choledocholitiáza
choledocholitiáza zvyčajne ide o komplikáciu žlčových kameňov, ku ktorej dochádza po migrácii kameňa do choledochu. Niekedy sa môžu kamene vytvárať nezávisle od choledochu.
Etiológia
Choledocholitiáza sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku migrácie kameňa žlčníka cez cystické potrubie. Skutočnosť, že tento výpočet pochádza zo žlčníka, dokazuje:
- tvar kameňa (muriformný alebo mnohostranný);
- malý priemer a nízka konzistencia;
- chemické zloženie (je prítomný vysoký cholesterol).
Pre výpočty, ktoré sa tvoria od začiatku na úrovni choledocha, existujú určité vlastnosti, ako napríklad:
- Sú to pigmentované kamene;
- Sú objemnejšie ako tie, ktoré pochádzajú zo žlčníka, s väčším priemerom ako cystické potrubie;
- Ich štruktúru predstavuje centrálne jadro (ktoré má rovnaké zloženie ako kamene v žlčníku), okolo ktorého boli uložené vyzrážané žlčové pigmenty a vápenaté soli z choledochálnej žlče.
Primárne choledochálne kamene veľmi zriedka sa vytvára u choledocha, pretože na tejto úrovni neexistujú priaznivé podmienky pre litogenézu. Patria sem určité morfologické znaky, ktoré dokazujú príslušnosť k chladnému počtu, a to:
- majú vajcovitý tvar;
- nie sú fazetové alebo majú valcovitý tvar „na konci cigarety“;
- majú žltohnedú zemitú farbu, sú drobivé a chemicky zložené z bilirubinátu vápenatého a majú nízke množstvo cholesterolu.
Prítomnosť choledochálnych kameňov je zvyčajne sprevádzaná rozšírením hlavných žlčových ciest. Môže dôjsť k mobilizácii kalkulu na úrovni papily, čím sa dosiahne vzhľad „činky“, pričom jeden koniec je umiestnený na úrovni hlavných žlčovodov a druhý na úrovni dvanástnika.
Klinický obraz
Choledochálna litiáza môže byť asymptomatická alebo môže predstavovať klinický obraz cholangitídy.
Z klinického hľadiska je prítomnosť choledocholitiázy prítomnosťou trojica Charcot: horúčka sprevádzaná zimnicou, žltačkou a bolesťami v správnom hypochondriu.
Choledochálne kamene môžu tiež pochádzať z intrahepatálnych žlčových ciest. Primárne sú to pigmentované kamene a zvyčajne sa objavujú proximálne k stenóze jedného z dvoch pečeňových kanálikov alebo bežného pečene. Intrahepatálne kamene majú zvláštnu dispozíciu: väčší kameň upcháva kanál, a potom sú v ňom ďalšie menšie kamene.
Klinicky existuje niekoľko foriem choledocholitiázy.
Forma žltačky
Prítomnosť kameňa v choledochu určuje v pomerne veľkom počte prípadov vzhľad žltačky. Medzi manifestnými formami rozlišujeme:
- žltačka, ku ktorej dochádza po začlenení kameňov do papily;
- Choledochálna litiáza spojená s akútnou cholecystitídou;
- Choledochálna litiáza spojená s intrahepatálnou litiázou;
- Forma s izolovanou žltačkou;
- Choledochálna litiáza spojená s akútnou pankreatitídou;
- Litiáza s akútnou angiokolitídou.
Pre klasický tvar charakteristická je prítomnosť Charcot-Villardovej triády: bolesť, horúčka, žltačka.
Bolesť sa nachádza v pravom hypochondriu, v Chauffardovom pankreaticko-choledochálnom trojuholníku, objavuje sa 3 - 5 hodín po výdatnom jedle, veľmi často v noci. Niekedy môže byť bolesť v epigastriu, s ožarovaním v ramene a ľavom hypochondriu. Bolesť má charakter živého, nepretržitého kŕče, ktorý sa zhoršuje pri mobilizácii alebo tlaku. Trvanie sa pohybuje od niekoľkých hodín do niekoľkých dní.
Ak dôjde k horúčke, dosahuje hodnoty 38 - 39 stupňov Celzia a sprevádza ju zimnica.
