Bariatrická chirurgia u detí a adolescentov Čo si myslíme v roku 2008

Holger Till

klinika a poliklinika pre detskú chirurgiu, Univerzita v Lipsku

chirurgia

Susann Blüher

b Klinika a poliklinika pre deti a dorast, Univerzita v Lipsku, Nemecko

Koľko Kiess

b Klinika a poliklinika pre deti a dorast, Univerzita v Lipsku, Nemecko

Abstrakt

úvod

Chorobná obezita dramaticky stúpa aj v Nemecku u detí a dospievajúcich [1–3]. Títo pacienti už trpia sprievodnými metabolickými chorobami, ako je inzulínová rezistencia a cukrovka 2. typu (!), Arteriálna hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov, hyperurikémia a ortopedické alebo duševné choroby [4–7].

Podobne ako hlboké skúsenosti u dospelých, ani najkonzervatívnejšie terapeutické prístupy (analýza výživy a tréning, zvýšenie fyzickej aktivity, psychologické a rodinné terapeutické intervencie, interdisciplinárne kúpeľné opatrenia) často nevedú k želanému dlhodobému úspechu. Na druhej strane skúsenosti s bariatrickou chirurgiou u dospelých ukazujú, že nielen pooperačne výrazne schudnú, ale môžu tiež udržiavať relatívne nízky BMI 10–15 rokov [8]. Ďalej sa výrazne zlepšujú komorbidity, takže celková úmrtnosť na extrémnu obezitu je v porovnaní s konzervatívnou liečbou znížená o 30–40% [9, 10].

Pokiaľ ide o deti a dospievajúcich, v súčasnosti existuje pomerne málo údajov o bariatrickej chirurgii, najmä v Nemecku. Nasledujúci článok porovnáva národné a medzinárodné skúsenosti.

materiál a metódy

Medzinárodná literatúra (databáza PubMed, internet) bola analyzovaná s ohľadom na indikácie, techniky a výsledky.

Výsledky

Indikácie

V Nemecku (stále) chýbajú konkrétne pokyny pre bariatrickú chirurgiu pre deti a dospievajúcich. Preto by sa mali ako referenčné hodnoty použiť usmernenia Bariatrickej vedeckej kolaboratívnej skupiny (BSCG) [11, 12]. Definované sú tieto základné kamene:

- BMI 2 alebo 3,5 BMI-SDS alebo BMI 2 a najmenej jedna závažná alebo dve menej závažné komorbidity (tab. 1)

- Žiadne zníženie hmotnosti nebolo dosiahnuté prostredníctvom 6- až 12-mesačného ambulantného interdisciplinárneho terapeutického programu (starostlivosť pri konzultácii s obezitou, liečba, šport, analýza výživy a výcvik, psychologická starostlivosť).

- Indikácia chirurgického zákroku interdisciplinárnym tímom odborníkov (vrátane pediatrov, detských psychiatrov, komisie pre klinickú etiku)

- Ochota a dostatočné dodržiavanie nevyhnutnej následnej starostlivosti, substitučných opatrení a pooperačnej starostlivosti v centre obezity (pre deti a dospievajúcich).

- Závažné psychiatrické poruchy (nestabilné psychózy, hraničná osobnosť, ťažká depresia a poruchy osobnosti).

- Neschopnosť pacienta podieľať sa na dlhodobom interdisciplinárnom sledovaní.

Po zaznamenaní rozsiahlych lekárskych, psychosociálnych a výživových nálezov by mala prebehnúť interdisciplinárna diskusia o prípadoch. Najmä v prípade mladých alebo mentálne retardovaných pacientov alebo v prípade syndrómu obezity je potrebné prediskutovať etické aspekty, prípadne s pomocou etickej komisie.

