Choroby nadobličiek - Endokrinná chirurgia - Choroby; Všeobecná operácia viscerálneho nádoru
Nadledvina je tvorená rôznymi vrstvami produkujúcimi hormóny. Každá z týchto vrstiev môže byť základom zvyčajne benígneho nádoru. Tieto nádory sa stávajú symptomatickými z prebytku hormónu, ktorý spôsobujú.
Cushingove adenómy viesť k prebytku kortizolu, ktorý je spojený s obezitou trupu a metabolickými poruchami.
Conn adenómy spôsobiť prebytok aldosterónu so sprievodnou hypertenziou.
Feochromocytómy sú spojené s nadprodukciou noradrenalínu, so sprievodnou ťažkou hypertenziou, bolesťami hlavy a krízami krvného tlaku. Vyskytujú sa niekedy pri iných nádorových ochoreniach endokrinných orgánov (MEN typu IIa a IIb: medulárny karcinóm štítnej žľazy, adenóm prištítnej žľazy).
Existujú aj v ojedinelých prípadoch Karcinóm nadobličiek. Avšak väčšina nádorov nadobličiek je náhodne diagnostikovaná benígne nádory neaktívne hormóny, ktoré sa nazývajú incidentalomy. Tvoria ich adenómy, myelolipómy, cysty a hematómy.
Incidentalomas spočiatku nepredstavujú indikáciu chirurgického zákroku. Bolo však dokázané, že hormonálne neaktívne nádory nadobličiek väčšie ako 4 cm sú spojené so zvýšeným rizikom malígnej degenerácie. Preto odporúčame chirurgické odstránenie incidenmov, ktoré sa zväčšia, najneskôr však do maximálneho priemeru 6 cm.
Diagnóza
Drvivá väčšina nádorov nadobličiek sa nájde náhodne počas počítačovej tomografie vykonanej z iných dôvodov (incidentalomy).
Ak majú pacienti naopak metabolické poruchy alebo vysoký krvný tlak, hormonálne aktívne nádory nadobličiek vždy predstavujú diferenciálnu diagnózu, preto sú pacienti osobitne vyšetrení a sú použité vhodné diagnostické metódy. Väčšinu z týchto diagnostických postupov je možné vykonať ambulantne.
Test inhibície dexametazónu: Toto je krvný test, pri ktorom pacient dostane test na kortizol v sére pred a po podaní syntetického derivátu kortizónu. Zdravý pacient vykazuje po podaní derivátu kortizolu významné zníženie vlastného kortizónu v tele. V prítomnosti Cushingovho adenómu sa však sérová kortikóza neznižuje.
Kortizón pri 24-hodinovom odbere moču: Na tento účel musí pacient zhromaždiť všetok svoj vylučovaný moč v nádobe na 24 hodín doma. Z tohto moču sa potom stanoví celkové množstvo vylúčeného kortizónu. Ak je toto zvýšené, môže to byť známka Cushingovho adenómu.
Kvocient aldosterónu a renínu v sére: Tu sa určuje sérová hladina hormónov aldosterónu a renínu. Kvocient sa počíta z oboch. Výška kvocientu sa môže prejaviť v nadobličkách produkujúcich aldosterón.
Test expozície orálnemu soľnému roztoku: pred a po podaní 2 litrov izotonického soľného roztoku sa vykoná test na sérový aldosterón a renín. U zdravých pacientov vedie infúzia soľného roztoku k významnému poklesu hladiny aldosterónu v sére. U pacienta s Connovým adenómom k tomuto poklesu nedochádza.
Oddelený odber venóznej krvi nadobličiek: Tento test sa používa na bočnú lokalizáciu. Pretože Connove adenómy nie sú zriedka malé a bočné umiestnenie (pravá alebo ľavá nadoblička) sa nedá s určitosťou určiť, odoberie sa samostatný vzorka venóznej krvi nadobličiek na stanovenie vylučovania aldosterónu z oboch nadobličiek. Za týmto účelom sa dolná žila prepichne cez slabiny a katéter sa zavedie presne na sútoku príslušnej nadobličkovej žily do dolnej dutej žily. Tam sa odoberie krv a stanoví sa hladina aldosterónu.
Metanefrín v sére: Pri tomto teste sa produkty rozkladu noradrenalínu v sére zisťujú jednoduchým odberom krvi. Ak je hladina metanefrínu príliš vysoká, naznačuje to prítomnosť feochromocytómu.
Metanefrín v 24-hodinovom odbere moču: Stanovuje sa koncentrácia metanefrínu v moči zhromaždenom počas 24 hodín.
Ak je prítomný feochromocytóm, mali by sa vždy vylúčiť nádory štítnej žľazy a prištítnych teliesok (stanovenie kalcitonínu a paratyroidného hormónu).
terapia
Incidentalómy menšie ako 6 cm možno spočiatku pozorovať bez absencie malignančných kritérií. Nádory nadobličiek produkujúce hormóny by sa mali okamžite liečiť chirurgickou resekciou. Incidentalómy od 6 cm alebo nádory s malignitnými kritériami by mali byť vždy chirurgicky odstránené.
V závislosti od toho, ktorý hormón sa čoraz viac produkuje, je potrebné vykonať špecifickú predoperačnú a pooperačnú profylaxiu. Pri Cushingových adenómoch musia pacienti užívať tablety kortizónu po dobu 10 dní po operácii, ktorých dávka sa postupne znižuje. Je to nevyhnutné na zabránenie takzvanej Addisonovej kríze, kým zvyšná nadoblička nepreberie produkciu kortizónu.
V prípade feochromocytómov musia pacienti pred operáciou užiť 10-dňové profylaktické tablety (α-blokáda fenoxybenzamínom), aby sa zabránilo peroperačným krízam s vysokým krvným tlakom. Po operácii môže dôjsť k poklesu krvného tlaku, pri ktorom je pacient ponechaný 24 hodín. zostať pod prísnym dohľadom na našej jednotke intenzívnej starostlivosti.
Zatiaľ čo otvorené operácie vykonávané brušným rezom boli v minulých rokoch bežné, dnes operujeme takmer výlučne minimálne invazívne (retroperitoneoskopická adrenalektómia). To si vyžaduje len tri malé, približne 1 cm dlhé zárezy do boku. Tento chirurgický zákrok je bezpečný, rýchly a ponúka pacientovi značné výhody. Pacienti pooperačne ťažko hlásia bolesť, môžu vstať v ten istý deň a sú prepustení z lôžkovej liečby iba 48 hodín po operácii.
Otvorená procedúra môže byť nevyhnutná iba od priemeru nádoru nad 8 cm. Karcinómy nadobličiek sa primárne operujú otvorene, pretože odstránenie susedných lymfatických uzlín nie je možné pomocou minimálne invazívnej metódy.