Artritické ochorenie kolena intraartikulárne injekcie kortikosteroidov
Osteoartritída (BA) sa týka komplexnej účasti všetkých kĺbových štruktúr podmienenej prítomnosťou mediátorov zápalu, nielen procesu opotrebovania. Patogenéza BA zahrnuje degradáciu kĺbových chrupaviek, synovitídu, prestavbu subchondrálnych kostí, poškodenie väzov a meniskusov, hypertrofiu kĺbových puzdier. Tie povedú k bolesti, zápalu a dysfunkcii. V situácii BA lokalizovanej v kolene je neinvazívna terapia podávaná intraartikulárne uprednostňovaná pred ostatnými klasickými terapeutickými spôsobmi, keď sa preukáže ich neúčinnosť.
Doterajšie skúsenosti ukazujú, že intraartikulárne injekcie kortikosteroidov sú bezpečné, účinné a zlepšujú úľavu od bolestivých symptómov, zlepšujú funkciu kĺbov a poskytujú spokojnosť pacientov.
obsah
Artróza, prejavy
Osteoartritída (BA) je klinicko-funkčný syndróm prejavujúci sa bolesťou, zápalom a obmedzenou pohyblivosťou kĺbov, ktorý rozpoznáva multifaktoriálnu etiopatogenézu [1,2,3]. Je to jeden z hlavných zdrojov spoločného postihnutia na celom svete [3]. Vyznačuje sa postupnou stratou kĺbovej chrupavky, prestavbou subchondrálnej kosti a tvorbou osteofytov, zápalom synoviálnej membrány, progresívnym poškodením väzov a meniskov (pokiaľ ide o kolenný kĺb) a zhrubnutím kapsuly [1]. Keď sa populácia stane sedavejšou, priberá na váhe tým, že trpí nadváhou alebo obezitou a postupuje do veku, zvyšuje sa aj prevalencia BA; najmä ten, ktorý sa nachádza na úrovni kĺbov dolných končatín.
Ukrutné choroby: lieková a nefarmakologická liečba
Na liečbu BA všeobecne alebo s lokalizáciou na úrovni kolien boli načrtnuté predovšetkým terapeutické pokyny, ktoré navrhujú konzervatívnu liečbu, liečivú aj nefarmakologickú. Terapeutické postupy vychádzajú z profylaktických opatrení spočívajúcich vo výchove a vzdelávaní pacienta s ohľadom na fyzickú aktivitu, chudnutie, až po odporúčanie používať pomôcky na pomocnú chôdzu (berle, trstiny, rámy), nosenie ortéz a podpory kĺbov. relatívne, liečivá obuv, ku ktorej je možné pridať vložky alebo chodidlá (podpätky), lokálna termoterapia, magnetoterapia, akupunktúra, fyzikálno-kinetická terapia, adekvátna kúpeľná liečba [1,2].
Intraartikulárne injekcie kortikosteroidov
Farmakologická terapia sa môže obmedziť na analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) alebo steroidy alebo sa môže rozšíriť na podávanie prírodných doplnkov obsahujúcich glukozamín a chondroitín sulfát, kolagén, kyselinu hyalurónovú, MSM. Ak v prípade kolenného kĺbu nenasleduje očakávaný úspech perorálna liečba, je možné ju podať intraartikulárne [1,2]. Terapia spočíva v injekciách kortikosteroidov, vaskulárnych doplnkov a krvných produktov, ako je plazma obohatená krvnými doštičkami o PRP (plazma bohatá na krvné doštičky) [1]. Kontraindikáciou, ale aj hlavnou komplikáciou použitia tohto spôsobu podávania je septická artritída [1].
Obmedzenie progresie artrózy
Z množstva vymenovaných konzervatívnych terapeutických variantov a kombinácií sa podľa indikácií terapeutických pokynov nakonfigurovaných na základe koncepcie medicíny založenej na klinických dôkazoch dosiahol konsenzus o nasledujúcich dvoch aspektoch terapeutického manažmentu [1,2,3]. Prvým je, že optimálna konzervatívna liečba BA lokalizovaného v kolene (gonartróza) si vyžaduje kombináciu farmakologických a nefarmakologických terapeutických modalít prispôsobených individuálnym potrebám pacienta [1,2]. Druhým je, že hlavným cieľom je znížiť bolesť, zlepšiť funkciu kĺbov a kvalitu života, obmedziť progresiu ochorenia [1,2].
