Biermerská anémia (nepríjemná anémia)
Názov choroby pochádza z historického faktu, ktorý popisuje prvých pacientov trpiacich anémiou. Pomocou modernejších postupov so špeciálnym vstrebávaním vitamínu B12 je choroba správne diagnostikovaná skôr, ako dôjde k anémii.
Vitamín B 12 nemôže si ho vyrobiť ľudské telo a musí sa získavať zo stravy. Normálny vitamín B12 zo stravy sa môže vstrebávať iba v terminálny ileus keď súvisí s vnútorným faktorom produkovaným parietálnymi bunkami žalúdočnej sliznice. Pri zhubnej anémii je tento proces blokovaný v dôsledku straty parietálnych buniek, čo spôsobuje nedostatočnú absorpciu vitamínu, čo nakoniec vedie k jeho nedostatku a teda k megaloblastickej anémii.
Táto anémia je výsledkom neschopnosti tela produkovať DNA v dostatočnom množstve na syntézu krvných buniek narušením biochemickej cesty závislej od vitamínu B12 a/alebo kyseliny listovej ako kofaktorov pre syntézu tiamínu - zložky DNA.
Príznaky zhubnej anémie sú podobné ako pri iných anémiách, sú však často sprevádzané prejavmi nedostatku vitamínu B12 (neurologické abnormality, ako je periférna neuropatia) a inými prejavmi atrofickej autoimunitnej gastritídy.
Zákerná povaha choroby a skutočnosť, že na ňu neexistuje jediný definitívny test, môžu diagnostiku oddialiť. Schillingov test nie je bežne dostupný.
Močové a krvné testy na kyselinu metylmalonovú môže naznačovať nedostatok vitamínu B12. Sérum vitamín B 12 nie je to efektívny ukazovateľ. Diagnóza atrofickej gastritídy typu A musí byť potvrdená gastroskopia a biopsia. 90% ľudí so zhubnou anémiou má protilátky proti parietálnym bunkám a u 50% z nich sa vyvinie zhubná anémia.
Toto ochorenie sa nazýva zhubná anémia, pretože to bolo SMRTEĽNÝ pred objavením príčiny jedla. Megaloblastický vzhľad buniek zavádzal jeho malígny charakter. Reakcia pacientov na pečeňovú terapiu naznačovala, že za poruchu bol zodpovedný nedostatok výživy.
Liečba zhubnej anémie sa v jednotlivých krajinách líši. Dnes na túto chorobu neexistuje žiadny liek, hoci doplnenie vitamínu B12 môže zastaviť anémiu a príznaky. Najvhodnejšia metóda suplementácie je potravinová podpora prostredníctvom perorálnych vitamínových tabliet.
Ak nie je perorálna suplementácia vitamínov účinná, môže si pacient zvoliť jednu injekcia raz mesačne. Existujú aj iné spôsoby podávania vitamínu, napríklad nosovým sprejom.
Patogenéza a príčiny
Anémia Classic Biermer je spôsobená zlyhanie parietálnych buniek žalúdka produkovať dostatok vnútorného faktora, ktorý umožňuje absorpciu primeraného množstva vitamínu B12 zo stravy. Ďalšie stavy, ktoré interferujú s absorpciou a metabolizmom vitamínu B 12, môžu spôsobiť nedostatok kobalamínu s rozvojom makrocytovej anémie a neurologickými komplikáciami.
Vitamín B 12 Syntetizujú ho iba baktérie, ale väčšina zvierat je schopná syntetizovať vitamín do dvoch koenzýmových foriem, adenosylkobalamínu a metylkobalamínu. Formy sú potrebné na premenu kyseliny metylmalonovej na sukcinyl koenzým A, ktorá bude pôsobiť ako metyltransferáza na premenu homocysteínu na metionín. Ak je nedostatok kyanokobalamínu alebo kyseliny listovej, funkcia tymidín syntetázy je znížená. U erytroidných prekurzorov sa vyskytuje neúčinná makrocytóza a erytropoéza.
