Chronická lymfocytová leukémia, prípadová štúdia - Romanian Journal of Family Medicine

prípadová

Chronická lymfocytová leukémia, prípadová štúdia

Prof. Doc. Aurelian Udriștioiu

Laboratórna medicína, Pohotovostná nemocnica okresu Târgu Jiu, Lekárska fakulta, Univerzita Titu Maiorescu, Fakulta lekárskych a behaviorálnych vied, Pobočka Târgu Jiu, Rumunsko

Prijaté: 15.07.2018 • Prijaté na zverejnenie: 26.09.2018

Cieľom prezentácie prípadu je popísať nástup a vývoj menej častej chronickej lymfocytovej leukémie, ktorá nespĺňa štandardné liečebné kritériá pre zhubné hematologické ochorenia.

Tridsaťdeväťročný pacient bol prijatý do urgentnej nemocnice v okrese Târgu Jiu na internom oddelení s cieľom zvýrazniť chronickú obštrukčnú bronchopatiu s častým kašľom, nočným potením a bolesťami retrostern. Pri klinickom a ultrazvukovom vyšetrení bola zvýraznená splenomegália so zväčšením sleziny o 3 cm nad normálny priemer. Pacient bol tiež registrovaný v endokrinológii s diagnózou cukrovka II. Typu a obezita III. Stupňa.

Hemogram ukazoval zvýšený počet leukocytov a vo vzorci leukocytov bol počet lymfocytov 80%, absolútna hodnota bola 9360. Všetky biochemické analýzy boli v normálnych hodnotách a pri cytologickom vyšetrení krvného náteru z periférnej krvi zafarbeného Mojím sfarbením Grunwald-Giemsa, popísané veľmi nízke percento malých lymfocytov.

Nástup chronickej lymfocytovej leukémie sa vyskytuje u mladej pacientky, na rozdiel od vysokej frekvencie tohto ochorenia u ľudí nad 65 rokov, najmä u mužov. Normálne počiatočné hodnoty krvných doštičiek Hb, Ht% pri diagnostike chronickej lymfocytovej leukémie priamo v štádiu I/II by mohli byť falošne pozitívne vzhľadom na komorbiditu pacienta. Nízke hladiny krvných doštičiek v konečnom štádiu III/IV môžu tiež zodpovedať štádiu ochorenia alebo môžu byť nízke v dôsledku použitej chemoterapie.

Kľúčové slová: chronická lymfocytová leukémia, proteín p-53, monoklonálne protilátky v paneli CD receptorov, CD38 receptor

LEKÁRSKA PRAX

Klinické hodiny

Chronická lymfocytová leukémia, prípadová štúdia

Cieľom predloženého prípadu je popísať vznik a vývoj prípadu chronickej lymfocytovej leukémie, ktorý nezodpovedá štandardným liečebným kritériám pre malígne hemopatie.

Pacientka, 39-ročná žena, bola prijatá do pohotovostnej okresnej nemocnice v Târgu Jiu na internom oddelení pre obštrukčnú chronickú bronchopatiu s týmito príznakmi: časté kašeľ, nočné potenie, retrosternálna bolesť. Klinické a ultrazvukové vyšetrenie odhalilo splenomegáliu so zväčšením sleziny o 3 cm nad bežné priemery. Pacient bol tiež známy s diagnózou cukrovky typu II a obezity III. Stupňa.

Hemogram v 3 rozdieloch odhalil zvýšený počet leukocytov, 117 000/mm mláďaťa, a vo vzorci leukocytov z periférneho bllodu bol počet lymfocytov 80%, absolútna hodnota bola 9360. Všetky biochemické testy boli v normálnych hodnotách. Pri cytologickom vyšetrení periférneho krvného náteru zafarbeného farbením My Grunwald-Giemsa bola opísaná lymfocytóza s vysokými percentami veľmi malých lymfocytov.

