bradykardia
bradykardia predstavuje nízku srdcovú frekvenciu. Frekvencia sa považuje za nízku vzhľadom na vek a fyzickú aktivitu pacientov. O bradykardii všeobecne hovoríme, keď srdcová frekvencia klesne pod 55-60 úderov za minútu.
Aké sú príznaky a liečba bradykardie?bradykardia môže spôsobiť únavu, závraty, slabosť a mdloby. Tieto príznaky je možné odstrániť implantáciou elektronického kardiostimulátora na zrýchlenie srdcového rytmu.
Sínusová bradykardia predstavuje v kontexte medicíny pre dospelých pokojový srdcový rytmus pod 60 tepov za minútu, hoci je zriedka symptomatický, ak neklesne pod 50 tepov za minútu. Potenciálny mechanizmus zodpovedný za túto frekvenciu pochádza z uzlového sínusu a určuje vlnu P na povrchu EKG, normálnu v amplitúde a vo vektore. Za týmito vlnami P zvyčajne nasledujú komplexy QRS a vlny T. (1)
Bradykardia niekedy spôsobuje únavu, závraty, slabosť a mdloby pri nižších frekvenciách. Srdcová frekvencia v bdelom stave pod 40 úderov za minútu sa považuje za absolútnu bradykardiu. (3)
Počas spánku sa srdcová frekvencia medzi 40 - 50 tepmi za minútu považuje za normálnu. Vyškolení športovci môžu mať tiež veľmi nízky pokojový srdcový rytmus v dôsledku tréningu, ktorý zabraňuje tachykardii počas cvičenia. (2)
Relatívna bradykardia je termín používaný na vysvetlenie frekvencie, hoci nie pod 60 úderov za minútu, stále považovaná za príliš nízku pre súčasný zdravotný stav jednotlivca.
Bradykardia môže byť výsledkom násobkov etiológie. Najbežnejšie sú vrodené srdcové choroby, syndróm chorého sínusu, niektoré srdcové choroby a lieky, infarkt myokardu a blokáda srdca. (5)
Bradykardia môže byť diagnostikovaná niekoľkými testami, ako sú EKG, Holterovo sledovanie, elektrofyziologické štúdie. V závislosti od fyzikálneho vyšetrenia možno odporučiť ďalšie testy na vylúčenie extrakardiálnych ochorení, ako je hypotyreóza. (3)
Liečba bradykardie závisí od stability homeostázy pacienta. Núdzová terapia nie je potrebná, ak je osoba bez príznakov. (4)
Patofyziologický mechanizmus
Patofyziológia sínusovej bradykardie je to závislé od príčiny. Najčastejšie sa sínusová bradykardia náhodne vyskytne u inak zdravých jedincov, najmä u mladých dospelých alebo spiacich pacientov. Ďalšie príčiny sínusovej bradykardie súvisia so zvýšeným tónom vagy. (2)
Medzi fyziologické príčiny zvýšeného vagového tónu patrí bradykardia pozorovaná u športovcov. Patologické príčiny zahŕňajú, ale nie sú obmedzené na: nižší infarkt myokardu, vystavenie toxínom, abnormality elektrolytov, infekcie, spánkové apnoe, účinky liekov, hypoglykémia, hypotyreóza a zvýšený intrakraniálny tlak. (2)
Sínusová bradykardia môže to byť tiež spôsobené syndrómom chorého sínusu, ktorý zahŕňa dysfunkciu schopnosti sínusového uzla vytvárať alebo prenášať potenciál pôsobenia na predsiene. Tento stav zahrnuje rôzne patologické procesy zoskupené do jedného klinického syndrómu. Syndróm zahrnuje príznaky a príznaky súvisiace s mozgovou hypoperfúziou spojené so sínusovou bradykardiou, zastavením sínusu, sinoatriálnym blokom, precitlivenosťou karotíd alebo striedavými epizódami bradykardie a tachykardie.
