Chirurgia predného krížneho väzu - proces remodelácie mŕtvej šľachy do väzu
Natrhnutý krížny väz znamená pre pacienta zdĺhavý proces hojenia. Po operácii predného krížneho väzu je transplantácia krížového väzu podrobená endogénnemu procesu remodelácie. Počas zhruba jedného roka procesu hojenia dochádza k drastickým zmenám v transplantácii predného krížneho väzu (ACL). Mechanická stabilita je fázovo výrazne znížená a odolnosť proti roztrhnutiu plastickej hmoty krížového väzu počas procesu hojenia značne kolíše.
Pacienti si však takmer nič z týchto remodelačných procesov v kolene nevšimnú. Toto je skutočné nebezpečenstvo pre operovaného pacienta - dôsledkom sú precenenia a príliš rýchly návrat k športu po pretrhnutí krížového väzu.
Štruktúra a anatómia krížového väzu
Krížové väzy pozostávajú z pevných, kolagénových vlákien. Tieto zväzky vlákien sú navzájom rovnobežné a sú navzájom voľne spojené spojivovým tkanivom. Pri zavádzaní kostí krížové väzy menia svoje vláknité usporiadanie v smere k periostu (perioste).
Z čisto anatomického hľadiska nie sú krížové väzy umiestnené priamo v kolennom kĺbe, ale mimo povrchov kolenného kĺbu. Je to spôsobené tým, že krížové väzy (predný a zadný krížový väz) sú od povrchov kĺbov oddelené kĺbovým slizničným vakom (synoviálny vak). Vonkajšia strana tejto synoviálnej trubice obklopuje predné a bočné časti krížových väzov a je preniknutá krvnými cievami.
Priamy prísun krvi do kolena vzniká z podkolennej tepny oproti zadnej časti kolenného kĺbu. Tepna prerazí podkolenné väzivo a dodáva tak synoviu a štruktúry kolenného kĺbu v kĺbovom priestore (napr. Menisky, krížové väzy).
Hojenie po operácii prasknutia krížneho väzu
Odstránenie darcovskej šľachy (ako šľachy semitendinosus a gracilis alebo patelárne šľachy) zahŕňa náhle prerušenie krvných ciev a nervových povrazov počas operácie krížového väzu. Budúcej náhrade krížových väzov preto bude chýbať výživa a nervové spojenia. Oboje je predpokladom plnej funkčnosti operácie krížneho väzu. Preto telo zaháji svoj individuálny program obnovy - fantastický proces remodelácie zo šľachovej štruktúry na väzivovú.
Priebeh hojenia po natrhnutí predného krížneho väzu
Najskôr musí odstránená šľacha prerásť do kostí (horných a dolných končatín). Preto až do 3. týždňa prasknutia krížneho väzu v rehabilitácii je povolené iba čiastočné zaťaženie. Pretože v prvých štyroch až šiestich týždňoch po prasknutí krížneho väzu nie je najslabším článkom v reťazci transplantovaná šľacha (šľachy), ale fixácia v oblasti tíbie alebo stehennej kosti. Riziko, že fixácia alebo ukotvenie transplantátu krížového väzu nedrží, je oveľa väčšie ako natrhnutie operovanej šľachy.
Chirurgovia kolena často obmedzujú rozsah pohybu a na ochranu pred chirurgickým zákrokom krížového väzu predpíšu kolennú ortézu. Ostatní chirurgovia sa bez toho zaobchádzajú úplne a umožňujú operáciu po pretrhnutí krížového väzu. Obidve fungujú! Pacient by mal dodržiavať predpísanú následnú liečbu slzného kríža. Počas operácie sú k dispozícii rôzne chirurgické techniky a možnosti fixácie. Okrem toho transplantované šľachy (patelárna šľacha, semitendinosus, šľacha štvorhlavého svalu alebo aloštep) rastú rôznymi rýchlosťami. Po uzdravení krížneho väzu v kostiach telo rozpozná svet „hore nohami“ a začne skutočný proces prestavby. Názov je: Od odstránenej šľachy po funkčný krížny väz. Tento proces hojenia sa nazýva ligamentizácia alebo remodelovanie a trvá asi rok.