Chirurgické techniky

Systematickou analýzou literatúry v databáze PubMed (1994-2007) o bariatrickej chirurgii u detí a dospievajúcich sa našlo 802 referencií, z toho 47 relevantných článkov (3 kohortné štúdie, 15 sérií prípadov, 6 popisov prípadov, 13 recenzií, 4 pokyny a 6 listov adresovaných redaktorovi alebo Znalecké posudky). Ak sa pozrieme na 22 vybraných pôvodných článkov podrobnejšie, najbežnejšími chirurgickými výkonmi boli zďaleka žalúdočné bandáže (kumulatívne n = 274, z toho 248 laparoskopických) a Roux-Y žalúdočný bypass (kumulatívne n = 292, z toho 62 laparoskopických). Technické podrobnosti, ako sú polohy trokárov, umiestnenie pásky a veľkosť vrecka v obtoku, v podstate zodpovedali správam z literatúry pre dospelých. Najbežnejšími komplikáciami žalúdočného pásu boli dislokácia (1,8%), potreba odstránenia (z rôznych dôvodov 2,1%), anémia z nedostatku železa (1,5%) a vypadávanie vlasov (1,8%). Pri použití bypassu Roux-Y sa zistili vredy a kýly brušnej steny (každá po 2,4%), nedostatok železa (3,4%) a nedostatok bielkovín (4,8%). Revízie boli potrebné v 7,5% prípadov. Všetky postupy boli podobne účinné z hľadiska pooperačného chudnutia a umožňovali stabilné chudnutie počas niekoľkých rokov.

Aktuálny vývoj v roku 2008 bol prvou úspešnou gastrektómiou v rukáve ako samostatnou technikou [13] u malých sérií detí a dospievajúcich (priemerný vek 14,5 rokov (rozsah 8–17), stredný malo by sa uviesť predoperačné BMI 48,4 kg/m 2 (rozpätie 40,6–56,3), niekoľko komorbidít v zmysle metabolického syndrómu). Na odporúčanie odborníkov [14, 15] sa venovala osobitná pozornosť tomu, aby mal zvyšný vak maximálny objem okolo 100 ml. Krátkodobé výsledky (rozsah 6–19 mesiacov) boli povzbudivé: nevyskytli sa žiadne pooperačné problémy, všetci pacienti významne schudli (priemerný BMI potom 37,2 kg/m 2) a neustále sa zlepšovalo až do úplné vyriešenie niektorých komorbidít. Je tiež pozoruhodné, že počas prvého pooperačného roka sa nezistili žiadne príznaky podvýživy alebo nedostatku vitamínov, pričom všetci pacienti dostali po úspešnej diéte náhradu pooperačne.

diskusia

Aj v Nemecku je bariatrická chirurgia rozumnou možnosťou terapie pre vybrané deti a dospievajúcich s morbídnou obezitou. Ich liečba by však mala byť

Na základe amerických modelov (napr. Cincinnati Children's) prebiehajú v určených, najlepšie pediatrických centrách, ktoré spočiatku vyčerpávajú všetky konzervatívne opatrenia a vedú k diskusii iba o tých naj frustrujúcejších prípadoch. Indikácia intervencie je medzinárodne uznávaná a mala by sa teraz rýchlo definovať aj pre Nemecko vo forme usmernenia, pretože tak bypass Roux-Y, ako aj žalúdočná bandáž a v poslednej dobe gastrektómia v rukáve vedú k účinnému pooperačnému úbytku hmotnosti a zlepšeniu komorbidných chorôb. zdá sa, že vedie. Skúsenosti a najmä dlhodobé komplikácie jednotlivých chirurgických metód v dospievaní však zostávajú obmedzené [16–20]. Malo by preto zmysel, že bariatrická chirurgia u detí a dospievajúcich by sa nemala uskutočňovať individuálne a vedľa dospelých, ale v určených centrách, ktoré liečia a neustále sledujú starostlivosť o pacientov všetkých vekových skupín. S týmto by bolo možné určiť údaje o bezpečnosti, výhodách a nevýhodách a komplikáciách a dlhodobých výsledkoch a mohli by sa nepretržite monitorovať a zlepšovať súčasné koncepcie morbídnej bariatrickej chirurgie u detí a dospievajúcich [16].

Zverejnenie

Autori nenaznačujú žiaden konflikt záujmov.