Syndróm chorého sínusu sa vyskytuje najmä u starších pacientov so sprievodným kardiovaskulárnym ochorením s nepredvídateľným vývojom. Niektoré štúdie ukazujú, že u týchto pacientov došlo k funkčnému zníženiu počtu uzlových buniek, zatiaľ čo iné preukázali prítomnosť antinodálnych protilátok. Väčšina prípadov zostáva idiopatická. (3) (5)
Sinoatriálny blok nastáva, keď sinoatriálny uzol nedokáže rovnomerne excitovať predsiene. Sinoatriálna blokáda môže byť spojená s abnormálnou vnútornou uzlovou funkciou, zlyhaním sinoatriálneho spojenia alebo nedostatočným šírením v okolitom tkanive. Tri formy sinoatriálneho bloku sú: stupeň I, II a III.
Blok I. a III. Stupňa je na EKG nediagnostikovateľný. Blok sinoatriálneho stupňa I je charakterizovaný oneskorením šírenia akčného potenciálu z uzla do predsiení. V porovnaní s atrioventrikulárnym blokom stupňa I sa toto oneskorenie neodráža na EKG. V stupni III alebo v úplnom bloku je EKG identický so sínusovým dorazom, v ktorom chýbajú P vlny. Blok druhého stupňa je charakterizovaný príležitostným zmiznutím vlny P, čo odráža nemožnosť sinoatriálneho uzla neustále prenášať akčný potenciál do myokardu. (3) (5)
Príčiny a rizikové faktory
Symptomatická sínusová bradykardia je najčastejšie spôsobený syndrómom chorého sínusu.
Najčastejšie lekársky bradykardický zahŕňajú terapeutické a superterapeutické dávky digitalisových glykozidov, beta-blokátorov a blokátorov kalciových kanálov. Medzi ďalšie menej bežne používané srdcové lieky patria antiarytmické látky I. triedy a amiodarón. Bolo hlásené, že bradykardiu spôsobuje veľké množstvo ďalších liekov a toxínov, vrátane: lítia, paclitaxelu, toluénu, dimetylsulfoxidu, topického oftalmického acetylcholínu, fetanylu, alfentanilu, rezerpínu a klonidínu.
Sínusová bradykardia sa pozorovala pri hypotermii, hypoglykémii a spánkovom apnoe. Zriedkavo môže byť postihnutý sínusový uzol v dôsledku záškrtu, reumatickej horúčky alebo vírusovej myokarditídy. (6) (8)
Klasifikácia bradykardie
Predsieňová bradykardia
Predsieňové bradykardie sú rozdelené do troch rôznych typov. Prvý, respiračná sínusová arytmia zvyčajne sa vyskytuje u mladých a zdravých dospelých. Srdcová frekvencia sa zvyšuje počas inšpirácie a klesá s výdychom. Je výsledkom zmeny vagového tónu pri dýchaní. Ak je bradykardia pod 60 úderov za minútu, je táto frekvencia benígna forma a znak dobrého autonómneho tónu. (3)
Druhy, sínusová bradykardia má sínusovú frekvenciu pod 60 tepov za minútu. Je to stav, s ktorým sa často stretávajú zdravé osoby a osoby považované za atletické. Štúdie zistili, že 50 - 85% športovcov má benígnu sínusovú bradykardiu v porovnaní s 23% bežnej populácie. Srdcový sval športovcov sa stal podmieneným vyšším objemom/rytmom, takže na cirkuláciu rovnakého objemu krvi je potrebných menej kontrakcií. (3) (6)
Tretia, syndróm chorého sínusu, pokrýva podmienky, ktoré zahŕňajú: závažná sínusová bradykardia, sinoatriálny blok, sínusový doraz a syndróm bradykardie-tachykardie (fibrilácia predsiení, flutter a paroxysmálna supraventrikulárna tachykardia). (5)
Atrioventrikulárna bradykardia
Atrioventrikulárna bradykardia alebo junkčný atrioventrikulárny rytmus je to spôsobené absenciou elektrických impulzov zo sínusového uzla. Vyskytuje sa na EKG s normálnym komplexom QRS sprevádzaným obrátenou vlnou P, počas alebo po komplexe QRS.
