Chirurgická liečba stresovej inkontinencie moču u žien - lekárske články
urológovia
Mesto Oradea, Núdzová klinická nemocnica v okrese Oradea
Výber najlepšieho chirurgického postupu pri riešení týchto pacientov závisí od mnohých faktorov, z ktorých sú veľmi dôležité skúsenosti a školenie chirurga. Bez ohľadu na známe výhody chirurgického zákroku môže nedostatok skúseností a znalostí chirurga viesť k neistému výsledku a nezvratným komplikáciám.
Pri chirurgickom zákroku na stresovú inkontinenciu moču, ktorý je niekedy spojený, je potrebný doplnkový chirurgický zákrok, napríklad oprava prolapsu genitálií, vykonanie hysterektómie alebo oprava fistuly moču. Ak je takýto chirurgický zákrok nevyhnutný, je dôležité, aby sa každý doplnkový zákrok vykonal správne.
Najpoužívanejšími technikami sú kolposuspenzia a pripevnenie suburetrálnych prúžkov spôsobom „bez napätia“. Kolposuspenzie, či už otvorené alebo laparoskopické, zahŕňajú zdvíhanie tkanív v blízkosti hrdla močového mechúra a proximálnej močovej trubice a ich pripojenie k rezistentným štruktúram panvovej steny. Stále sa používajú tradičné suburetrálne slučky a injekčné techniky.
I. Burchova technika.
Burchova chirurgia je založená na zafixovaní krku močového mechúra na Cooperovo väzivo, takže jeho uvedenie do normálnej anatomickej polohy za účelom rovnomerného prenosu zvýšeného intraabdominálneho tlaku na krk a proximálnu močovú trubicu a stále sa považuje za jeden z najlepších vzorcov, aj keď je mechanizmus údržby kontinencia nie je veľmi dobre pochopená.
Operácia môže viesť k úplnej alebo neúplnej retencii, predĺženej pooperačnej bolesti, predĺženej dobe hospitalizácie, najmä ak sa operácia vykonáva otvorene. V literatúre sa oceňuje, že zákrok by sa nemal robiť, predstavuje stav pacienta a nestabilitu detruzora alebo oslabenie pubouretrálnych väzov. Týmto komplikáciám sa dá vyhnúť, ale efekt kontinencie sa dá dosiahnuť nie ukotvením krku, ale podporou strednej močovej trubice a spevnením hamety suburetrálnej.
III. Suburetrálne prúžky bez napätia (TVT, IVS).
V 60. a 70. rokoch bol chirurgický úspech založený na premiestnení krku močového mechúra do jeho anatomickej polohy, na základe Einhorningsovej teórie prenosu tlaku. V 90. rokoch sa však záujem presunul na štúdium koordinovaného pôsobenia svalových a fasciálnych zložiek opísaných v Petrosovej a Ulmsteenovej integrálnej teórii a De Lanceyovej v hamakovej teórii. Objavuje sa tak koncept obnovy podpory močovej trubice pred koncepciou zmeny polohy krku a močovej trubice. Táto nová koncepcia je teraz základom pre namontovanie suburetrálnych pásikov bez napätia, čo znamená podporu močovej trubice a nie jej fixáciu v neprirodzenej polohe.
TVT a TOT sa stali referenčnými postupmi na korekciu stresovej inkontinencie moču. Publikované údaje ukazujú pre TVT úspešnosť medzi 85% a 95% po rôznych štúdiách s sledovaním počas 5 rokov .
Technika TOT (transobturátorová páska).
Prvýkrát to opísal Emmanuel Delorme v roku 2001. Na zavedenie pruhu cez otvor uzáveru sa používajú dve techniky - zvonka dovnútra (zvonka dovnútra popisuje Delorme) a zvnútra zvonku (naruby popísané Levalom).
Vonkajšia technika, zvnútra smerom von, spočíva v rovnakej suburetrálnej disekcii a vodivé zariadenia prúžku prerazia strednú plochu vnútorného obturátorového svalu nad ischiatickou vetvou lonovej kosti. Pri manévrovaní s cieľom otočiť ruku a zariadenie smerom von dosiahne hrot ihly pokožku pri rovnakých anatomických pomeroch. Zariadenia na pripevnenie pásky sa líšia od tých, ktoré sa používajú pri výstupnej technike. Na zaistenie správneho smeru ihly sa používajú posuvné a vodiace zariadenia.
v literatúre sa považuje za bezrizikovú ako výstupnú techniku a ľahšie vykonateľnú, pretože suburetrálny rez je menší a latero-uretrálna disekcia je minimálna.