V tomto prípade sa u mladej pacientky vyskytla chronická lymfocytová leukémia, na rozdiel od frekvencie tohto ochorenia u ľudí starších ako 65 rokov, najmä u mužov. Normálny východiskový počet Hb, Ht%, krvných doštičiek pri stanovení diagnózy CLL priamo v štádiu I/II môže byť falošne pozitívny kvôli komorbidite pacienta. Tiež nízky počet krvných doštičiek v poslednom štádiu III/IV môže byť vhodný pre štádium ochorenia CLL alebo môže byť nízky v dôsledku použitej chemoterapie.

Kľúčové slová: chronická lymfocytová leukémia, proteín p-53, monoklonálne protilátky z panelu CD receptorov, CD38 receptor

Klinicko-biologické vlastnosti chronickej lymfocytovej leukémie

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je jedným z najbežnejších malignít u starších ľudí, najmä u starších ľudí. Je obzvlášť zaujímavé, že aj keď je známa ako patologická entita a je predmetom skúmania už celé desaťročia, naďalej zostáva nevyliečiteľnou chorobou u pacientov vyžadujúcich terapeutický zásah. Zatiaľ čo u niektorých pacientov došlo k náhlemu nástupu ochorenia a k okamžitému koncu, iní pacienti môžu prežiť roky bez toho, aby museli čo i len liečiť.

LLC je heterogénne ochorenie, klinicky charakterizované akumuláciou/expanziou klonálnej populácie malých zrelých B lymfocytov v krvi, kostnej dreni a lymfoidných orgánoch. Aj keď sa počiatočné genetické udalosti považujú za primárne zodpovedné za prvý stupeň neoplastickej transformácie, predpokladá sa, že vývoj a progresia klonu LLC sú ovplyvnené rôznymi signálmi z bunkového mikroprostredia, ktoré regulujú množenie a prežitie zhubných B-buniek.

CLL sa vyskytuje u starších ľudí a ľudí stredného veku a ovplyvňuje pomer mužov a žien asi u 2; 1. Mnoho pacientov je bez príznakov, keď je choroba diagnostikovaná v počiatočných štádiách. Pacienti, u ktorých sa prejavia minimálne príznaky ochorenia, tj. Iba lymfocytóza v periférnej krvi, sa považujú za pacientov v počiatočných štádiách ochorenia, zatiaľ čo tí, u ktorých sa prejaví porucha funkcie miechy s anémiou alebo trombocytopéniou, sú v pokročilom štádiu (1).

Ray štandardizačný systém bolo zmenené a doplnené s cieľom posúdiť riziko chorôb LLC: stupeň „0, nízke riziko, stupeň I a II so stredným rizikom a stupeň III a IV s vysokým rizikom:

- štádium „0“ znamená lymfocytózu iba v krvi a dreň;

- štádium I, lymfocytóza so zväčšenou lymfatickou uzlinou;

- štádium II, lymfocytóza plus zväčšená pečeň a/alebo zväčšená slezina; môže byť prítomná lymfadenopatia;

- štádium (štádium) III, lymfocytóza plus anémia (hemoglobín 120 mesiacov, štádium A, 61 mesiacov, štádium B a 32 mesiacov, štádium C.

- stupeň A znamená Hb> 10 g/dl, PLT> 100 x 10³/mm³, 10g/dl, PLT> 100 x 10³/mm³,> 3 príslušné anatomické miesta a

- štádium C, Hb 500 x 10³/mm³ sa môže vyskytnúť v pokročilom štádiu ochorenia. Hemolytická anémia sa vyskytuje v prípadoch CLL komplikovaných autoimunitnou hemolytickou anémiou a retikulocytózou.

Počet leukocytov sa líši, ale väčšina pacientov má leukocytózu> 30 x 10³m/³, lymfocyty.