Junkčný atrioventrikulárny únik je oneskorený srdcový rytmus, ktorý vzniká v ektopickom lokusu niekde v atrioventrikulárnom spojení. Vyskytuje sa, keď frekvencia depolarizácie sinoatriálneho uzla klesá pod frekvenciu atrioventrikulárneho uzla. Táto dysrytmia sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď sa elektrické impulzy zo sinoatriálneho uzla nedostanú do atrioventrikulárneho uzla v dôsledku sinoatriálneho alebo atrioventrikulárneho bloku. Jedná sa o ochranný mechanizmus pre srdce na kompenzáciu sinoatriálneho uzla, ktorý už nekontroluje činnosť kardiostimulátora. Patologické príčiny zahŕňajú: sínusovú bradykardiu, zastavenie sínusu, výstupný blok zo sínusu alebo atrioventrikulárny blok. (6) (8)
Ventrikulárna bradykardia
Ventrikulárna bradykardia, tiež známa ako únikový rytmus alebo idioventrikulárny rytmus, je srdcová frekvencia pod 50 tepov za minútu. Je to bezpečnostný mechanizmus, keď neexistuje elektrický impulz alebo predsieňové stimuly. Impulzy pochádzajúce z Hisovho zväzku vyprodukujú široký komplex QRS so srdcovými frekvenciami medzi 20 - 40 údermi za minútu. Impulzy prichádzajúce zhora z jeho lúča alebo spojovacie, budú kolísať medzi 40 - 60 úderov za minútu s úzkym komplexom QRS. Ventrikulárna bradykardia sa vyskytuje pri sínusovej bradykardii, zástave sínusov a atrioventrikulárnom bloku. Liečba často spočíva v podaní atropínu a stimulácii srdca. (4) (6)
Infantilná bradykardia
Bradykardia u detí je definovaná ako srdcová frekvencia pod 100 tepov za minútu (zvyčajne medzi 120 - 160). Predčasne narodené deti sú náchylnejšie na apnoe a bradykardiu ako donosení novorodenci; etiológia nie je úplne pochopená. Ľahký dotyk dieťaťa vždy spôsobí, že bude dýchať rýchlejšie a zvýši jeho srdcovú frekvenciu. V prípade potreby sa na liečbu týchto stavov môžu používať lieky (kofeín alebo teofylín).
príznaky a symptómy
Epidemiológia
Bradykardia má neznámu frekvenciu, pretože väčšina prípadov je normálna. Aj keď frekvencia syndrómu chorého sínusu nie je v bežnej populácii známa, u pacientov so srdcom sa odhaduje na 3 prípady na 5 000 pacientov. (2)
História medicíny
Sínusová bradykardia je najčastejšie asymptomatická. Príznaky však môžu zahŕňať:
- synkopa, závraty, bolesti hlavy
- prekordiálna bolesť
- tachypnoe, intolerancia na cvičenie.
História pacienta by mala obsahovať údaje o:
- srdcová anamnéza pacienta (infarkt myokardu, kongestívne zlyhanie srdca, chlopňová nedostatočnosť)
- lieky, vystavenie toxínom
- ďalšie komorbidity. (4)
Fyzikálne vyšetrenie
Srdcové počúvanie a palpácia periférnych pulzov ukazujú pomalý, pravidelný srdcový rytmus.
Fyzikálne vyšetrenie je zvyčajne nešpecifické, aj keď môže vykazovať nasledujúce príznaky:
- nízka úroveň vedomia, cyanóza
- periférny edém, pľúcna vaskulárna kongescia
- dyspnoe, slabá infúzia, synkopa. (5)
Chorobnosti a úmrtnosti
Bradykardia má následky súvisiace s jej etiológiou. U pacientov s expozíciou toxínom sú prognózy dobré po odstránení spúšťača. Pacienti so syndrómom chorého sínusu majú relatívne negatívnu prognózu s 5-ročným prežitím 47-69%. Nie je však jasné, či je úmrtnosť spôsobená vnútorným uzlovým faktorom alebo sprievodným ochorením srdca. (8)
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Laboratórne štúdie môžu byť užitočné, ak sa etiológia bradykardie považuje za súvisiacu s elektrolytmi, liekmi alebo toxínmi. V prípade syndrómu chorého sínusu sú bežné laboratórne testy zriedka špecifické.