Žltačka sa objavuje asi po 24 hodinách po kolike a má nízku intenzitu, ktorá sa líši v závislosti od mobilizácie kameňov. Moč je hyperchromický, stolica je hypocholická a je prítomná svrbivá pokožka. Zmiznutie žltačky je sprevádzané poklesom hepatomegálie s normalizáciou farby stolice.
Ďalšia klinická forma je spôsobená zahrnutím kameňa do papily. Je charakterizovaná prítomnosťou žltačky. Prekážka na úrovni Oddiho zvierača spôsobuje rozšírenie hlavného žlčovodu proti prúdu, so zvýšením žlčového tlaku, ktorý určuje inštaláciu koliky. Bolesť sa líši od človeka k človeku a žltačka je intenzívnejšia a predĺženejšia ako v predchádzajúcej forme. Opuch kameňa zvyčajne určuje stagnáciou vzhľad infekcie, ktorá sa prejaví horúčkou a zimnicou, ktoré ešte viac zmenia všeobecný stav. Stoličky sú akolické. Niekedy môže byť táto forma komplikovaná výskytom akútnej pankreatitídy.
Choledocholitiáza s akútnou cholecystitídou prejavuje sa prostredníctvom:
- Žltačka;
- Šírenie choledocho-pankreatickej oblasti.
Choledocholitiáza spojená s intrahepatálnou litiázou
Kamene môžu byť migrované z žlčníka alebo autochtónne.
Akútna pankreatitída je ďalšou komplikáciou, ktorá sa môže vyskytnúť pri choledocholitiáze a vyskytuje sa sekundárne po obštrukcii pľuzgierov spôsobenej migráciou kameňov v dvanástniku.
Klinický obraz je charakterizovaný biliárnou kolikou, žltačkou alebo subikterom a bolesťou pri ožiarení v tyčinke na úrovni horného brušného dna.
Iné maskované formy choledochálnej litiázy
Maskované formy choledocholitiázy sú:
- Forma s malými choledochálnymi znakmi;
- Forma s latentnou choledochálnou litiázou spojenou s patentovanou vezikulárnou litiázou;
- Čistá febrilná forma;
- Dyspeptická forma;
- Cachektizačná forma;
- Latentná forma.
Forma s malými choledochálnymi znakmiPrejavuje sa to žlčovou kolikou, ktorá je spojená s výskytom subfebrilných ohnísk s diskrétnou sklerálnou subikou.
Forma s latentnou choledochálnou litiázou spojené s patentovanou vezikulárnou litiázou môžu byť vo forme čistej bolesti alebo vo forme latentnej choledochálnej litiázy sprevádzanej akútnou litiasickou cholecystitídou.
Čistá febrilná forma prejavuje sa horúčkovitým obrazom so zimnicami bez identifikácie etiológie.
Diagnóza je vylúčená.
Dyspeptická forma sa prejavuje plynatosťou brucha, najmä po jedle s vysokým obsahom tukov, grganím, poruchami prechodu.
V tejto situácii by sa mala robiť diferenciálna diagnostika s vredovou chorobou, chronickým zápalom žalúdka, chronickou pankreatitídou.
Cachektizačná forma - forma spojená s biliárnou kolikou a výrazným úbytkom hmotnosti.
Latentná forma je to úplne bez príznakov.
Z pohľadu anatomické a klinické, choledocholitiáza sa klasifikuje takto:
1. Jednoduchý tvar - vyznačuje sa:
- prítomnosť migrovaných kameňov, jednoduchých alebo viacnásobných, fazetovaných a s nízkou drobivosťou;
- prekážka choledochus je čiastočná alebo vôbec neexistuje;
- stena choledocha nie je upravená;
- liečbou voľby je choledocholitotómia s následnou vonkajšou žlčovou drenážou.
2. Komplexný tvar je charakterizovaná prítomnosťou choledochálnych alebo migrovaných kameňov zo žlčníka, ktoré majú určité vlastnosti:
- Sú vložené do papily;
- Migrujú do intrahepatálnych žlčových ciest;
- Sú obsiahnuté v divertikule choledocha.
Zvláštnou situáciou choledocholitiázy je zahrnutie kameňov do papily. Táto situácia má niekoľko fáz:
- I. etapa = výpočet je úplne zakomponovaný;
- Etapa II = výpočet je na úrovni terminálneho choledochu, ktorá je pred výpočtom aj po ňom zúžená;
- Etapa III = kameň je zaliaty na koncovom konci hlavného žlčovodu.