Skupina FAB navrhované 2 podtypy CLL: podtyp s malými a veľkými lymfocytmi a podtyp so zvýšenými pro-lymfocytmi, v percentách asi 10% - 15%. Vo väčšine prípadov CLL sa lymfocyty javia ako malé so vzorom kondenzovaného chromatínu a úzke okraje obklopujú nedostatočnú cytoplazmu. Lymfocyty majú tendenciu sa zhlukovať. V nátere sú často výrazné sfarbené alebo poškodené lymfocyty (Gupmprechtove jadrové tiene) (2).

Prolymfocyty sú často prítomné a dajú sa identifikovať podľa svojej veľkej veľkosti, chromatínu, ktorý stratil kondenzáciu, jednoduchého a malého jadierka, strednej cytoplazmy v bazofiloch. Kostná dreň v LLC so zvýšenými prolymfocytmi je zvyčajne hypercelulárna s vyšším variabilným počtom lymfocytov, ktoré vyzerajú podobne ako v periférnej krvi, s výskytom lymfocytovej leukémie.

Vo väčšine foriem CLL sú bunky inertné a zadržiavané v GO/G1 bunkového cyklu a existuje iba malý proliferačný kompartment; progresívna akumulácia malígnych buniek však nakoniec povedie k prejavu symptómov choroby (3).

Diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie

Diagnózu CLL možno stanoviť spočiatku morfologickým vyšetrením krvného náteru v kombinácii s imunofenotypizáciou: monoklonálne protilátky v panelových receptoroch: CD5 +, CD 19+, CD20 + a CD23 +, CD28, B lymfocyty exprimujúce IgM alebo IgD s reťazcami ťažké alebo imunoglobulíny s ľahkými reťazcami kappa alebo lambda. Počas choroby sa u väčšiny pacientov s CLL vyskytuje hypo-gama-globunlinémia. Intenzívne fluorescencie pozitívne na CD20, FMC7 a/alebo CD79b alebo negatívne zafarbené na imunitný fenotyp CD23 sa považujú za atypické LLC.

Väčšina LLC nádorových buniek je inertných a zastavených v bunkovom cykle GO/G1 a existuje iba malý proliferačný kompartment. Postupná akumulácia malígnych buniek však nakoniec povedie k prejavom ochorenia (4).

Receptor CD38 + sa považuje za pozitívny, ak má populácia odlišných lymfocytov vyššiu intenzitu sfarbenia ako granulocyty vo vzorke a v spojení s modelom proteínov ((ZAP-70), ktorý potvrdil prípady agresívnych malignít s vyššou prognózou. nepriaznivý. Proteín ZAP70 je členom rodiny proteínových tyrozínkináz. ZAP70 sa normálne exprimuje v T bunkách a prírodných NK bunkách a hrá kľúčovú úlohu pri iniciovaní signalizácie T buniek. Receptor ZAP-70 v B bunkách sa používa ako prognostický marker (5).

rôzne biologické a genetické markery majú tiež prognostické hodnoty v LLC.

Klonálne chromozomálne abnormality technikou FISH možno zistiť až 80% u pacientov s CLL. Medzi najčastejšie klonálne abnormality patrí delécia dlhého „q“ ramena chromozómu 13 a chromozomálneho pásma 13q14 s relatívne dobrou prognózou, trizómia 12, delécie 11q22-q23, 6q21-q23 a delécia 17p13, pričom posledná uvedená je spojená s CLL, s dobou prežitia Skrátenie.

Pacienti s krátkym ramenom s deléciou chromozómu 17, (17p) alebo s deléciou génu P53 umiestneného na tomto chromozóme, sú odolní voči chemoimunoterapii.

