Chirurgia pažeráka - odborníci a špecialisti v Nemecku

Odporúčaní špecialisti

Prehľad článkov

  • Funkcia pažeráka
  • Lokalizácia a anatómia pažeráka
  • Výzva operácie pažeráka
  • Chirurgia pažeráka pri refluxnej chorobe
  • Chirurgia pažeráka pri rakovine pažeráka
  • Vyhliadky na vyliečenie a následnú liečbu po operácii pažeráka
  • Výsledky operácie pažeráka
  • Lieky ako alternatíva k operácii pažeráka

Chirurgia pažeráka - viac informácií

Funkcia pažeráka

Pažerák (pažerák) spája ústa so žalúdkom a prechádza hrdlom, hrudníkom a žalúdkom. Pažerák je takmer 30 cm dlhá svalová trubica, ktorá sa používa výhradne na priamy transport tekutej a tuhej potravy. Tento transport je aktívny proces a prebieha reflexnými kontrakciami podobnými vlnám. Zároveň sa zabráni spätnému toku (refluxu) kyseliny a potravy zo žalúdka, čo sa dosiahne šikmým sútokom pažeráka do žalúdka, ktorý funguje ako chlopňa (pasívna).

Chirurgia pažeráka

Obr.1: Schematická anatómia pažeráka (pažeráka). Preteká cez krk, hrudník a po prechode medzerou v bránici aj cez brucho.

Lokalizácia a anatómia pažeráka

Pažerák začína pri krku, potom prechádza za priedušnicu cez krk do zadnej časti stredného hrudníka, kde leží v hornej časti za priedušnicou a v dolnej časti za srdcom. Pažerák prechádza zadnou medzerou v bránici spolu s veľkou brušnou tepnou do brucha. Tu je necelé 2 palce dlhé a vstupuje do žalúdočného vchodu v ostrom uhle. Svalová stena pažeráka má dve vrstvy: vnútornú kruhovú a vonkajšiu pozdĺžnu. Svalové kontrakcie spôsobujú nasmerovaný ďalší transport potravy. Pri prechode do otvoru žalúdka sú svaly skrútené v pozdĺžnej osi, čo spôsobí zámok žmýkania podobný ventilu a zabráni spätnému toku.

Výzva operácie pažeráka

Zatiaľ čo pažerák je z funkčného hľadiska pomerne jednoduchý orgán, z chirurgického hľadiska je to zložitá výzva, pretože chirurg je často nútený pracovať v niekoľkých anatomických „priestoroch“ (krk, hrudník, brucho), ktoré majú svoje vlastné prístupové cesty (incízie kože) . Chirurgia pažeráka je operácia centra! V posledných niekoľkých rokoch došlo k výraznej zmene z otvorenej na minimálne invazívnu chirurgiu pažeráka (chirurgický zákrok na kľúčovej dierke). Zoznam chorôb pažeráka je dlhý: deformácie, zápaly, nádory, úrazy. Tento článok pojednáva o dvoch hlavných chirurgických ochoreniach pažeráka: refluxu kyseliny a rakovine.

Definícia: refluxná choroba

Tráviaci proces v žalúdku začína žalúdočnou kyselinou. Tam je sliznica odolná voči agresívnej kyseline chlorovodíkovej, ale nie v pažeráku, ktorý je chránený pred refluxom kyseliny funkčným ventilom. Ak je oklúzia chybná, môže tento reflux žalúdočnej kyseliny do pažeráka spôsobiť pálenie záhy, zápaly, vredy a zúženie, ktoré v jednotlivých prípadoch po mnohých rokoch chronického refluxu s bunkovou prestavbou pažeráka (Barrettova sliznica, dysplázia) môžu viesť k rakovine. Trvalé potlačenie tvorby žalúdočnej kyseliny pomocou liekov môže u mnohých pacientov úspešne zmierniť príznaky refluxu. Ale akonáhle je zahájená bunková prestavba, proces vývoja rakoviny už pravdepodobne nemožno zastaviť pomocou liekov, a preto je nevyhnutná pravidelná endoskopická kontrola (gastroskopia) a preventívne opatrenia.

