Chceme byť rodinou - príležitosti a limity liečby plodnosti
Predtým, ako bude možné uvažovať o liečbe plodnosti, existujú rôzne možnosti, ako sa páry môžu pokúsiť zvýšiť svoju plodnosť.
Pre každý piaty pár v Nemecku, ktorí chcú dieťa, je už úspešný viac ako rok. „V najjednoduchšom prípade môže pomôcť, ak si žena stanoví čas ovulácie tak, aby k pohlavnému styku mohlo dochádzať práve v tomto období,“ vysvetlil odborník na plodnosť Dr. med. Matthias Bloechle, Berlín, 9. marca. 2017 na tlačovej konferencii FOKO, najväčšieho každoročného gynekologického kongresu v Nemecku. "Ak to nefunguje, musíme hľadať možné príčiny a možné riešenia. Sme hrdí na to, že dnes máme jedno z vynikajúco zriadených centier pre umelé oplodnenie." Majte úspešnosť viac ako 40 percent. To znamená, že v Nemecku patríme medzi krajiny s najlepšími výsledkami na celom svete. “
Ak tehotenstvo nenastalo prirodzene v priebehu niekoľkých cyklov, hľadanie príčiny sa začína u oboch partnerov. U asi 30 percent je príčina iba u muža alebo ženy, u asi 30 percent u oboch a u niektorých párov nie je možné zistiť príčinu bezdetnosti.
Pre ženu je objasnené toto:
Prebieha vôbec ovulácia, fungujú vaječníky správne? Sú vajíčkovody otvorené alebo sú zlepené, napríklad v dôsledku predchádzajúcej chlamýdiovej infekcie? Je výstelka maternice schopná udržať oplodnené vajíčko? Existujú nejaké anatomické zmeny? Vyskytujú sa nejaké poruchy v hormonálnej rovnováhe, ktoré bránia dozretiu a implantácii vaječných buniek do maternice? Existujú poruchy štítnej žľazy alebo iné choroby, ktoré ovplyvňujú plodnosť? Je žena fajčiarka alebo trpí výraznou podváhou alebo nadváhou? Venuje sa súťažne?
Pre mužov sú zodpovedané nasledujúce otázky:
Obsahuje spermie dostatočný počet spermií? Si mobilný? Ste schopní sa pohybovať v prírodnom prostredí, dokážete preniknúť cez hlien na krčku maternice? Je ten človek fajčiar? Používa anabolické steroidy? Trpí nezistenými chorobami, ako je diabetes mellitus? Produkujú ich semenníky dostatok spermií? Je možné vylúčiť opakované prehriatie semenníkov?
Od týchto výsledkov závisí ďalší postup. Hormonálne poruchy a choroby si vyžadujú liečbu; pár by mal určite prestať fajčiť, vážiť si zdravý životný štýl a čo najviac eliminovať stresové faktory.
„Ak boli všetky tieto možnosti vyčerpané, zostali neúspešné a neexistujú absolútne zdravotné prekážky tehotenstva, diskutujeme s párom o tom, do akej miery sú ochotní prevziať fyzické a finančné bremeno spojené s liečbou plodnosti,“ vysvetlil Bloechle. "Tieto diskusie vedieme znova a znova, keď opatrenie zlyhalo a prichádza do úvahy iná možnosť. Aké bremeno to znamená, fyzicky, psychologicky, finančne? Je toto bremeno v primeranom vzťahu k príležitostiam? Je partnerstvo dostatočne stabilné?" Aké alternatívy k vlastnému dieťaťu by sa mohli otvoriť? “
Hormonálna stimulácia ovulácie
Ak má žena veľmi nepravidelný cyklus alebo má veľmi zriedkavo ovuláciu, ale analýza spermií jej partnera je v poriadku, prvým krokom je často stimulácia ovulácie liekom klomifén, ktorý sa v prvej polovici cyklu užíva ako tableta päť dní. Liečba klomifénom je úspešná asi u 70 percent počas prvých troch mesiacov. Rezistencia na klomifén sa vyskytuje hlavne u žien s nadváhou a žien s PCOS [1]. U týchto žien sa môže hormón hMG [2] použiť v ďalších cykloch na dosiahnutie ovulácie.