Etiopatogenéza osteoartrózy
BA nie je definovaná iba ako degeneratívny proces opotrebovania, ako sa uvádza v literatúre; je to skôr komplexné ochorenie vyvinuté v kĺbe, ktoré postihuje celý kĺb a je kontrolované mediátormi zápalu [1]. A hoci je v popredí deštrukcia kĺbových chrupaviek, patogenéza ochorenia zahŕňa aj synovitídu, prestavbu subchondrálnej kosti (aktiváciou osifikačných jadier so zhrubnutím, kostnú sklerózu, kostné cysty, osteofyty), degeneráciu väzov a meniskov, kapsulárnu hypertrofiu [, 2].
Strata kĺbovej chrupavky sa iniciuje ako ohnisková lézia, ktorá sa progresívne rozširuje so zmenou intraartikulárnych zaťažovacích tlakov, čo je situácia, ktorá proces udrží a zvýrazní. V skutočnosti tento anatomopatologický proces straty chrupavky zahŕňa metabolické a morfologické zmeny chondrocytov, ako aj biochemické a štrukturálne zmeny nachádzajúce sa v extracelulárnej matrici [1].
Degradácia chrupavky pri artróze
Kontext, ktorý ovplyvňuje proces degradácie chrupavky, je zložitý a predstavuje ho postupné zmeny povahy, ktoré sa vzájomne ovplyvňujú: mechanická, biologická, biochemická, molekulárna a enzymatická [1,2]. Chondrocyty reagujú aktiváciou mechanickej (dátum zmeny vyrovnania kĺbov, nesúlad kĺbových chrupaviek) a zápalovej stimulácie kĺbov; bude teda produkovať mediátory zápalu, podobné reakcii na traumatické poranenie [1,4].
Subchondrálne kostné bunky budú reagovať podobne, hrajú úlohu pri degradácii hlbokej vrstvy kĺbovej chrupavky. Pretože proteíny extracelulárnej matrix sú degradované, ich fragmenty si zachovajú deštrukciu matrix [1,4].
Zmeny chondrocytov
Na druhej strane zmeny chondrocytov súvisiace s procesom starnutia, ako napríklad akumulácia pokročilých koncových produktov glykácie, spôsobujú krehkosť chrupavky a vedú k zvýšenej produkcii cytokínov (signálne molekuly produkované bunkami, ktoré vykonávajú špecifické biologické funkcie); chemokíny (špecifické cytokíny, ktoré pôsobia priťahovaním buniek do miesta infekcie alebo zápalu) starými chondrocytmi [1]. Preto je vek dôležitým rizikovým faktorom pre spustenie BA.
Synoviálny zápal
Synoviálny zápal hrá dôležitú úlohu v progresii štrukturálnych lézií a symptómov v BA. Mediátory zápalu, ako sú cytokíny a chemokíny, sa nachádzajú vo vysokých koncentráciách v synoviálnej tekutine, čo podporuje synovitídu [1,4]. Nie je známe, či je synoviálny zápal v BA reakciou synoviálnych buniek na prítomnosť cudzích telies (produkty degradácie kĺbovej chrupavky) alebo pôsobí iba ako primárny spúšťač charakteristického procesu BA [1,4]. Synovitída koreluje so závažnosťou symptómov a rýchlosťou degradácie kĺbovej chrupavky; synoviálne bunky zapojené do produkcie mediátorov zápalu, aktivácie chondrocytov a progresie do poškodenia chrupavky [1].
Sprostredkovatelia zápalu
Pamätajte, že mediátory zápalu (či už produkované lokálne alebo zo systémovej cirkulácie, ako sú adipokíny, ktoré pochádzajú z tukového tkaniva a do kĺbu sa dostávajú prostredníctvom subchondrálnej cirkulácie kostí), zohrávajú obzvlášť dôležitú úlohu pri iniciácii a udržiavaní proces, ktorým prebiehajú štrukturálne zmeny v BA [1]. To je tiež dôvod, prečo je riziko vzniku BA s lokalizáciou v rukách u obéznych ľudí dvakrát vyššie [1,5]. To vysvetľuje teóriu, že obezita je rizikovým faktorom pre BA (systémový faktor), a to nielen mechanickým preťažením prejavujúcim sa na kĺboch (lokálny faktor) [5,6]. V skutočnosti je známy základný zápalový stav obéznej osoby v dôsledku prítomnosti adipokínov vylučovaných brušným lokalizovaným tukovým tkanivom [1,5,6].