Definícia a biológia nádoru: rakovina pažeráka

Rakovina pažeráka je malígny rast sliznice (epitelu). Existujú dva varianty: bežnejší karcinóm dlaždicových buniek, ktorého hlavnou príčinou je nikotín a alkohol, a adenokarcinóm, ktorý je spôsobený chronickým refluxom kyseliny zo žalúdka (pozri vyššie).

Rakovina pažeráka je veľmi agresívna a vyznačuje sa nekontrolovaným rastom a rýchlymi metastázami (šírením). Rozprestiera sa po dĺžke a do hĺbky. Keďže stena pažeráka meria iba niekoľko milimetrov, rakovina vypukne skoro a infiltruje susedné štruktúry. V tomto okamihu nádorové bunky zvyčajne už prenikli do siete lymfatických uzlín s lymfatickým systémom. Nepredstavuje však viacstupňovú filtračnú stanicu, ako ju poznáme z rakoviny hrubého čreva, takže postihnutie lymfatických uzlín je indikátorom rozšírenia generalizovanej rakoviny. Táto metastáza sa vyskytuje hlavne krvou v pečeni, kostiach, pľúcach a mozgu.

Diagnóza a príznaky rakoviny pažeráka

Rakovina pažeráka je v západnom svete zriedkavou rakovinou. Hlavným príznakom je bezbolestná porucha prehĺtania. Najskôr ovplyvňuje pevné jedlá, ako je chlieb a mäso, potom dužinaté jedlá a nakoniec tekutiny. Pacienti zvyčajne nekontaktujú lekára, kým neschudnú. Gastroskopia potvrdzuje diagnózu rakoviny, ktorá sa zvyčajne javí ako typický malígny vred. Endoskopista odoberie vzorku, aby patológ mohol určiť presný typ rakoviny. Po stanovení diagnózy sa začína diagnostika šírenia (staging nádoru) pomocou ultrazvuku a počítačovej tomografie (CT). Ďalšie vyšetrenia, ako je magnetická rezonancia (MR) alebo nový PET-CT, sú v bežnej klinickej praxi ťažko potrebné. Medzi počiatočnými príznakmi a diagnózou často prechádzajú cenné mesiace.

Chirurgia pažeráka pri refluxnej chorobe

Príčinou refluxu je zvyčajne bránicová hernia so žalúdočným vstupom kĺzajúcim nahor do hrudníka, čo narúša chlopňový mechanizmus. Preto je najrozumnejšou terapiou chirurgická rekonštrukcia bráničnej medzery, ktorú je dnes možné vykonať minimálne invazívne. Pri tejto laparoskopickej operácii (pomocou laparoskopie) operácie pažeráka sa v prvom kroku (hiatoplastika) zúži bránicová medzera a v druhom kroku sa kupola žalúdka obtočí okolo dolnej časti pažeráka (fundoplikácia), aby sa udržala natiahnutá, aby mechanizmus chlopne opäť fungoval.

Obrázok 2: Laparoskopické zúženie bráničnej medzery (hiatoplastika) a manžety žalúdočnej kupoly okolo pažeráka (fundoplikácia)

Hiatoplastika sa vykonáva stehmi a občas s väčšími medzerami s ďalšou stabilizáciou umelou sieťkou. Fundoplikáciu je možné vykonať v rozmedzí 180 - 360 stupňov; druhý variant je najbežnejší (obr. 2). Operácia je úspešná a trvalá. Mala by sa ponúkať všetkým pacientom, u ktorých sa liečba nestane bez príznakov alebo ktorí ich musia brať doživotne, majú silný reflux obsahu žalúdka alebo ktorých kyslý reflux vedie k podráždeniu hrtana a priedušiek. Zatiaľ nie je isté, či je možné vyššie opísaný vývoj rakoviny operáciou prerušiť alebo dokonca zvrátiť.