Ak je potrebná silnejšia stimulácia vaječníkov, pretože sa majú získať vaječné bunky pre ďalšie opatrenia umelej inseminácie, začne sa viacstupňová hormonálna liečba. Existujú rôzne koncepcie, ktorých cieľom je zabezpečiť, aby vo vaječníkoch bolo v definovanom čase čo najviac zdravých, dobre sa rozvíjajúcich a zrelých vaječných buniek a aby bola žena zaťažená čo najmenším počtom vedľajších účinkov. Vaječné bunky sa potom získajú punkciou v anestézii a môžu sa buď zmraziť, alebo použiť okamžite.
Čím vyššia je dávka hormónov, tým silnejšia je ovariálna stimulácia a zrelšie vajíčka. Potom však existuje riziko nadmernej stimulácie, čo môže byť vážny klinický obraz. Skorými príznakmi sú bolesti v dolnej časti brucha; so silnejšími formami, nevoľnosťou a vracaním, potom zadržiavaním vody v bruchu, dýchavičnosťou a rizikom trombózy.
Po odstránení sa vajíčkové bunky skúmajú pod mikroskopom; na umelé oplodnenie sa používajú iba zdravé, zrelé a vitálne vyzerajúce bunky.
Odber spermií
Najmenej 15 miliónov spermií by malo obsahovať jeden mililiter ejakulátu, najmenej tretina z nich by sa mala pohybovať po priamke. Viac ako 50 percent musí byť viditeľne nažive, najmenej 4 percentá musia mať normálny tvar a menej ako polovica spermií by mala reagovať na test na prítomnosť protilátok. Toto sú kritériá podľa WHO, podľa ktorých možno spermiogram - získaný asi tri až štyri dni po poslednej ejakulácii - klasifikovať ako zdravý a nenápadný: Ak má muž v ejakuláte iba 1 milión spermií na mililiter, potom je tehotenstvo v poriadku prirodzene sa neočakáva.
Pretože počas oplodnenia prenikne cez ochranný obal vajíčkovej bunky iba jedna spermioculárna bunka. Aby však bol tento obal ešte priepustnejší, potrebuje kontakt s približne stovkou tisíc aktívnych a zdravých spermií súčasne, a to pri prirodzenom počatí aj pri umelom oplodnení.
V prípade nepriaznivého rozboru semena sa odporúča umelé oplodnenie (pozri nižšie). Pred oplodnením sú bunky spermií oddelené od semennej tekutiny a neaktívne od aktívnych spermií. Takto zostane koncentrát zdravých spermií. Tento koncentrát sa používa na oplodnenie vaječných buniek získaných prepichnutím.
Ak v ejakuláte nenájdete žiadne spermie, môžete pomocou punkcie semenníkov alebo nadsemenníkov preskúmať, či existujú životaschopné spermatické bunky, ktoré je možné odobrať na oplodnenie (TESE [3] a MESA [4]). Pokiaľ to tiež nie je možné, nie je v súčasnosti možná liečba vlastnými spermiogramami.
Ak pár chce ešte mať dieťa z vlastného tehotenstva, môže pracovať so spermobankou.
Umelé oplodnenie - IVF a ICSI
Po odstránení vajíčok a spermií sa podľa situácie buď konzervujú zmrazením, alebo nasleduje umelé oplodnenie. Ak sa do Petriho misky dá dokopy iba vaječná bunka a koncentrát s pripravenými spermatickými bunkami, hovorí sa o jednom IVF (oplodnenie in vitro = oplodnenie „v pohári“). Ak je kvalita spermií taká obmedzená, že sa zdá, že IVF nemá žiadnu šancu, je možné pomocou mikropipety vložiť vizuálne zdravé mobilné bunky spermií priamo do vajíčka. Toto obchádza krok, v ktorom musí spermiová bunka najskôr preniknúť cez ochranný obal vajíčka. Táto metóda sa nazýva ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermií = injekcia spermií do vnútra vajíčka).
Kultivácia oplodneného vajíčka
Vaječné bunky, ktoré boli oplodnené buď IVF alebo IMSI, sa kultivujú v inkubátore dva až päť dní za optimálnych podmienok - tmavé, úplne bez vibrácií a pri absolútne konštantnej teplote. Vývoj vaječných buniek je presne monitorovaný a zaznamenávaný pomocou rôznych metód a v niektorých prípadoch aj pomocou bezpečnostných kamier.