Kyanokobalamín zo stravy sa získava hlavne z mäsa a mlieka a vstrebáva sa v niekoľkých etapách, čo si vyžaduje proteolytické štiepenie a väzbu na žalúdočný proteín vylučovaný parietálnymi bunkami známymi ako vnútorný faktor. Po druhé, rozpoznanie komplexu vnútorných faktorov - kyanokobalamínu špecializovanými ileálnymi receptormi určuje transport v portálnej cirkulácii transkobalamín II.
Závažná anémia je najpravdepodobnejšia a autoimunitná porucha s genetickou predispozíciou. Búrlivá anémia je oveľa viac frekvencia v rodinách pacientov a je spojená s HLA A2, A3 a B7.
Autoimunitné ochorenie
Nedostatok kyanokobalamínu
Ťažká gastritída a žalúdočná atrofia
U dospelých Závažná anémia je spojená s atrofickou gastritídou a achlorhydriou ktoré sú nezvratné. Koexistencia s nedostatkom železa je to bežné, pretože hydrochlorid zabraňuje solubilizácii železitého železa v potravinách. Často sa pozoruje autoimunitný jav a ochorenia štítnej žľazy. Pacienti s pernicióznou anémiou majú 3-násobne zvýšený výskyt karcinómu žalúdka.
Príčiny nedostatku kyanokobalamínu:
- nedostatočný príjem potravy - vegetariánska strava
- atrofia alebo strata žalúdočnej sliznice - zhubná anémia, gastrektómia, požitie žieravín, hypochlórhydria, blokátory histamínu
- funkčne abnormálny vnútorný faktor
- abnormálna proteolýza kyanokobalamínu v strave
- nedostatočná pankreatická proteáza - chronická pankreatitída, Zollinger-Ellisonov syndróm
- bakteriálne premnoženie čriev - divertikul, slepá slučka
- poruchy ileálnej sliznice - resekcie, ileitída, sprue, lymfóm, Imerslundov syndróm, antibiotická liečba
- poruchy transportu kobalamínu v plazme - nedostatok TCII
- zachytávanie a nedostatočné využitie vitamínu bunkami.
príznaky a symptómy
Všeobecný stav
anémia
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Poruchy nervového systému
Poruchy močovej a pohlavnej sústavy
Retencia moču a blokované močenie sa vyskytujú pri poraneniach miechy. Môžem predisponovať infekcie močových ciest.
Fyzikálne vyšetrenie:
- Pacienti s parnickou anémiou sú zvyčajne označovaní za pacientov, ktorí majú stereotypný vzhľad
- pacienti majú citrónovožltú farbu s predčasným odfarbením vlasov
- sú molatické, s výraznou kostrou
- mierna horúčka a mierna žltačka sú bežné, ale mierne
- jazyk je červený, mäsitý, hladký
- u pacientov s tmavou pokožkou sa pozoruje pigmentácia kože
- Tachykardia je často prítomná a môže byť sprevádzaná šelestom
- pozoruje sa abnormálne myslenie a zhoršenie zraku a sluchu
- s ťažkou anémiou môže byť prítomná tachykardia, tachypnoe, dyspnoe a kongestívne zlyhanie srdca
- krvácanie zo sietnice a exsudáty môžu sprevádzať ťažkú anémiu
- pečeň môže zväčšovať objem spolu s kongestívnym srdcom
- slezina je hmatateľná u približne 20% pacientov
- depresia, psychóza, demencia, ospalosť
- poruchy rovnováhy, parestézie, absencia vibračných vnemov, spastická ataxia demyelinizáciou.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- periférna krv zvyčajne vykazuje makrocytárnu anémiu s miernou leukopániou a trombocytopéniou
- priemerný objem buniek a hemoglobín sú zvýšené
- leukopénia a trombocytopénia súbežne so závažnosťou anémie