Použité skríningové testy, najmä ak je pacient symptomatický a je pri prvom predstavení lekárovi, zahŕňajú:
- hladiny elektrolytov, cukor v krvi, vápnik
- horčík, funkcia štítnej žľazy
- hodnotenie toxínov. (7) (2)
Zobrazovacie štúdie
Zriedka sú užitočné pri absencii špecifických indikácií.
Na potvrdenie diagnózy sa vykoná 12-zvodové EKG alebo Holter EKG s 24-hodinovým záznamom srdcovej činnosti.
Liečba
V prípade zhoršeného symptomatického pacienta sa zachytí venózny prístup, na nosovú masku sa podá kyslík, zmeria sa saturácia oxyhemoglobínu a krvný tlak a bude sa monitorovať srdce. Môže sa tiež použiť intravenózny atropín. V zriedkavých prípadoch sa môže začať transkutánna stimulácia. Zabezpečí sa stabilita pacienta a potom sa vyšetrí príčina bradykardie. Nestabilní pacienti môžu vyžadovať okamžitú endotracheálnu intubáciu a transkutánnu alebo intravenóznu stimuláciu. (5) (7)
Podávanie atropínu
Atropínsulfát zvyšuje cholínergicky sprostredkovanú srdcovú frekvenciu a považuje sa za mieru oneskorenia u pacientov čakajúcich na transkutánnu stimuláciu v prípade vysoko hodnoteného atrioventrikulárneho bloku. Atropín je užitočný pri liečbe symptomatickej sínusovej bradykardie a môže byť prospešný pre akýkoľvek typ nodálneho atrioventrikulárneho bloku. Odporúčaná dávka je 0,5 mg iv každé 3 - 5 minút, maximálne však 3 mg. Paradoxne môže atropínsulfát spomaliť váš srdcový rytmus. Podávanie atropínu by nemalo oddialiť uskutočnenie vonkajšej stimulácie u pacientov s hypoperfúziou. (8) (7)
Atropín sa má používať opatrne v prípade akútnej koronárnej ischémie alebo infarktu myokardu; Zvýšenie srdcovej frekvencie môže zhoršiť ischémiu alebo zvýšiť srdcovú frekvenciu. Nebude sa používať v atrioventrikulárnom bloku II. Alebo III. Stupňa. Títo pacienti potrebujú okamžitú stimuláciu. (4)
Srdcová stimulácia
Transkutánna stimulácia je intervenciou triedy I pre symptomatickú bradykardiu. Má sa zahájiť okamžite u nestabilných pacientov, najmä u pacientov s atrioventrikulárnou blokádou Mobitz II. Alebo III. Stupňa. Existujú určité obmedzenia postupu, ktoré môžu byť bolestivé a môžu spôsobiť, že nedôjde k účinnému mechanickému zaisteniu. Ak kardiovaskulárne príznaky nie sú spôsobené bradykardiou, pacient sa po stimulácii nezlepší.
Táto technika je neinvazívna a môžu ju vykonávať záchranári. Ak na atropín nereaguje, okamžite sa zaháji srdcová stimulácia. Na potlačenie bolesti sa použijú analgetiká a sedatíva. Ak je transkutánna stimulácia neúčinná, pacient bude pripravený na intravenóznu stimuláciu. (7) (6)
Iné použité lieky
Tieto lieky nie sú prvou líniou na liečbu symptomatickej bradykardie. Dá sa o nich uvažovať, keď bradykardia nereaguje na atropín, a je to miera oneskorenia pri čakaní na dostupnosť kardiostimulátora.
adrenalín:
Infúziu adrenalínu je možné použiť u pacientov so symptomatickou bradykardiou alebo hypotenziou po zlyhaní alebo stimulácii atropínom.
dopamín:
Dopamín má alfa a beta-adrenergné účinky. Môže sa podávať s adrenalínom alebo samostatne.
glukagón:
V jednej štúdii zvyšoval srdcový rytmus glukagón podávaný pacientom s bradykardiou. (8) (5)