Fáza 1: Avaskulárna (0 až 6 týždňov po operácii)
Operácia predného krížneho väzu pred procesom remodelácie Foto: knie-marathon.de
Proces štrukturálnej remodelácie štepu šľachy sa začína asi štyri až šesť týždňov po pretrhnutí krížového väzu. Dovtedy zostáva pôvodná šľacha vo svojej histologickej štruktúre takmer neporušená a je relatívne odolná proti roztrhnutiu. Hlavným problémom pacienta je, že šľacha ešte úplne neprerástla do vŕtaných otvorov. V tejto rehabilitačnej fáze pri pretrhnutí krížového väzu vyvíjajte čo najmenšie napätie a napätie pri cvičeniach na koleno pri oprave krížového väzu.
Fáza 2: počiatočná fáza (6. týždeň až 3. mesiac po operácii)
Štepový šľachový fixovaný v kostiach stehna a dolnej časti nohy do nich zvyčajne dorastá štyri až osem týždňov. Zarastený transplantát slúži ako olovená štruktúra pre vlastné bunky tela na vytvorenie nového predného krížneho väzu v jeho štruktúre. Nezaslúžený šľachový štep prechádza fázou nekrózy (smrti) a rozpadu kolagénového spojivového tkaniva. Transplantovaná šľacha je nahradená kúsok po kúsku vaskularizovaným granulačným tkanivom (nahromadenie). V tejto fáze stráca tkanina svoju predtým pevnú organizáciu, a tým aj odolnosť proti roztrhnutiu. Operácia krížneho väzu je najslabšia medzi šiestym a dvanástym týždňom po operácii. Asi osem týždňov po chirurgickom zákroku na nahradenie krížneho väzu je možné biomechanicky stanoviť najnižšiu pevnosť v ťahu a elasticitu predného krížneho väzu. Ihneď po operácii kolena je odolnosť proti roztrhnutiu náhrady krížneho kĺbu podstatne pod počiatočnou úrovňou. Toto je presne obdobie, po ktorom sa mnoho pacientov cíti výrazne produktívnejších a začne znova cvičiť!
Fáza 3: fáza revitalizácie (4. až 6. mesiac po operácii)
Operácia predného krížneho väzu po procese remodelácie Foto: knie-marathon.de
Asi po štyroch týždňoch kolagénové vlákna rastú zo strany štepu smerom k kosti. Tento transformačný proces sa časom zintenzívňuje a trvá asi šesť mesiacov. Počas týchto biologických procesov remodelovania by nemal byť štep vystavený nadmernému stresu. To platí najmä pre difrakciu. Pretože telo si na začiatku vytvára spojivové tkanivo „neusmernené“ (bez organizovanej alebo pevnej štruktúry) a časom si musí najskôr vyvinúť pevný smer. To zaisťuje, že štep je dostatočne napnutý, a tým stabilita kolena. V opačnom prípade existuje riziko predĺženia alebo „vypustenia“ krížového väzu.
Táto fáza je tiež charakterizovaná progresívnou revaskularizáciou (klíčením krvných ciev). Najneskôr asi po troch až štyroch mesiacoch sa vytvorí nový synoviálny vak.
Fáza 4: Remodelácia (až 1 až 1,5 roka po operácii)
Náhrada krížneho väzu pokračuje v vytváraní spojivového tkaniva a v procese sa sám triedi. Operácia krížneho väzu postupne naberá napätie a svojím vzhľadom a funkčnosťou sa podobá „prírodnému“ krížnemu väzu. Keď sa konečne opäť dosiahne plná pevnosť v pretrhnutí krížového väzu - informácie sa menia medzi 1 a 1,5 rokom po operácii krížneho väzu. Napriek tomu už pripojenie senzomotora nie je to, čo bývalo. Preto sú chirurgické techniky, ktoré si zachovávajú krížový väz, veľmi zaujímavou alternatívou.