Autor sa však domnieva, že táto technika môže v prípade nesprávneho dodržania prevádzkových časov alebo v prípade pošmyknutia ihly na sedacej vetve viesť k poškodeniu nervu a tepny.
Niekedy, aby sa obnovila kontinencia, je potrebné okrem pripevnenia prúžku vykonať doplňujúce zákroky, pretože je známe, že na udržiavaní kontinencie sa okrem uretrálnej hamaky podieľajú aj vaginálna hamaka a externý uretrálny väz.
Vonkajšie väzivo močovej trubice zaisťuje fixáciu močovej trubice na lonovú kosť a umožňuje vagíne pohyb v troch smeroch. Na druhej strane je známy príspevok pubococcygeálneho svalu k dosiahnutiu kontinencie; jeho stiahnutím stiahne vagínu stláčaním močovej trubice a napomáha dosiahnutiu kontinencie - o to viac, že svalové vlákna pubococcygeálneho svalu sa rýchlo sťahujú vlákna, ktoré sa sťahujú okamžite, ako sa zvyšuje vnútrobrušný tlak.
Preto, aby bol mechanizmus kontinencie efektívny, musí sa skrátiť vonkajšie väzivo močovej trubice a napínať hamakovú sieť vaginálne laxne fixáciou na pubococcygeálny sval. Na dosiahnutie týchto cieľov spoločnosť Papa-Petros odporúča namontovať suburetrálny pás nie stredným rezom, ale dvoma parauretrálnymi rezmi.
Tieto rezy sú možné, keď parauretrálne drážky nie sú hlboké a sú indikované najmä v situáciách, keď má pacient stresovú inkontinenciu moču, ale tiež inkontinenciu z dôvodu urodynamicky dokázanej imperiousness.
Skrátenie a spevnenie vonkajšieho uretrálneho väzu sa uskutoční jeho parazitálnym rezaním a opätovným povrchom oboch koncov hlbokými niťami, ktoré prechádzajú cez U pošvovým epitelom na oboch stranách.
Fixácia vagíny na pubococcygeálny sval spočíva v umiestnení prvého stehu do stredu močovej trubice, aby sa podieľal na posilnení suburetrálnej hojdacej siete. Umiestnia sa dve alebo tri vlákna vycril, ktoré sa nechajú podržané. Ihla by sa mala vyhýbať zvieraniu vonkajšej pošvovej sliznice (blízko pery), aby sa vylúčila možnosť pooperačnej bolesti. Fixácia vagíny na pubococcygeálny sval pomocou čakacích nití sa uskutoční po namontovaní prúžku odobratého retropubicky a rozrezaného na úrovni suprapubickej kože.
Parauretrálne vaginálne rezy sa potom zašijú pomocou katgutových alebo vykrilárnych nití.
Pooperačne sa vyberie katéter močového mechúra, vykoná sa test kontinencie požadovaný v týchto situáciách. Tieto drôty, ktoré pripájajú vagínu k pubococcygeálnemu svalu, môžu byť príliš pevné a môže do nich zapadnúť pooperačná retencia moču. Preto sa tieto nite utiahnu v závislosti od množstva vylúčeného moču pri stlačení močového mechúra naplneného 300 ml tekutiny.
Pásy používané na podporu močovej trubice sú polypropylénové materiály v rôznych konfiguráciách v závislosti od spoločností, ktoré ich predávajú. Histologické štúdie preukázali, že polypropylén je syntetický materiál, ktorý telo dobre toleruje, s nízkym rizikom infekcie a erózie močovej trubice.
Sú to drahé materiály, vďaka ktorým autor istý čas používal autológne implantáty zozbierané zo „širokej fascie“. Majú výhodu v tom, že ich organizmus neodmieta, rýchlosť erózie je nižšia a ich infekcia sa dá zvládnuť antibiotikami. Odstránenie implantátu však predlžuje operačný čas, vytvára nepekné jazvy, a preto nie sú ľahko akceptovateľné, najmä u mladých žien.