Ďalšou konkrétnou situáciou je začlenenie kameňov do divertikula umiestneného v terminálnom choledoche.
Prítomnosť choledochálnej aj intrahepatálnej litiázy je tiež zriedkavá situácia, ale je tiež ťažké ju diagnostikovať.
Veľmi zriedkavou formou choledocholitiázy je malígna forma charakterizovaná:
- Choledochal atónia;
- Magacoledoc;
- Prítomnosť viacerých kameňov, ktoré môžu dosiahnuť úroveň intrahepatálnych žlčových ciest.
diagnóza
Klinické vyšetrenie
Laboratórne vyšetrenia vyhodnotia markery cholestázy:
1. Sérový bilirubín je potrebný na stanovenie prítomnosti žltačky (normálne hodnoty pre nepriamy bilirubín sú 0,2 - 1 mg% a pre priame 0 - 0,2 mg%). Pri prekročení hodnoty 3 mg% sa objaví sklerotegumentárna žltačka a pri hodnote 5 mg% sa objaví generalizovaná žltačka.
2. Alkalická fosfatáza má normálne hodnoty 20 - 85 U.I. 100 ml ser. Zvyšovanie jeho hodnôt naznačuje obštrukčnú žltačku.
3. GGT (zvýšené).
Niekedy môžu byť prítomné zvýšené hladiny transamináz a plazmatických amyláz.
Môže byť tiež upravený vzorec leukocytov: leukocytóza s neutrofíliou.
V určitých klinických formách je možné uskutočňovať kultiváciu krvi a bilikultúru, čo zvyčajne zvýrazní prítomnosť Escherichia coli alebo Pseudomonas aeruginosa.
Zobrazovanie paraklinických prieskumov
Ultrazvuk je to, čo dokáže identifikovať:
- zmeny priemeru choledochu (> 7 mm);
- rozšírenie intrahepatálnych žlčových ciest;
- prítomnosť choledochálneho počtu;
- prípadne prítomnosť žlčových kameňov.
Cholangiografia sa vykonáva retrográdnou endoskopiou (CRPE) alebo MRCP-MRI.
CRPE je veľmi užitočný a mal by sa používať, keď klinický a ultrazvukový vzhľad naznačuje choledocholitiázu. Rovnakým manévrom sa stanoví diagnóza, ale aj liečba pomocou endoskopickej sfinkterotómie s extrakciou kameňa pomocou sondy Dormia.
MRCP je veľmi užitočný pri stanovení diagnózy, ale nemôže vykonať terapiu.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pomocou:
1. Novotvar hlavy pankreasu - je častejší u starších ľudí, pre klinický obraz je charakteristický: výrazný úbytok hmotnosti, pomalý nástup s ťažkou žlčníkovou kožnou žltačkou, zväčšený žlčník. Pri choledocholitiáze je nástup náhly, žltačka mierna a žlčník malý.
2. Hepatitída spojená so žltačkou
3. Oddiho zvierača reflexný kŕč
4. Sekundárny nodulárny karcinóm pečene
5. Hydrické cysty pečene
Liečba
Liečba choledocholitiázy je obvykle chirurgická a spočíva v extrakcii kameňov z choledochu.
Cieľom liečby je odstrániť žlčník, pretože je hlavným miestom litogenézy, vylučuje žlčové cesty a dosahuje optimálny odtok žlče.
Pri liečbe sa bude brať do úvahy anatomicko-klinická forma choledocholitiázy.
Bude teda vykonaná choledochotómia s následnou extrakciou kameňov s následnou Kehrovou drenážou.
Niekedy je možné kameň extrahovať pomocou ERCP endoskopickou sfinkterotómiou pomocou sondy Dormia.
V prípade akútnej hnisavej cholangitídy predstavuje liečbu antibiotická liečba - piperacilín sa môže používať v kombinácii s gentamicínom, hydro-elektrolyticky vyvážiť a dekompresiu žlčových ciest.
Dekompresiu je možné dosiahnuť:
- CRPE so sfinkterotómiou nasledovanou extrakciou kameňa;
- Nosovo-žlčové trubice;
- Perkutánna biliárna drenáž;
- Chirurgický.