Chirurgia pažeráka pri rakovine pažeráka

Liečba rakoviny pažeráka závisí od typu rakoviny, štádia nádoru, umiestnenia a celkového stavu pacienta. Karcinómy sa v počiatočných štádiách objavujú zriedka. Spravidla ide o pacientov, ktorí sú sledovaní kvôli chronickému refluxu. Včasný karcinóm pažeráka je liečiteľný. Ak je rakovina obmedzená na sliznicu, je možné ju odstrániť endoskopicky pomocou špeciálnych techník ako súčasť operácie pažeráka. Ak včasný karcinóm preniká hlbšie do steny pažeráka, je nevyhnutná operácia.

Väčšina druhov rakoviny pažeráka už v čase stanovenia diagnózy metastázovala do lymfatického systému a ďalších orgánov. Uzdravenie potom príde neskoro. V tejto paliatívnej situácii sa operácie vykonávajú iba na zabezpečenie výživy (napr. Napájací katéter v čreve). V dnešnej dobe sú takéto operácie zriedka nevyhnutné, pretože tento cieľ sa dá obvykle dosiahnuť endoskopicky. Ak rakovina spôsobí zúženie, je možné ju otvoriť laserom a stentom. Kŕmne trubice môžu byť často tiež umiestnené endoskopicky do žalúdka. V prípade generalizovaného karcinómu sa onkológovia snažia chemoterapiou spomaliť rast a zmierniť príznaky rakoviny. Ak ide o karcinóm dlaždicových buniek, ďalšie ožarovanie môže zvyčajne významne zmenšiť veľkosť nádoru.

V štádiu medzi skorým vznikom rakoviny a generalizovaným rozšírením využíva moderná medicína maximálnu terapiu, pokiaľ to celkový stav pacienta umožňuje. V posledných rokoch sa objavil diferencovaný multimodálny liečebný koncept, analogický s rakovinou konečníka. Liečba pacientov by preto mala byť vykonávaná v onkologických centrách tímom odborníkov.

Chirurgia pažeráka pri spinocelulárnom karcinóme horného pažeráka

Spinocelulárne karcinómy horného pažeráka sa liečia takmer výlučne ožarovaním, pričom sa používa aj výstužná chemoterapia. Chirurgia pažeráka sa používa zriedka. Celý pažerák vrátane lymfatických uzlín sa vyberie z krku do brucha a žalúdok sa posunie cez hrudník do hrdla, kde je pripojený priamo k hrdlu. Táto zložitá operácia operácie pažeráka predstavuje pre pacienta nesmiernu záťaž a riziko, a preto sa obvykle uprednostňuje ožarovanie.

Chirurgia pažeráka pri rakovine dolného pažeráka

Nádory dolného pažeráka sa primárne operujú, ak nemetastázovali do lymfatického systému alebo iných štruktúr. Ak sa rakovina nachádza priamo nad žalúdkom v brušnej dutine, čo je pravidlo pre adenokarcinómy, je často nevyhnutná diagnostická laparoskopia, aby sa dalo určiť presné rozšírenie v brušnej dutine. Ak rakovina pažeráka prerazila stenu, dnes sa používa neoadjuvantná liečba. To znamená počiatočnú chemoterapiu asi tri mesiace. Až potom po operácii nasleduje chemoterapia. V prípade dlaždicového epitelu je možné pred operáciou použiť aj radiačnú terapiu. Tím špecialistov určuje presný liečebný plán pre každého jednotlivého pacienta.

Chirurgia pažeráka sa používa hlavne pri rakovine dolného pažeráka. Cieľom je radikálne odstránenie pažeráka spolu s rakovinou a okolitým mäkkým a lymfatickým tkanivom. Jedná sa o medzinárodne štandardizované operácie (obr. 3, 4). Pažerák sa disekuje z bránice brušným rezom spolu s lymfodrenážnou oblasťou pozdĺž malej žalúdočnej krivky do brušnej aorty. Zo zostávajúceho žalúdka sa vytvorí trubica, ktorá slúži ako náhradný pažerák. Potom sa otvorí hrudník (zvyčajne vpravo) a odstráni sa pažerák v hrudníku spolu s lymfatickými kanálikmi v zadnej časti hrudníka. Žalúdočná trubica sa presunie cez bránicovú medzeru do zadnej časti hrudníka a spojí sa so zvyškom pažeráka v hornej časti hrudníka, čo sa vykonáva mechanicky pomocou vysokozdvižných vozíkov. Táto zložitá operácia s dvoma dutinami (operácia Ivor-Lewis), ktorá trvá niekoľko hodín, sa vykonáva iba na veľkých klinikách.

