Ateroskleróza Obézne deti vykazujú zmeny v krvných cievach
Erbs, Sandra
Pretože výskyt kardiovaskulárnych komorbidít je „posunutý vpred“, mali by sa v ranom detstve ustanoviť účinné stratégie pre primárnu a sekundárnu prevenciu.
Obezita a nadváha predstavujú pre systém zdravotnej starostlivosti nesmiernu sociálno-ekonomickú výzvu. Podľa súčasných odhadov má na celom svete nadváhu asi jedna miliarda ľudí a 300 miliónov obéznych - veľká časť z nich v mladom veku.
Len v Európskej únii malo v roku 2010 nadváhu 26 miliónov detí a mladých ľudí. Zvyšujúca sa prevalencia obezity v mladom veku znamenala, že 97. percentil sa musel niekoľkokrát korigovať smerom nahor, aby sa prispôsobil rozloženiu hmotnosti detí a dospievajúcich (1).
Šírenie obezity v mladom veku tiež vedie k zvýšeniu výskytu kardiovaskulárnych komplikácií, najmä preto, že je spojená s klasickými rizikovými faktormi pre rozvoj artériosklerózy. Veľké epidemiologické štúdie preukázali, že až 50 percent obéznych detí má metabolický syndróm (2, 3). Asi u tretiny sa vyvinie inzulínová rezistencia alebo dyslipidémia (2).
Prierezová štúdia s viac ako 2 000 deťmi tiež ukázala, že krvný tlak významne stúpa so zvyšujúcim sa indexom telesnej hmotnosti - najmä nad 90. percentilom (4). Dá sa preto očakávať, že s včasným výskytom obezity sa prejavia predovšetkým metabolické poruchy v mladom veku, a tým sa „posunie“ výskyt kardiovaskulárnych komorbidít (5).
„Mastné pruhy“ sa objavujú už v druhej dekáde života
Skutočnosť, že sa artérioskleróza prejavuje predovšetkým v dospelosti, napríklad vo forme srdcových chorôb, skrýva skutočnosť, že patogenetický proces sa začína oveľa skôr (6). Metabolické zmeny spojené s obezitou vedú k rozvoju arteriosklerotických vaskulárnych zmien (mastné pruhy) už v detstve. Z pitevných štúdií je známe, že mastné pruhy sa vyskytujú už v druhej dekáde života, rozsah ktorých sa zvyšuje s počtom rizikových faktorov a stupňom obezity (7, 8). Pomocou funkčných a morfologických náhradných parametrov je možné tieto prvé subklinické vaskulárne zmeny alebo predbežné štádiá artériosklerózy identifikovať neinvazívne.
Prvé štrukturálne abnormality sa prejavujú zvýšením hrúbky intima media (IMT) spoločnej krčnej tepny (9). To koreluje s rozsahom histologických zmien a považuje sa to za prediktor budúcich kardiovaskulárnych príhod (10). Okrem týchto prvých štrukturálnych zmien sa ako funkčný parameter zameriava na generalizovanú endotelovú dysfunkciu, ktorá sa už vyskytuje v detstve (11).
Znížená biologická dostupnosť endoteliálne syntetizovaného NO
Početné štúdie ukazujú, že všetky choroby vedúce k metabolickému syndrómu súvisia s generalizovanou endotelovou dysfunkciou. Na jednej strane sa takáto porucha v patogenéze artériosklerózy považuje za sine qua non a často jej predchádza roky (12). Na druhej strane bol identifikovaný ako nezávislý prediktor výskytu kardiovaskulárnych príhod a určuje tak aj kardiovaskulárnu úmrtnosť v dospelosti s (13–15).
Bez ohľadu na základné ochorenie je príčinou endotelovej dysfunkcie vždy znížená biologická dostupnosť endoteliálne syntetizovaného oxidu dusnatého (NO) na hladkých vaskulárnych svaloch, čo posúva fyziologickú rovnováhu medzi vazodilatáciou a zúžením. Okrem predčasného štiepenia NO, vyvolaného napríklad zápalovou aktiváciou alebo zvýšeným oxidačným stresom, je príčinou tvorby NO aj zníženie produkcie, napríklad v dôsledku zníženia aktivity endotelovej syntázy NO, genetické zmeny v enzýme alebo nedostatok substrátu. Uveďte endotelovú dysfunkciu.