Diagnostika pred vložením embrya
Ak sa v rodinách rodičov vyskytnú najťažšie dedičné choroby a existuje vysoké riziko prenosu tejto choroby na dieťa, je povolené odoberať niektoré bunky z prekurzorových buniek placenty (trophectoderm) od piateho dňa kultivácie a vyšetriť ich na chromozomálne alebo genetické zmeny (PID = predimplantačná diagnóza). Ak výsledkom IVF bolo niekoľko embryí, je pomerne vysoká pravdepodobnosť, že aspoň jedno z nich nie je nositeľom obávaného genetického ochorenia.
V Nemecku nebolo dlho povolené používať PGD na iné účely, napríklad na chromozomálnu diagnostiku, pretože sa vykonáva neskôr v neinvazívnej alebo invazívnej prenatálnej diagnostike alebo na rutinnú diagnostiku základných porúch v bunkovom jadre, ako je to bežnejšie u starších žien. výskyt.
To je dôvod, prečo mnoho stredísk v Nemecku niekoľko rokov uskutočňovalo diagnostiku polárnych teliesok, pri ktorých sa neskúmala úplná sada chromozómov oplodnenej vaječnej bunky, ale iba polovica sady chromozómov vaječnej bunky, ktorá sa nachádza v úplne prvej fáze fúzie medzi vajíčkom a spermiou prostredníctvom delenia. sa vytvárajú chromozómové vlákna, ktoré sú biologicky vyhodené. Týmto spôsobom je možné určiť vážne chyby v konfigurácii chromozómov a zabrániť implantácii takto poškodených embryí. Zlepšenie pôrodnosti nebolo možné preukázať vedeckými štúdiami.
Vloženie embrya, prenos embrya
Ak je to možné, na vloženie do maternice sa používajú iba tie vaječné bunky alebo skoré embryá, ktoré sa vyvíjali veľmi dobre a pravidelne. Mnoho štúdií preukázalo, že tieto embryá majú dobrú šancu na implantáciu a zdravý vývoj v maternici. Metódy kontroly kvality v Nemecku sú teraz tak vysoko vyvinuté a zabezpečené, že dnes je bežnou praxou, najmä pre ženy mladšie ako 35 rokov, pravidelne používať iba jedno veľmi životaschopné embryo (Single Embryo Transfer, SET). . Dve embryá sa použijú iba u starších žien a u žien, ktoré už mali neúspešných niekoľko SET.
Časy, v ktorých sa kvôli nedostatku diagnostických možností vložilo do maternice čo najviac oplodnených vajíčok, v nádeji, že sa aspoň niektoré z nich budú ďalej vyvíjať, skončili v Nemecku. V každom prípade je nemecký zákon o ochrane pred embryom zakázaný v rovnakom čase prenos viac ako troch embryí. Pretože existuje veľké nebezpečenstvo, že sa všetky embryá budú ďalej vyvíjať. A so štyrmi alebo viacerými embryami neexistuje prakticky žiadna šanca, že tehotenstvo bude trvať dosť dlho na to, aby dostatočne dozrelo na celý život, a že prebehnú v detstve bez trvalého poškodenia.
Embryo sa vloží do maternice bez anestézie. Žena potom na pár minút mlčí a môže ísť domov. „Odporúčame vyhnúť sa fyzickej námahe v dňoch po umelom oplodnení," vysvetľuje Bloechle. „Ženy sú často namáhané a vyčerpané z hormonálnej predúpravy a následkom toho sa chceme vyhnúť komplikáciám."
Získajte tehotenstvo
Asi 30 až 40 percent všetkých tehotenstiev po prirodzenom počatí sa stratí v prvých týždňoch. 50 percent dôvodu predstavuje odchýlka od bežného počtu chromozómov v embryách.
Ani po umelom oplodnení sa zďaleka nezachovávajú všetky tehotenstvá. U žien do 30 rokov sa pravdepodobnosť, že IVF povedie k tehotenstvu, blíži k 50 percentám; u žien okolo 40 rokov otehotnie po IVF alebo ICSI iba asi každá štvrtá a u 45-ročných je to asi každá desiata. A zatiaľ čo u mladých žien sa stratí iba 25 percent tehotenstiev, u 45-ročných je to 75 percent.