Obrázok 3: Rozsah resekcie pri rakovine dolného pažeráka

Obr.4: Rekonštrukcia po radikálnom odstránení pažeráka pomocou žalúdočnej sondy

Vyhliadky na vyliečenie a následnú liečbu po operácii pažeráka

Po operácii pažeráka sa hojenie dosiahne iba vtedy, ak bolo odstránené alebo zničené všetko nádorové tkanivo. Potom, keď sa organizmus zotaví a prispôsobí sa novo skonštruovanej anatómii, ktorá sa môže ťahať niekoľko mesiacov, je možný úplne normálny život bez obmedzení.

Často je to iba patológ, ktorý môže pomocou chirurgickej vzorky určiť, či je možné úplné odstránenie primárneho nádoru, pretože ak sa v lymfatických uzlinách objavia mikroskopické usadeniny, šance na uzdravenie sú napriek enormnému terapeutickému úsiliu drasticky obmedzené. Potom je prognóza zlá a rakovina sa vráti do roka alebo dvoch, buď ako lokálna recidíva v hrudníku, alebo ako vzdialené metastázy v pečeni, pľúcach a kostiach.

V tejto situácii neexistuje žiadna špecifická liečba, skôr sa vychádza z individuálnych sťažností, ako sú bolesť alebo konzumácia potravy. Z tohto dôvodu neexistuje štandardizovaná onkologická následná starostlivosť o rakovinu pažeráka a lekárska a ošetrovateľská starostlivosť je paliatívna.

Výsledky operácie pažeráka

Operácie pažeráka ako súčasť operácie pažeráka boli pre pacientov tradične veľkou záťažou; miera komplikácií sa však za posledných niekoľko desaťročí neustále znižovala. Čoraz viac centier už nevykonáva operáciu otvorene, namiesto toho nahradzuje rezy malými vpichmi a pracuje minimálne invazívnym spôsobom (technika kľúčovej dierky). Človek očakáva menej stresu a rýchlejšie zotavenie z operácie.

Po operácii sa pacienti musia znovu naučiť, ako majú jesť. Chvíľu nebude hlad a jedlo musí byť rozdelené na niekoľko malých jednotlivých porcií. V zásade neexistuje štandardná strava, každý pacient si vyskúša svoje možnosti. K tomu je vhodná rehabilitačná kúra trvajúca niekoľko týždňov. Kvalita života nie je primárne ovplyvnená následkami operácie, ale možným opakovaním rakoviny.

Lieky ako alternatíva k operácii pažeráka

V prípade pokročilého štádia rakoviny sa liečba dá dosiahnuť iba kombináciou chirurgického zákroku, chemoterapie a v prípade potreby radiačnej terapie. Na zmiernenie prejavov, najmä bolesti, sa používajú iné lieky.

Zaistenie kvality Sprievodcu vedúcou medicínou je zabezpečené 10 kritériami pre prijatie. Každý lekár musí spĺňať minimálne 7 z nich.

  • Minimálne 10 rokov chirurgických a liečebných skúseností
  • Ovládanie moderných diagnostických a operatívnych postupov
  • Reprezentatívny počet operácií, ošetrení a terapií
  • Vynikajúce zameranie na liečbu vo vašej vlastnej špecializovanej oblasti
  • Angažovaný člen poprednej národnej odbornej spoločnosti
  • Vyššia profesionálna pozícia
  • Aktívna účasť na odborných podujatiach (napr. Prednášky)
  • Aktívny vo výskume a výučbe
  • Prijatie lekárom a kolegom
  • hodnotiace riadenie kvality (napr. certifikácia)

Vaša cesta k správnemu lekárovi:

Podporujeme vás kompetentne, aby ste našli dobrého špecialistu - bezplatne, dôverne a v najvyššej lekárskej kvalite. To je skratka príručky Leading Medicine Guide s prísnymi kritériami pre prijatie.