Bariatrická chirurgia a terapia metabolických chorôb

Pokyny klinickej praxe: chirurgický zákrok na obezitu a liečba metabolických chorôb

Dietrich, Arne; Aberle, Jens; Wirth, Alfred; Mueller steh, poraziť; Schьtz, Tatjana; Tigges, Harald

chirurgia

Pozadie: V Nemecku trpí obezitou druhého stupňa 3,9% mužov a 5,2% žien (index telesnej hmotnosti [BMI] ≥ 35 až 2) a 6,5 ​​milióna ľudí má diabetes mellitus. Okrem zmien životného štýlu a liečby drogami sa ako ďalšia terapeutická možnosť osvedčila bariatrická chirurgia.

Metóda: Uskutočňovalo sa systematické vyhľadávanie literatúry. Pokyny vypracoval multidisciplinárny výbor odborníkov, boli formálne odsúhlasené a skontrolované na verejnej konzultácii.

Výsledky: Terapeutickými cieľmi chirurgického zákroku na obezitu alebo metabolických intervencií je zlepšenie kvality života a predĺženie strednej dĺžky života, ktorá je obmedzená obezitou a súvisiacimi komorbiditami. Intervencie sú lepšie ako konzervatívne terapeutické prístupy a sú indikované po vyčerpaní multimodálnej liečby z BMI ≥ 40 kg/m² alebo z BMI ≥ 35 kg/m² s jednou alebo viacerými komorbiditami spojenými s obezitou. Primárnu indikáciu bez predchádzajúceho konzervatívneho pokusu o terapiu je možné urobiť, ak je BMI ≥ 50 kg/mІ, konzervatívny pokus o terapiu je klasifikovaný ako neúspešný a existujú obzvlášť závažné sprievodné a následné choroby, ktoré neumožňujú odloženie operatívneho zásahu. Metabolické intervencie spôsobené existujúcim diabetom 2. typu sú indikované s rôznym stupňom odporúčania od BMI ≥ 30 kg/m², od BMI ≥ 40 kg/m² v zmysle primárnej indikácie. Bandáž žalúdka, žalúdok rukávov, proximálny žalúdočný bypass Roux-en-Y, žalúdočný bypass omega-slučky a biliopankreatická diverzia sú zavedené štandardné postupy.

Záver: Neexistuje žiadny všeobecne odporúčaný štandardný postup. Ak je to indikované, s pacientom by sa mali prediskutovať rôzne možnosti liečby chirurgického zákroku na obezitu alebo metabolického zákroku.

Nárast obezity v Nemecku, najmä u mladších dospelých, je významným súčasným aj budúcim zdravotným politickým a sociálno-ekonomickým problémom. Podľa štúdie DEGS1 (2013) je obéznym druhým stupňom obezity 5,2% žien a 3,9% mužov ( 35 ≤ Index telesnej hmotnosti [BMI] eTabuľka 1).

Výskum literatúry za obdobie od apríla 2009 do marca 2016 sa uskutočňoval v databázach: Medline, Cochrane Library a Scopus; Boli vyhľadávané systematické prehľady, metaanalýzy a randomizované kontrolované štúdie (RCT).

Po vylúčení duplikátov priniesol výsledok rešerše z literatúry 9 099 zásahov, ktoré boli podrobené viacstupňovému skríningovému procesu, na konci ktorého bolo pre ďalšie hodnotenie vybraných 261 odkazov na literatúru. Pri hodnotení boli uprednostňované systematické prehľady a metaanalýzy, takže tabuľky podkladov boli pripravené ako základ pre usmernenie pre 56 systematických prehľadov alebo metaanalýz, jednu RCT a päť kohortných štúdií a vyhodnotené podľa SIGN (6). Podrobnosti nájdete v správe o pokynoch (5) alebo v sekcii eMetódy .

Kľúčové body a inovácie v porovnaní so starým usmernením

V starších pokynoch sa terapeutický cieľ bariatrickej chirurgie často hodnotil podľa úbytku hmotnosti. Údaje v kilogramoch, bodoch BMI alebo percentuálnom podiele „nadmerného chudnutia“ (% EWL, strata nadmernej hmotnosti v%) však nie sú užitočné.

Novo formulovaným cieľom chirurgického zákroku na obezitu alebo metabolických intervencií je dosiahnuť prostredníctvom udržateľného znižovania hmotnosti a metabolických zmien toto:

  • Zlepšenie kvality života
  • Remisia, zlepšenie alebo profylaxia sprievodných a sekundárnych chorôb
  • Predĺženie prežitia
  • Udržiavanie účasti (v pracovnom živote, v komunitnom a kultúrnom živote).

Cieľ liečby by mal byť vždy definovaný individuálne a upravený, ak dôjde k zmenám. Pokiaľ ide o tieto formulácie, došlo k silnej odbornej zhode.

Definície centra vychádzajú z certifikačných predpisov DGAV (7) a švajčiarskych „pokynov pre operatívne liečenie obezity“ (8).