Proces prestavovania krížového väzu vyžaduje celoživotné školenie
Odstránená šľacha mineralizuje do „stužkovitej“ štruktúry počas prvých dvoch rokov po operácii krížneho väzu. Dôraz sa tu kladie na „stužkovú“, a nie na skutočnú stužku, pretože nervové bunky, ktoré majú skutočnú stužku, nerastú späť. Preto vzniká nestabilita v kolennom kĺbe po operácii krížneho väzu, pretože telo musí teraz pre udržanie rovnováhy obchádzať nervy, ktoré tam boli. Na to slúžia okolité svaly nôh, ktoré sa tejto úlohy nevyhnutne zhostia.
Cviky stability a tréning rovnováhy pomáhajú svalom pripraviť sa na úlohu. Pretože tieto nervové bunky nikdy nenarastú, tieto cvičenia zamerané na stabilitu sú vhodné aj o desaťročia neskôr. Kolenný kĺb sa vlastne nikdy „nezotaví“ zo slzy predného krížneho väzu. Odteraz je vhodné neustále školenie. Novšie štúdie (2016) tiež ukazujú, že štruktúry v mozgu sa menia po operácii slzného kríža, čo je podľa mňa logickým dôsledkom zmenenej anatómie v kolennom kĺbe.
Video o operácii kolena po pretrhnutí krížového väzu
Vo videu „Od šľachy k novému krížnemu väzu“ som zhrnul moje tri operácie pretrhnutia predného krížneho väzu za obdobie troch rokov. Tam je vizuálne pochopiteľný proces rekonštrukcie operácie krížneho väzu. Možno vám toto zhrnutie pomôže pochopiť vážne zranenie kolena.
Nová operácia predného krížneho väzu náhle zmizne
Existuje niekoľko pacientov, ktorí hlásia, že ich plasty krížneho väzu už zrazu nie je možné vidieť na kontrolnom MRI. Nový krížny väz v priebehu roka nepochopiteľne zmizne. Chirurgická náhrada krížneho väzu sa prakticky sama rozpustí. Ale čo presne je príčina? O tomto a niekoľkých možných scenároch sa iba špekuluje. Jedna vec je istá, ľudské telo odbúrava veľa vecí, ktoré sú „cudzie“ alebo preň (už) nemajú funkciu - napr. B., plast VKB vykĺzne z otvoru. Vaše vlastné telo pracuje podľa princípu „Použite ho alebo ho stratte!“ Bohužiaľ, rýchla svalová atrofia v prvom týždni po operácii krížneho väzu tento princíp veľmi dobre demonštruje.
Zdá sa, že pri „chýbajúcom“ krížovom väzi hrá zásadnú úlohu vlastný proces odbúravania tela. Telo odbúrava viac bunkových tkanív, ako sa ich hromadí a krížny väz alebo šľacha postupne miznú. Je tiež mysliteľná určitá odmietavá reakcia na implantovanú šľachu. Ďalším vysvetlením by bolo, že postihnutí pacienti si nevšimnú obnovenú slzu plastu krížového väzu. Telo potom rozloží nefunkčné časti krížového väzu; podobne ako slza krížneho väzu, ktorá nebola chirurgicky ošetrená.
Roztrhnutý krížny väz - účinky na rehabilitáciu roztrhnutého krížneho väzu
Plastika predného krížneho väzu a pevnosť v šľache Grafika: knie-marathon.de
Obrázok ukazuje proces remodelácie od šľachy po krížny väz. Čísla podliehajú individuálnym výkyvom a slúžia iba na pochopenie procesu obnovy a jeho účinkov na rehabilitáciu krížneho väzu.
Rehabilitácia ruptúry krížneho väzu až do 2. mesiaca slúži predovšetkým na reaktiváciu svalov nôh a hojenie plastov krížneho väzu. Je dôležité vyhnúť sa silným ťahovým silám na plaste krížového väzu a rehabilitáciu prasknutia krížového väzu vykonávať iba v „uzavretom reťazci“. Pevnosť v ťahu transplantátu šľachy nič nehovorí o existujúcich neurónových spojeniach, a teda ani o svalovej interakcii.
Od tretieho mesiaca ďalej zvyčajne narástla nová plastika krížneho väzu a je opäť možné intenzívnejšie budovanie svalov. Mali by ste sa však vyhnúť cvičeniu na kolená s rotačnými pohybmi (vrátane prsia), zložitým skokom (najmä bočným) a rotácii kolena.