Reakcia na fyzikálne a chemické podnety
Na stanovenie periférnej endotelovej funkcie bolo v 90. rokoch stanovené meranie prietokovo sprostredkovanej vazodilatácie (FMD), ktoré bolo v priebehu rokov validované. Arteriálne cievy reagujú na fyzikálne alebo chemické podnety zvýšením prietoku krvi sprostredkovaným šmykovou silou, čo vedie hlavne k vazodilatácii prostredníctvom endoteliálneho uvoľňovania NO (16). V praxi je zvýšenie prietoku vyvolané manžetou na krvný tlak troj- až päťminútovou oklúziou suprasystolického horného ramena a zmena priemeru radiálnej alebo brachiálnej artérie sa stanoví pomocou ultrazvuku s vysokým rozlíšením (16 - 18).
Novšie metódy na stanovenie použitia slintačky a krívačky, napríklad digitálna tonometria a možno ich použiť aj bez znalosti ultrazvuku (19).
U detí s chorobami, ktoré predisponujú k rozvoju artériosklerózy, ako je napríklad familiárna hypercholesterolémia, sa zistili zmeny v hrúbke intima-media a endoteliálne funkcie (20). Počiatočné klinické štúdie naznačujú, že nárast hmotnosti telesného tuku v detskom veku v dôsledku priamych alebo nepriamych mechanizmov, dokonca aj bez sprievodných chorôb, vedie k vzniku endotelovej dysfunkcie už v ranom štádiu (9). Existuje tiež priamy vzťah medzi zväčšením hrúbky intimy a rozsahom obezity (21).
Údaje tiež ukazujú, že narušená FMD u obéznych detí môže nadobudnúť porovnateľné rozmery ako u dospelých s chronickým srdcovým zlyhaním (17, 18). Pathomechanisticky hrá tukové tkanivo hlavnú úlohu ako aktívny endokrinný a sekrečný orgán, ktorý vylučuje množstvo prozápalových adipocytokínov. Na bunkovej úrovni prispievajú k rozvoju a progresii artériosklerózy (22 - 27).
IMT aj FMD sú ľahko určiteľné parametre na vyšetrenie vaskulárneho poškodenia spojeného s včasnou obezitou u detí. V každodennej klinickej praxi by sa však malo uprednostniť meranie IMT, pretože stanovenie endotelovej funkcie má určitú citlivosť. Pre platné meranie slintačky a krívačky je potrebná rozsiahla príprava (testovaná osoba triezva, najmenej 30-minútová fáza odpočinku), ktorú je možné spoľahlivo implementovať iba v rámci projektov klinického výskumu.
Štrukturálne a funkčné zmeny v myokarde
Cievne zmeny preukázané pri obezite alarmujúco už prispievajú k štrukturálnym a funkčným zmenám v samotnom myokarde v detstve, bez ohľadu na výskyt manifestnej artériosklerózy alebo srdcových chorôb. Nedávno publikovaná štúdia (28) preukázala nasledujúce zmeny u obéznych v porovnaní s deťmi s normálnou hmotnosťou:
- Echokardiografia ukazuje zväčšenie oboch komôr a ľavej predsiene,
- tiež zvýšenie svalovej hmoty ľavej komory
- patologické zmeny v systolickej a diastolickej funkcii.
Zistené štrukturálne a funkčné zmeny myokardu možno nájsť aj kvalitatívne u pacientov s hypertenziou, diabetes mellitus alebo ischemickou chorobou srdca.
Obezita preto nie je len rizikovým faktorom pre neskoršie kardiovaskulárne ochorenia, ale je spojená už so systolickou a diastolickou dysfunkciou ľavej komory v detstve, čo by malo byť dôvodom pre skorú základnú kardiologickú diagnózu.
Zhrnutie a dôsledky
Priv.-Doz. DR. med. Sandra Erbs
Klinika vnútorného lekárstva/kardiológie
Heart Center Leipzig, University Clinic
Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.