existujú okolnosti, za ktorých riziká epidurálnej injekcie sú vyššie, tie obsahujú:
- anatomické abnormality, ako je rázštep chrbtice alebo skolióza
- anamnéza chirurgického zákroku, pri ktorom môžu jazvy ovplyvniť absorpciu anestetika
- niektoré problémy s centrálnym nervovým systémom vrátane roztrúsenej sklerózy alebo syringomyelie
- niektoré problémy so srdcovými chlopňami, ako je aortálna stenóza, pri ktorej môže vazodilatácia vyvolaná anestetikom ovplyvniť zásobovanie srdcového svalu krvou
- hemoragické stavy (koagulopatia) alebo antikoagulačné lieky (warfarín) - riziko hematómu pri stlačení miechy
- infekcia bola prítomná v blízkosti bodu vpichu ihly
- infekcia v krvi, ktorá sa dá naočkovať katétrom do centrálneho nervového systému
- nekorigovaná hypovolémia
- alergia na anestetikum.

Technika epidurálnej anestézie

Postupy spočívajúce v injekcii akejkoľvek látky do epidurálneho priestoru si vyžadujú skúseného lekára, aby sa predišlo komplikáciám. Pacient môže byť umiestnený v bočnej alebo pronačnej polohe. Spinálna úroveň, na ktorej je katéter najlepšie umiestnený, závisí hlavne od miesta a typu operácie alebo od anatomického pôvodu bolesti. Iliakálny hrebeň je anatomický orientačný bod často používaný pri bedrových epidurálnych injekciách, pričom táto úroveň je korešpondentom bedrového stavca L4, ktorý je priamo na konci miechy. Medzi tŕňové procesy sa vloží špeciálna ihla.

Spolu s náhlou stratou odolnosti proti tlaku v priebehu postupu ihly pocíti lekár mierne pocvaknutie, keď hrot ihly vstúpi do žltého väzu a vstúpi do epidurálneho priestoru. Na identifikáciu epidurálneho priestoru sa použije vzduch alebo soľný roztok. Avšak fyziologický roztok je uprednostňovaný pred vzduchom, čo súvisí s vynikajúcou kvalitou analgézie a nízkym výskytom bolesti po anestézii. Epidurálna injekcia sa môže uskutočniť aj pod ultrazvukom alebo fluoroskopickým vedením.

Po umiestnení hrotu ihly do epidurálneho priestoru sa cez ihlu nechá prejsť katéter, ktorý sa vytiahne. Katéter sa spravidla zavádza do epidurálneho priestoru 4 až 6 cm. Na pokožku je pripevnený lepiacou páskou alebo obväzom, aby sa zabránilo vysadeniu. Katéter je tenká plastová trubica, cez ktorú je možné injikovať anestetikum. Mnoho epidurálnych katétrov má slepý koniec a 3 alebo viac otvorov na distálnom konci, aby sa látka rozšírila širšie a znížil sa výskyt blokády.

Výber anestetických/analgetických látok

Pacient, ktorý na zmiernenie bolesti podstúpi epidurálku, môže dostať lokálne anestetikum, opioidy alebo oboje. Medzi bežné lokálne anestetiká patrí lidokaín, mepivakaín, bupivakaín, ropivakaín a chlórprokaín. Medzi často používané opioidy patrí morfín, Fentanyl, sufentanil a petidín. Injekujú sa v relatívne malých dávkach v porovnaní s intravenóznou injekciou. Ostatní agenti, akí sú klonidín alebo ketamín sa niekedy používajú.

Bolus alebo kontinuálna infúzia

Pre krátky zákrok môže anesteziológ zaviesť a jednorazová dávka liekov (bolusová technika). Bolus je možné opakovať. Pre predĺžený účinok je možné vykonať kontinuálnu infúziu liekov. Existujú údaje, ktoré ukazujú, že technika automatického prerušovaného bolusu spôsobuje lepšiu analgéziu ako technika kontinuálnej infúzie, pričom dávky sú rovnaké.