- vyšetrenie periférnej krvi ukazuje oválne makrocyty, hypersegmentálne granulocyty, anizopoikilocytózu
- pri ťažkej anémii môžu inklúzie erytrocytov zahŕňať telieska Howell-Jolly, Cabotove krúžky a bodkovanú bazofíliu
- makrocytóza môže byť zakrytá koexistenciou nedostatku železa, talasémiou alebo zápalovými ochoreniami
- Nepriamy bilirubín je zvýšený, pretože perniciózna anémia je hemolytické ochorenie
- Laktátová dehydrogenáza v sére je výrazne zvýšená
- sérový draslík, cholesterol a skeletálna alkalická fosfatáza sú nízke
- celkové žalúdočné sekrécie sú znížené na asi 10% referenčných hodnôt
- väčšina pacientov s pernicióznou anémiou je chlorovodíková, aj keď je stimulovaná histamínom
- vnútorný faktor je nízky alebo chýba
- Kyanokobalamín v sére je nízky u pacientov so zhubnou anémiou
- kyanokobalamín, kyselina listová, kyselina askorbová sú u tehotných žien nízke
- kyselina metylmalonová a homocysteín sú zvýšené
- Schillingov test meria absorpciu kyanokobalamínu zvýšením rádioaktivity moču po perorálnom podaní rádioaktívneho vitamínu.
Histopatologické vyšetrenie
Hematogénna biopsia drene a aspirát sú hypercelulárne a vykazujú diferenciáciu na všetkých troch bunkových líniách. Prekurzory erytroidu sú veľké a oválne. Jadro je veľké a obsahuje oblaky chromatínu. Jadierka sú viditeľné u nezrelých erytroidných prekurzorov. Medzi cytoplazmatickým a jadrovým stupňom dozrievania existuje nerovnováha. Prítomné sú obrovské metamyelocyty a pásy a zrelé eozinofily a neutrofily sú hypersegmentované. Histológia drene je podobná pri deficite vitamínov ako pri kyseline listovej.
Odlišná diagnóza je spôsobený nasledujúcimi chorobami: achlórhydria, aplastická anémia, anémia z nedostatku železa, aplastická anémia, celiakálny vred, hypotyreóza, makrocytóza, malabsorpcia, alkoholická hepatitída, cirhóza, atrofická gastritída, rakovina žalúdka, nedostatok kyseliny listovej, myeloproliferatívne choroby, schizofrénia, mal. Zollinger-Ellison.
Liečba
Doplnenie vitamínu B12
Vitamín A je k dispozícii pre parenterálne terapeutické použitie, ako je kyanokobalamín alebo hydroxykobalamín. Oba sú rovnako účinné pri liečbe pernicióznej anémie a sú netoxické, s výnimkou zriedkavých alergických reakcií. Teoretické výhody existujú pri použití hydroxykobalamínu, pretože sa lepšie zadržiava v tele a je oveľa dostupnejší v bunke. Obe chemické formy prinášajú rýchla korekcia deficitu.
Väčšina injekčne podaných dávok presahujúcich 50 μg sa rýchlo vylúči močom. Preto sú indikované opakované dávky na obnovenie usadenín v tele. Odporúča sa niekoľko režimov. Jeden zaisťuje denné podávanie vitamínu počas prvého týždňa. Ak je dokumentovaná významná retikulocytóza, dávky sa podávajú dvakrát týždenne počas ďalších 5 týždňov. Ďalšie režimy označujú týždenné injekcie 1 000 mcg vitamínu B12 počas 6 týždňov, po ktorých nasledujú injekcie mesačne.
Krvné transfúzie
Strava
U vegetariánov a u tých, ktorí nejedia vajcia, mlieko alebo mäso, sa môže vyskytnúť nedostatok vitamínu B12. Odporúča sa zmeniť svoje stravovacie návyky alebo konzumovať doplnky vitamínu B 12. Vhodnou terapiou je perorálna tableta 100 mcg týždenne.