Správa Barmera Healtha (9) a súčasné údaje z nemeckého registra (10) ukázali, že perioperačná chorobnosť aj úmrtnosť sú v certifikovaných centrách nižšie (napríklad 30-denná úmrtnosť pri žalúdočnom bypase Roux-en-Y: 0,2% v certifikovaných verzus 0,5% v necertifikovaných centrách [p = 0,002]). Rozdiely sú aj medzi typmi certifikovaných stredísk. Chorobnosť v referenčných a excelentných centrách bola nižšia ako v kompetenčných centrách (10). S cieľom zohľadniť tieto údaje, aj keď nemajú vysokú vedeckú kvalitu, sa riadiaca komisia rozhodla zaviesť „stredisko so špeciálnymi odbornými znalosťami“. To by malo byť certifikované odbornou spoločnosťou a zodpovedný chirurg by mal mať odborné znalosti v oblasti najmenej 300 bariatrických chirurgických zákrokov.

Medzi odborníkmi panovala silná zhoda v tom, že v centrách so špeciálnymi odbornými znalosťami by mali byť operovaní iba nasledovní pacienti a že by sa mali používať nasledujúce metódy (o tom tiež neexistujú údaje založené na dôkazoch):

  • Pacienti vo veku 3)
  • Pacienti s BMI ≥ 60 kg/mІ
  • operácia distálneho bypassu, konverzná chirurgia a prerobenie
  • Primárne metabolické intervencie (s BMI 2 bez sprievodných ochorení a bez kontraindikácií je indikovaná operácia obezity.
  • Existuje jedna alebo viac pridružených chorôb súvisiacich s obezitou, ako je diabetes mellitus 2. typu, koronárne ochorenie srdca, zlyhanie srdca, hyperlipidémia, arteriálna hypertenzia, nefropatia, syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS), syndróm obezity-hypoventilácie (NAS), tukové ochorenie pečene alebo nealkoholické tukové ochorenie pečene, Pickwickova pečeň, nealkoholické nápoje Pseudotumor cerebri, gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), astma, chronická žilová nedostatočnosť, inkontinencia moču, ochorenie imobilizujúcich kĺbov, porucha plodnosti alebo syndróm polycystických ovárií, pacientom po vyčerpanej konzervatívnej liečbe by mala byť ponúknutá operácia s BMI ≥ 35 kg/obezita z BMI ≥ 35 kg.
  • Primárnu indikáciu (nemusí sa robiť konzervatívny pokus o liečbu) pre operáciu obezity je možné urobiť za nasledujúcich podmienok:

- ak v určitých prípadoch multidisciplinárny tím klasifikuje pokus o konzervatívnu liečbu ako beznádejný alebo nesľubný, a -

- ak existujú sprievodné a sekundárne ochorenia osobitného stupňa závažnosti, ktoré neumožňujú odloženie operatívneho zásahu.

Existuje najvyššia úroveň dôkazov a úroveň odporúčaní pre body 1 a čiastočne 2 (kontrola hmotnosti cieľa liečby a zlepšenie biochemických markerov kardiovaskulárneho rizika) a silný konsenzus pre všetky body.

Vyčerpanie konzervatívnej terapie na stanovenie indikácie je definované nasledovne: Ak po najmenej 6 mesiacoch komplexného zásahu do životného štýlu v priebehu posledných dvoch rokov dôjde k zníženiu počiatočnej hmotnosti o> 15% (BMI o 35,0-39,9 kg/m /) alebo o> 20 % (BMI ≥ 40 kg/mІ) nebolo dosiahnuté, potom sa konzervatívne opatrenia považujú za vyčerpané.

Indikácia je tiež uvedená, ak sa dosiahlo zodpovedajúce zníženie hmotnosti, ale choroby spojené s obezitou pretrvávajú a je možné ich zlepšiť chirurgickými alebo metabolickými operáciami obezity. Ak po úspešnom znížení hmotnosti dôjde k prírastku hmotnosti> 10%, možno tiež predpokladať vyčerpanú konzervatívnu liečbu.

Ak existuje takzvaná primárna indikácia, pred operáciou by sa malo skontrolovať dodržiavanie. Pacient by mal vhodne upraviť svoju stravu a stravovacie správanie v prospech operácie obezity.

Pod pojmom metabolická chirurgia sa rozumejú vyššie uvedené operatívne zákroky, avšak indikáciou je predovšetkým zlepšenie glykemického metabolizmu v prípade už existujúceho cukrovky 2. typu.

Usmerňujúca komisia v zásade súhlasila s „normami lekárskej starostlivosti pri cukrovke“ (American Diabetes Association) „American Diabetes Association“ (13) a so „spoločným vyhlásením medzinárodných organizácií pre diabetes“ pri stanovení indikácie pre chirurgickú liečbu diabetes mellitus 2. typu („metabolická chirurgia“) „(14).

Pre ďalšie „metabolické“ choroby spojené s obezitou (napríklad poruchy metabolizmu lipidov, hypertenzia) v súčasnosti neexistujú dostatočné dôkazy naznačujúce metabolický chirurgický zákrok.

Indikácia metabolického zásahu je uvedená za nasledujúcich podmienok:

  • U diabetikov 2. typu s BMI ≥ 40 kg/m eine by sa mala ako možná možnosť liečby z hľadiska primárnej indikácie, ako je uvedené vyššie, odporučiť metabolický chirurgický zákrok, pretože pre pacienta je prínosom jednak antidiabetický účinok, jednak redukcia hmotnosti.
  • V rozmedzí BMI od ≥ 35 kg/mІ do (tabuľka 1). Dôkazový profil rôznych postupov je uvedený v tabuľke 2.