Úroveň a intenzita bloku

Účinky epidurálneho bloku sa zvyčajne pozorujú pod určitou úrovňou stanovenou anesteziológom. Vyššia úroveň inzercie môže viesť k zníženiu funkcie miechového nervu. Napríklad pri chirurgickom zákroku na hornej časti brucha je možné vykonať epiduráliu hrudníka, ktorá však nemá žiadny vplyv na perineum. Podávanie veľkých objemov v epidurálnom priestore môže rozšíriť vzostupný a zostupný nervový blok. Intenzita bloku je určená koncentráciou roztoku lokálneho anestetika. Napríklad 0,1% bupivakaínu môže spôsobiť primeranú analgéziu pre pôrodnú ženu, ale nebude dostatočné na chirurgickú anestéziu. Naopak 0,5% bupivakaínu spôsobí oveľa intenzívnejší blok postačujúci na operáciu.

Odstránenie katétra

Katéter sa zvyčajne vyberie, keď pacient môže užívať perorálne lieky. Katétre je možné bezpečne zaviesť na niekoľko dní s minimálnym rizikom bakteriálnej infekcie, najmä ak je okolitá pokožka pripravená roztokom chlórhexidínu. Subkutánne tunelované epidurálne katétre je možné ponechať zavedené na dlhšie obdobie s nízkym rizikom infekcie alebo iných komplikácií.

Epidurálna analgézia počas pôrodu

Výhody epidurálnej analgézie

Nevýhody epidurálnej analgézie

- častejšie používanie nástrojov na pomoc pri narodení dieťaťa
- zvýšené riziko cisárskeho rezu pre tieseň plodu
- dlhšie vylúčenie
- zvyšujúca sa potreba oxytocínu na stimuláciu kontrakcií maternice
- zvýšené riziko závažnej hypotenzie
- zvýšené riziko svalovej slabosti ešte dlho po narodení
- zvýšené riziko zadržiavania tekutín
- zvýšené riziko horúčky
- miera zlyhania blokády je o niečo vyššia ako v spinálnej anestézii
- nástup anestézie je pomalší.

Štúdie nezistili žiadny rozdiel medzi cisárskym pôrodom s epidurálnou anestéziou alebo bez nej. Klasická epidurálna anestézia pri pôrode zmierňuje bolesť iba v prvej fáze pôrodu (kontrakcie maternice až do otvorenia krčka maternice). Nezmierňuje bolesť v druhej fáze pôrodu (prechod plodu pošvou). Nepomáha ani pri úľave od bolesti pri vaginálnom vyšetrení a zavedení katétra Foley. Nedávno bola zavedená nová technika, ktorá eliminuje bolesť pri pôrode. Nazýva sa to spinálny epidurál v kombinácii s dlhotrvajúcim sakrálnym blokom. Zahŕňa dve zložky: normálny epidurál na pokrytie bolesti v prvom štádiu pôrodu a spinálna injekcia s hyperbarickým tetrakaínom na pokrytie bolesti v druhom štádiu pôrodu.

Epidurálna analgézia po operácii

Ukázalo sa, že epidurálna analgézia má po operácii množstvo výhod, medzi ktoré patria:
- účinná analgézia bez potreby systémových opioidov
- výskyt pooperačných respiračných problémov a infekcií hrudníka je nízky
- výskyt pooperačného infarktu je nízky
- reakcia na stres spojený s chirurgickým zákrokom je znížená
- Črevná motilita sa zmierňuje blokovaním sympatického nervového systému
- použitie epidurálnej analgézie počas chirurgického zákroku znižuje potrebu krvných transfúzií.
Napriek týmto výhodám pre rizikových pacientov neexistovali žiadne výhody prežitia.

Kaudálna epidurálna analgézia

Kaudálny prístup k epidurálnemu priestoru zahŕňa použitie ihly Tuohy, intravenózneho katétra alebo hypodermickej ihly na prepichnutie sakrokokcygeálnej membrány. Injekcia lokálneho anestetika na tejto úrovni môže spôsobiť analgéziu a anestéziu perinea a slabín. Kaudálna epidurálna technika sa bežne používa u detí podstupujúcich chirurgický zákrok na pohlavných orgánoch, panve alebo dolných končatinách. U tejto kategórie pacientov sa kaudálna epidurálna analgézia obvykle kombinuje s celkovou anestézou, pretože väčšina detí netoleruje chirurgický zákrok, keď jediným spôsobom analgézie je regionálna anestézia.