Tehotenský test s odberom krvi sa uskutoční asi dva týždne po prevode, prvé ultrazvukové vyšetrenie na kontrolu po ďalších dvoch týždňoch.
V dôsledku hormonálnej liečby pred odstránením vaječných buniek sa luteálna slabosť vyskytuje častejšie po prenose embrya. Výsledkom je nedostatok hormónu progesterónu, ktorý je nevyhnutný na udržanie tehotenstva. To je dôvod, prečo je tento nedostatok takmer vždy kompenzovaný liekmi v prvých mesiacoch tehotenstva. V niektorých prípadoch sa estrogén pridáva aj v priebehu niekoľkých týždňov, ak krvné testy ukazujú, že telo nie je schopné produkovať dostatok tohto dôležitého tehotenského hormónu.
Ak je tehotenstvo po troch mesiacoch neporušené, je možné hormonálnu liečbu ukončiť. Žena je potom odoslaná späť do gynekologickej ordinácie z centra plodnosti pre prenatálnu starostlivosť a navštevuje centrum plodnosti iba v dlhších intervaloch.
Ak všetko nevyjde.
„Ak sa po niekoľkých cykloch IVF nedosiahne žiadne tehotenstvo ani pôrod, musíme s rodičmi diskutovať o tom, že ďalšie pokusy sú zbytočné,“ opisuje najťažší okamih liečby plodnosti Bloechle. Asi 5 percent párov potom vyhľadá kliniku v zahraničí. vykonať darovanie vajíčok alebo nechať plodiť dieťa náhradnou matkou. Ani jedno z nich nie je v Nemecku legálne, hoci osobné práva dieťaťa, nevyriešené otázky rodičovských práv a povinností a zvýšené zdravotné riziká pre matku a dieťa spojené s darovaním vajíčok a náhradným materstvom, patria medzi dôležité argumenty.
Na druhej strane, v tejto oblasti je pohyb aj v Nemecku. Právne otázky sa zdajú byť riešiteľné, zdravotné riziká tehotenstva po darovaní vajíčok - najmä zvracanie, problémy s obličkami, opuchy a vysoký krvný tlak s krízami až po záchvaty - sú zvládnuteľné za predpokladu, že žena informuje gynekológa, že je s cudzou osobou Vajíčko otehotnelo.
Možné sú aj situácie, v ktorých by náhradné materstvo malo byť možné z altruistických dôvodov. Dá sa však predpokladať, že ani v Nemecku nebudú v budúcnosti povolené náhradné materstvá za úhradu.
Profesionálne predpisy niektorých štátnych lekárskych združení v súčasnosti stanovujú limity pre ženy, ktoré nežijú v heterosexuálnom partnerstve. Nie je dovolené otehotnieť darovaním spermií. V niektorých spolkových krajinách, napríklad v Berlíne, je však liečenie lesbických párov a slobodných žien, ktoré si želajú mať deti, možné darovaním spermií. V súčasnosti v Nemecku neexistujú možnosti, aby homosexuálne páry mužov mali svoje vlastné deti.
Väčšina z nich stále zostáva bezdetná
Je pravda, že kumulatívne čísla úspechu po umelom oplodnení sú niekedy veľmi vysoké a veľmi potešujúce, v závislosti od veku. Ukazujú však tiež, že nezanedbateľný podiel párov zostáva aj napriek všetkému úsiliu natrvalo bezdetný. Bloechle však hľadí do budúcnosti s dôverou: „Pretože takmer neexistuje žiadny iný medicínsky odbor, v ktorom by sa v krátkom čase dosiahol taký rýchly pokrok ako v medicíne plodnosti, môžeme dúfať, že sa snáď o desať rokov skutočne pridáme k väčšine párov Túžba mať deti vám môže pomôcť mať vlastnú rodinu. “
[1] PCOS = syndróm polycystických vaječníkov
[2] hMG = ľudský menopauzálny gonatropín
[3] TESA = extrakcia spermií semenníkov, extrakcia semena zo semenníkov, MESA = mikrochirurgická aspirácia nadsemenníka, extrakcia semena z nadsemenníka
[4] Petriho miska: Plochá, okrúhla laboratórna miska vyrobená zo skla s odrezaným vekom