Indukcia prozápalových mediátorov na úrovni chrupavky, synoviálnej membrány a subchondrálnej kosti, ako aj aktivácia ich signálnych dráh je vzájomne prepojený proces s recipročnými účinkami, ktorý prebieha súčasne. V tejto súvislosti je zrejmé, že liečbou budúcnosti v BA sa môže stať akákoľvek zložka určená na reguláciu syntézy a/alebo aktivity cytokínov [1]. Odpoveď na túto otázku však zostáva: sú mediátory zápalu primárnym alebo sekundárnym regulátorom procesu degradácie a mechanizmov chybného zotavenia v BA [1,6]?
Symptomatológia osteoartrózy
Bolesť je hlavným príznakom v BA. Ak je bolesť v počiatočných štádiách určovaná každodennými činnosťami a má prevažne mechanický charakter, v pokročilých štádiách sa bolesť stáva chronickou, intenzívnou, mechanickou, ale aj zápalovou. Genetická predispozícia a nadváha prispievajú k rozvoju BA s lokalizáciou na úrovni nosných kĺbov, najčastejšie na úrovni kolena a hlučnejšej manifestácie [1].
Kĺbová chrupavka dospelého človeka je avaskulárna a aneurálna (neinervovaná). Preto chrupavka nebolí a nevyvíja sa z nej priamo zápal; aspoň nie v počiatočných štádiách alebo pred neskoršími, pokročilými štádiami neurovaskulárnej invázie [1,7].
Naproti tomu subchondrálna kosť, synovium, kĺbové puzdro, väzy a periartikulárne svaly sú bohato inervované, a tak sa stávajú najpravdepodobnejším zdrojom bolesti v BA. Mediátory zápalu sa uvoľňujú počas zápalu alebo deštrukcie kĺbovej chrupavky, senzibilizujúc tak primárne aferentné nervy [1]. Subchondrálna kosť aj receptory bolesti sú exponované stripovaním kosti (exponovanie kosti stratou nadložnej chrupavky) [1]. Súvisiace vaskulárne prekrvenie sa nachádza v subchondrálnej kosti, čo povedie k zvýšenému intraoséznemu tlaku [1].
Existujú autori, ktorí pozorovali senzorické nervové vlákna vo vaskulárnych kanáloch spojené s osteochondrálnou angiogenézou, špekulujú, že môžu byť potenciálnym zdrojom symptomatickej bolesti [8].
Synovitída a výpotok pri osteoartritíde
Synovitída a výpotok (prebytočná kĺbová tekutina) sa často vyskytujú v BA, čo koreluje s bolesťou a ďalšími klinickými problémami. Medzi synoviálne príčiny bolesti patrí stimulácia nociceptorov na synoviálnej úrovni osteofytmi a zápalmi [1]. V kolene je synovitída s BA pozorovaná (histologicky) infiltrovaná makrofágmi a lymfocytmi, ako aj vilózna hyperplázia v pokročilých štádiách [1].
Existujú autori, ktorí tvrdia, že zaznamenali zvýšenie vaskularizácie sprevádzané zvýšením senzorických nervov na úrovni menisku; čo by mohlo viesť k myšlienke, že menisky (predtým považované za bezbolestné) sa môžu stať zdrojom bolesti [1,9]. V nedávnom prehľade bolo poukázané na to, že angiogenéza je počas BA zvýšená v synoviálnych, meniskálnych a osteofytoch (čo vedie k osifikácii v osteofytoch, ale aj v hlbokých vrstvách chrupavky) [1,10]. Ďalej sa dospelo k záveru, že angiogenéza prispieva k štrukturálnemu poškodeniu a bolesti pri BA, čo naznačuje, že terapia sa môže zamerať aj na toto [1].
V neposlednom rade môže dysfunkcia periartikulárneho svalu a poškodenie väzov ovplyvniť zaťaženie kĺbov, ktoré sa môže stať zdrojom bolesti u ľudí s diagnostikovanou BA. Nie je menej pravdou, že vnímanie bolesti je nakoniec prvkom, ktorý určuje terapiu v BA.
Injekcie kortikosteroidov a intraartikulárna terapia pri artróze
Kortikosteroidy majú protizápalové aj imunosupresívne účinky, mechanizmy ich pôsobenia sú komplexné [1]. Pôsobí priamo na nukleárne steroidné receptory prerušením zápalovej a imunitnej kaskády na niekoľkých úrovniach. To znižuje vaskulárnu permeabilitu, inhibuje akumuláciu zápalových buniek, znižuje fagocytózu a produkciu superoxidového aniónu aktivovanými neutrofilmi, metaloproteázou a jej aktivátorom a zabraňuje syntéze a sekrécii niekoľkých mediátorov zápalu, ako sú prostaglandíny a leukotriény [1,11].