Kombinované spinálno-epidurálne techniky

Pri niektorých zákrokoch sa anestéziológ môže rozhodnúť spojiť rýchly nástup a hlboký blok spinálneho anestetika s pooperačnými analgetickými účinkami epidurálu. Toto je kombinovaná spinálna a epidurálna anestézia. Lekár môže vložiť spinálne anestetikum do vertebrálnej úrovne a epidurálne do susednej úrovne. Po lokalizácii epidurálneho priestoru pomocou Tuohyho ihly možno cez túto ihlu zaviesť spinálnu ihlu do subarachnoidálneho priestoru. Podá sa spinálna dávka, spinálna ihla sa zatiahne a epidurálny katéter sa zavedie normálne. Táto metóda, známa ako technika „ihla po ihle“, môže byť spojená s mierne vyšším rizikom umiestnenia do arachnoidálneho priestoru.

Injekcia epidurálnych steroidov

Epidurálna injekcia steroidných látok sa môže použiť na liečenie radikulopatie, radikulárnej bolesti a zápalu spôsobeného stavmi, ako je herniácia chrbtice, degeneratívne ochorenie disku a spinálna stenóza. Steroidy sa môžu injikovať na cervikálnu, hrudnú, bedrovú alebo kaudálnu/sakrálnu úroveň v závislosti od konkrétnej oblasti, v ktorej sa patológia nachádza (choroba, stav alebo lézia).

Nežiaduce účinky epidurálnej anestézie

Spolu s blokovaním nervov prenášajúcich bolesť budú lokálne anestetiká v epidurálnom priestore blokovať ďalšie typy nervov v závislosti od dávky. V závislosti od lieku a dávky môžu účinky trvať iba niekoľko minút alebo až niekoľko hodín. Epidurály zvyčajne zahŕňajú použitie opiátov, ako je fentanyl a sufentanil, s bupivakaínom. Fentanyl je silný opioid s účinnosťou 80 krát vyšší ako morfín a častými vedľajšími účinkami opiátov. sufentanil je ďalší opiát 10-krát účinnejší ako fentanyl. bupivakaín je veľmi toxický a spôsobuje vzrušenie: nervozita, periorálne parestézie, tinnitus, tremor, závraty, dvojité videnie, kŕče, po ktorých nasleduje depresia, ospalosť, strata vedomia, útlm dýchania a apnoe. Pri náhodnom vpichnutí anestetika do žily a nie do epidurálneho priestoru spôsobil bupivakaín početné úmrtia.

Senzorické nervové vlákna sú citlivejšie na účinky lokálneho anestetika ako motorické, takže epidurál môže dosiahnuť analgéziu a menej ovplyvniť svalovú silu. Napríklad pôrodnej pacientke je možné podať epidurálku na dobrú analgéziu bez ovplyvnenia jej pohybovej schopnosti. Ak potrebujete cisársky rez, môže sa podať vyššia dávka lokálneho epidurálneho anestetika.

Čím vyššia je dávka, tým zreteľnejšie sú vedľajšie účinky. Napríklad veľmi vysoké dávky epidurálneho anestetika môžu viesť k paralýze medzirebrových svalov a hrudnej bránice a strate sympaticko-srdcových impulzov, čo je významnou príčinou zníženej frekvencie a tlaku krvi.

Pocit nutkania na močenie je často významne znížený alebo dokonca zrušený po podaní lokálnych anestetík alebo opioidov, takže počas epidurálnej infúzie bude nainštalovaný močový katéter. Vysoké dávky epidurálnych opioidov môžu spôsobiť separačné svrbenie a útlm dýchania.

Komplikácie epidurálnej anestézie

Nedosiahnutie analgézie alebo anestézie

Náhodná punkcia tvrdej maternice s bolesťou hlavy (približne 1 zo 100 vložení)

Neskorý nástup a krátke trvanie dojčenia

Epidurálny hematóm

Abnormálne umiestnenie katétra v žile

Abnormálne umiestnenie katétra v subarachnoidnom priestore

Ďalšie možné komplikácie

Kontroverzné komplikácie

Epidurálna anestézia a analgézia výrazne spomaľujú druhú fázu pôrodu. Uvoľňovanie oxytocínu, ktoré stimuluje kontrakcie maternice potrebné na zatlačenie dieťaťa do vagíny, sa môže znížiť epidurálnou anestézou kvôli faktorom, ktoré zahŕňajú znižovanie stresu.

Epidurálna analgézia zvyšuje trvanie druhého stupňa pôrodu o 15 - 30 minút a môže zvýšiť frekvenciu používania nástrojov na podporu pôrodnosti a podávania oxytocínu. Existujú lekári, ktorí obviňujú epiduráliu vykonávanú pri predčasnom pôrode, aby zvýšili riziko pôrodu cisárskym rezom.