Aortálna stenóza Stenóza aortálnej chlopne Nemocnica Monza
Aortálna stenóza znamená zníženie otvorenia chlopní aortálnej chlopne v dôsledku patologických procesov, ktoré vedú k ich zhrubnutiu, fibróze, fúzii a kalcifikácii s tvorbou prekážky v ceste k ejekčnému traktu ľavej komory.
U mladých pacientov prevažujú lézie vrodené (bikuspidálna, monokuspidálna chlopňa), ktorú proces fibrózy a kalcifikácie časom zosilňuje. U nás stále existujú postreumatické lézie, ktoré vedú k fúzii komisúr, hrbolčekov a redukcii aortálneho otvoru. V starobe prevláda etiológia Degenerácia, stopa v ktorých sú hrbolčeky imobilizované usadeninami vápnika.
Klinický obraz
Pri aortálnej stenóze možno nájsť tri sugestívne prejavy: angina pectoris, synkopa a neočakávaná smrť. V pokročilých štádiách srdcovej dekompenzácie nastáva a dýchavičnosť (ťažké dýchanie) námahy a odpočinku, búšenie srdca zavedením fibrilácie predsiení, cerebrálnej alebo systémovej embólie mikroembolmi do vápenatých platničiek, asténia a riziko vrúbľovania a infekčná endokarditída. Niektorí pacienti zostávajú dlho bez príznakov. Aj v týchto prípadoch existuje riziko náhlej smrti, a preto je dôležité správne sledovanie a liečba týchto pacientov.
Stupne aortálnej stenózy
Normálne je plocha aortálneho otvoru u dospelých 3 - 4 cm2. Zníženie efektívnej oblasti aortálneho otvoru na viac ako 1,5 - 2,5 cm2 znamená širokú stenózu, medzi 1 a 1,5 cm2 strednú stenózu a pod 1 cm2, silnú stenózu. Pri závažnej stenóze s normálnym srdcovým výdajom sa transstenotický gradient zvyšuje nad 50 mmHg.
Prirodzený vývoj
Pacienti so stenózou aorty zostávajú napriek závažnej obštrukcii po mnoho rokov bez príznakov. Stredná aortálna stenóza (plocha aortálneho otvoru medzi 1 - 1,5 cm2) zostáva nekomplikovaná, ale u 40% pacientov s hemodynamicky významnou stenózou sa objavia príznaky v priebehu nasledujúcich 1 - 2 rokov. Nástup príznakov, angina pectoris, synkopa, dyspnoe po dlhom období stenózy znamená začiatok srdcovej dekompenzácie a okamih rozhodovania o intervencii, aby sa zabránilo náhlej smrti a predĺženému prežitiu, inak zníženému na niekoľko rokov. Väčšina štúdií preukázala 1% znížený výskyt náhlej smrti u asymptomatických pacientov, ale viac ako 20 - 30% u symptomatických pacientov. Dĺžka života je 1 - 2 roky pre pacientov so srdcovým zlyhaním, 2 - 3 roky pre pacientov so synkopou a 4 - 5 rokov pre angínu pectoris. Z lekársky liečených pacientov s ťažkou aortálnou stenózou 50% zomiera po 2 rokoch, z toho polovica náhlou smrťou. Poznanie prirodzeného vývoja nám pomáha prijať najvhodnejšie opatrenia v určitom okamihu vývoja choroby.
Klinická a paraklinická diagnostika
Diagnózu objektívnym fyzickým vyšetrením pacienta je ľahké stanoviť pomocou charakteristických prvkov, intenzívneho systolického šelestu, hrubého, drsného, v aortálnom ohnisku s ožiarením ciev krku, dostatočného apex šoku, hrudného chvenia, pulzu „parvus et tardus“, dokonca aj u lekára interného lekárstva. Pacienti takto diagnostikovaní klinicky podstúpia paraklinické vyšetrenia, ktoré znižujú a odlišujú diagnózu, EKG, kardiotorakálnu rádiografiu a srdcovú echokardiografiu. Z nich echokardiografická štúdia, M-režim, dvojrozmerný, Doppler potvrdzuje, fázuje a sleduje vyvíjajúcu sa stenotickú léziu. Ultrazvukové sledovanie pacientov s asymptomatickou ťažkou aortálnou stenózou sa vykonáva po 6 - 12 mesiacoch a pacientov so stredne ťažkou aortálnou stenózou po 2 rokoch.
Srdcová katetrizácia
Vykonáva sa u všetkých pacientov navrhovaných na chirurgický zákrok, ktorí majú rizikové faktory pre srdcové choroby, aby mohli posúdiť koronárny systém. Tiež, ak existujú nezrovnalosti medzi klinickými prvkami a echokardiografickými údajmi, srdcová katetrizácia presne meria transvalvulárny prietok, gradient medzi aortou a LV (ľavá komora), počíta oblasť efektívneho aortálneho otvoru, hodnotí funkciu LV.
Lekárske a chirurgické ošetrenie
U pacientov so známou aortálnou stenózou sa profylaxia infekčnej endokarditídy vykonáva v prípade zubných, chirurgických alebo gynekologických manévrov podávaním antibiotík počas tohto obdobia.. Vysoký krvný tlak podľa toho sa s nimi zaobchádza. So zavedením mimotelového obehu a objavením sa náhrad aortálnej chlopne (1960) je chirurgický zákrok voľbou voľby pre symptomatické tesné aortálne stenózy. Účelom chirurgického zákroku je eliminovať príznaky, vyhnúť sa náhlej smrti, zlepšiť funkciu komôr, zvýšiť priemernú dĺžku života a aktívnu reintegráciu pacientov v rodine a spoločnosti.