Klinické aspekty týchto účinkov sa prejavujú znížením erytému, zápalu a lokoregionálnej teploty, znížením citlivosti na zapálené kĺby; súčasne dochádza k zvýšeniu relatívnej viskozity a koncentrácie kyseliny hyalurónovej v kĺbe [1,11].
Osteoartróza: injekčné kortikosteroidy
Odporúča sa používať známe a schválené injekčné kortikosteroidy. Patria sem: metylprednizolón-acetát, triamcinolón-acetát, betametazón-acetát, betametazón-fosforečnan sodný, triamcinolón-hexacetonid a dexametazón [1]. Sú potrebné ďalšie porovnávacie štúdie, aby sa s istotou stanovila indikácia vybraného produktu, dávka, spôsob podania a spôsob podania injekcie [1].
Indikácie a účinnosť súvisia s akútnou alebo chronickou fázou ochorenia. Intraartikulárna injekcia kortikosteroidov sa vyberá, ak je v kĺbe bolesť vo forme pocitu pálenia; pretože v tejto situácii je charakterizovaná intenzívna bolesť, akútne štádium BA. Tým je zabezpečený priaznivý vývoj príznakov osteoartrózy so zlepšením bolesti a zvýšením stupňa pohyblivosti kĺbov [1].
Podľa systematických prehľadov štúdie preukázali účinnosť krátkodobého používania intraartikulárnych injekcií steroidných protizápalových liekov v BA [1,11].
Doterajšie kontrolované randomizované klinické štúdie ukazujú, že účinky intraartikulárnych kortikosteroidov pretrvávajú až štyri týždne [11]. Objektivizácia výsledkov sa uskutočnila vyhodnotením skóre získaných pomocou stupnice indexu osteoartritídy Ontario a McMaster Universities [WOMAC] [11].
Zlepšenie funkčného výkonu na spoločnej úrovni
Existujú aj ďalšie štúdie, ktoré naznačujú možné výhody intraartikulárnych injekcií kortikosteroidov, ktoré sa zistili až 26 týždňov [1,12]. Na druhej strane, recenzie zdôraznili nedostatok dôkazov o účinnosti intraartikulárnych injekcií kortikosteroidov na zlepšenie funkčnej výkonnosti na úrovni kĺbov (stuhnutosť, chôdza, kvalita života) bez ohľadu na čas, ktorý uplynul od podania [1,11,12 ].
Boli tiež študované klinické prediktory účinnosti intraartikulárnych injekcií kortikosteroidov. Uvádza sa, že kĺbový výpotok a aspirácia synoviálnej tekutiny pred injekciou boli spojené so signifikantným znížením bolesti iba za jeden týždeň [1,11]. Na podporu tohto výsledku nedávna štúdia dospela k záveru, že prítomnosť kĺbového výpotku spojená s miernou závažnosťou vzhľadom na stupeň vývoja BA (objektivizovaný rádiografickým zobrazením) je prediktorom priaznivej odpovede na liečbu intraartikulárnymi kortikosteroidmi, do 26 týždňov [1,13]. Je potrebné poznamenať, že existujú aj štúdie, ktoré nenašli tento vzťah a je potrebné trvať na tomto smerovaní výskumu [1].
Zriedkavé vedľajšie účinky
Intraartikulárne injekcie kortikosteroidov majú zriedkavo vedľajšie účinky. Môžu sa vyskytnúť lokoregionálne reakcie na začervenanie; ustúpia za 6-12 hodín po injekcii a spontánne ustúpia po 1-3 dňoch [1,14]. Štúdie tiež preukázali, že neexistujú konzistentné dôkazy o degradácii chrupavky v dôsledku kortikosteroidov v intraartikulárnych injekciách [1].
Odborné lekárske fóra (Americká vysoká škola reumatológie, subkomisia BA) odporúčajú kortikosteroidy podávané v intraartikulárnych injekciách ako úspešnú metódu znižovania intenzity bolesti [1,15]. To, hoci Americká spoločnosť ortopedických chirurgov neposkytuje injekcie kortikosteroidov do pacientov s BA, patrí medzi odporúčania špecializovaných pokynov [1,2,16].
Záverom možno povedať, že súčasný výskum ukazuje, že intraartikulárne injekcie s použitím kortikosteroidov poskytujú krátkodobé zníženie bolesti pri BA. Môžu sa považovať za doplnkovú liečbu základnej liečby, pokiaľ ide o zníženie stredne silnej až silnej bolesti pri artróze lokalizovanej v kolene [1,3].