Ak sa vyskytnú príznaky bolesti na hrudníku, synkopy alebo ťažkosti s dýchaním, prognóza u pacientov s aortálnou stenózou bez operácie nahradenia chlopne je zlá.
Lekárska terapia, ako je použitie diuretík na zníženie vysokých pľúcnych tlakov a vylučovanie pľúcnej tekutiny môže poskytnúť iba dočasnú pomoc.
Intervenčné prostriedky
Môžu sa používať s obmedzenými indikáciami na liečbu aortálnej stenózy. Chlopňovú oblasť je možné zväčšiť pomocou balónikového katétra (balón s chlopňou s valvuloplastikou), a preto u pacientov s kritickou aortálnou stenózou môže dôjsť pri tomto zákroku k dočasnému zlepšeniu symptómov. Bohužiaľ, väčšina chlopní sa úspešne dilatovala touto metódou, restenóza sa vyskytla za 6-12 mesiacov a počas zákroku existuje riziko transformácie aortálnej stenózy na ťažkú aortálnu insuficienciu s dramatickými následkami. Preto je balónová valvuloplastika užitočná ako krátkodobé opatrenie na dočasné zmiernenie príznakov u pacientov, ktorí nie sú kandidátmi na náhradu aortálnej chlopne, u pacientov, ktorí potrebujú urgentnú nekardiálnu operáciu, alebo ako premostenie k náhrade aortálnej chlopne. u starších pacientov so zlou komorovou funkciou v nádeji, že sa to zlepší a zlepší sa chirurgické prežitie.
Pre pacientov s vysokým chirurgickým rizikom existuje nová alternatíva, a to transkutánna inzercia aortálnej chlopne (TAVI). Pri tomto zákroku sa aortálna protéza zavádza cez stehennú tepnu (transfemurálne) alebo priamym zavedením do srdca pomocou minimálnej torakotómie (transapikálne), ale bez potreby operácie s otvoreným srdcom.
Chirurgická liečba
Spočíva v nahradení aortálnej chlopne protézou pomocou mimotelového obehu. Najpoužívanejšie protézy sú biologické a mechanické, natož homografie (zozbierané z mŕtvol).
Biologické protézy sa vyrábajú z hovädzieho alebo bravčového perikardu a nazývajú sa tiež bioprotézy. Prvé použité bioprotézy boli menej trvanlivé ako mechanické protézy, ale majú tú výhodu, že nepotrebujú celoživotné antikoagulačné ošetrenie (na riedenie krvi), aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín na povrchoch chlopní.
V súčasnosti majú tieto bioprotézy tendenciu rovnať sa životnosti mechanických protéz, a preto sa čoraz viac uprednostňujú.
Priemerná dĺžka života najmodernejšej bioprotézy je pri ventiloch 3. generácie viac ako 15 rokov. V zásade platí, že biologické náhrady kalcifikujú a degenerujú, čím rýchlejšie sú pacienti mladší, preto sa používajú hlavne u starších pacientov alebo u pacientov, ktorí nemôžu užívať antikoagulačné lieky.
Ukázalo sa, že mechanické protézy sú mimoriadne trvanlivé a dá sa očakávať, že budú trvať 20 až 40 rokov. Mechanické chlopne však vyžadujú celoživotné antikoagulačné ošetrenie, aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín na chlopni, inak by sa tieto zrazeniny, ktoré sa už vytvorili, mohli neskôr vykĺbiť a spôsobiť embolické nehody v mozgu alebo iných častiach tela. Tieto zrazeniny môžu tiež zabrániť normálnej činnosti protézy chlopne, čo si vo väčšine prípadov vyžaduje novú operáciu výmeny chlopne.
Riziko peroperačnej úmrtnosti pri operácii náhrady aortálnej chlopne sa pohybuje od 2 do 5%. Staroba by nemala byť dôvodom na neodporúčanie chirurgického zákroku, pacienti bez pridružených patológií nad 80 rokov spadajúci pod všeobecnú hranicu operačného rizika.
Chirurgia aortálnej protézy sa zvyčajne vykonáva predchádzajúcim prístupom (sternotómia), ale pokiaľ je to možné (neexistujú pre to žiadne kontraindikácie), a ak to pacienti chcú, operáciu je možné vykonať pomocou mini-sternotómie, mini-pravej torakotómie).
Pre starších pacientov, ktorí majú významné pridružené ochorenia a u ktorých sa operačné riziko výrazne zvyšuje (15 - 20%), existuje riešenie perkutánnej aortálnej protézy (TAVI). Táto technika spočíva v prezradení stenotickej aortálnej chlopne pomocou balónikovej sondy, zavedenej do úrovne chlopne cez femorálnu artériu a potom umiestnením protetickej chlopne, ktorá sa ovláda aj zvonka. Často je však u starších pacientov cesta arteriálneho prístupu nepoužiteľná (aneuryzmy, arteriopatia atď.). Protetickú chlopňu je možné zaviesť cez špičku srdca po minimálnej torakotómii (TAVI transapikálnym prístupom).
Vďaka zníženej agresii je hospitalizácia aj zotavenie týchto pacientov jednoduchšie.