Prípadová štúdia

Tridsaťdeväťročná pacientka bola pred štyrmi rokmi hospitalizovaná v pohotovostnej nemocnici okresu Târgu Jiu na internom oddelení pre exacerbáciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) s častým kašľom, nočným potením, retrosternálnymi bolesťami. Pri klinickom a ultrazvukovom vyšetrení bola zvýraznená splenomegália so zväčšením sleziny o 3 cm nad normálny priemer. Pacient bol tiež registrovaný v endokrinológii s diagnózou cukrovky typu II (cukrovka) a obezity (BMI = 55, vypočítané ako [hmotnosť (kg)]/[výška (m²), obvod pása = 96 cm, merané do polovice) medzi xiphoidnými a pupočnými príveskami, pomer pás-bok po bok WHR)> 0,95, vypočítané ako obvod pása/obvod bokov (merané medzi dvoma trochantermi).

Hemogram v 3 rozdieloch vykazoval Hb = 14 g/dl, Ht = 45%, trombocyty 275000/mm kocky, ale zvýšený počet leukocytov, 117 000/mmcub, a vo vzorci leukocytov bol počet lymfocytov 80%, absolútna hodnota bola z 9360. Všetky biochemické analýzy boli v normálnych hodnotách, vrátane LDH = 375 md/dl (N = 200-400 mg/dl).

  1. Pri cytologickom vyšetrení krvného náteru z periférnej krvi, zafarbeného farbením My Grunwald-Giemsa, v mikroskopii LPF 100 (obrázok 1), bola popísaná: lymfocytóza s malými lymfocytmi s okrúhlymi jadrami, kondenzovaný chromatín, nedostatočná cytoplazma a menej lymfocytov na nátere. 1%.

Morfologické charakteristiky sa považovali za atypické v prípade lymfocytov s nepravidelnými jadrami alebo s disperziou chromatínu, spolu s relatívnymi frekvenciami atypických jadrových tieňov Gumprecht, mikroskopický obraz charakteristický pre diagnostiku chronickej lymfocytovej leukémie.

Aspiráty kostnej drene vykazovali 30% limocytózu spolu s normálnym pomerom G/E.

Obrázok 1. Krvný náter (moje farbenie Grunwald-Giemsa)

lymfocytová

  1. Vzhľad mikroskopického náteru v LLC

Pre upresnenie typu CLL sa pacientka rozhodla hospitalizovať vo Fakultnej nemocnici v Târgu Mureș, kde pokračovala vo vyšetrovaní na klinickom hematologickom oddelení nemocnice. Na Fllow Cytometry bolo vyšetrenie zvýraznené imunofenotypizáciou: panelové monoklonálne protilátky pre receptory CD5 +, CD20 +, CD22, nízky jas, CD23 + jasný jas, CD28 +, pre lymfocyty B. Intenzívna pozitívna farba pre CD20, FMC7 a CD79b negatívne a intenzívne pozitívne farbenie na CD23 sa považovalo za typické imunofenotypovanie v bunkách LLC typu B. Receptor CD38 bol negatívny, priaznivejší prognostický znak.

Liečba zahájená mono-chemoterapiou v diagnostike CLL zavedená v I./II. Štádiu pokračovala až do roku 2016 s chlorambucilom, ktorý je najčastejšie používaným a najlepšie tolerovaným cytotoxickým liekom. Podáva sa orálne (v kombinácii s prednizónom 40 - 60 mg), ale klinický lekár nepreukázal remisiu ochorenia. Potom pokračovala chemoterapia kombinovaná s dvoma cytostatikami (Leukeran plus Fludarabín, ktorý je nukleozidovým analógom adenínu a je v súčasnosti najefektívnejším liekom proti LLC, liečba pokračovala do roku 2018.

Pri poslednom vyšetrení, na konci odporúčania typu liečby, pri prezentácii pacienta na onkologickom oddelení okresnej nemocnice Târgu Jiu, leukocytový vzorec ukázal: RBC = 4,82 x 1010 xL x 1010⁻³µL, hemoglobín 13,2 g/dl, Hematokrit 39,6%, indexy erytocytov MCV = 82,1 fl, HCH = 27,4 pg, MCHC = 33,4 g/dl, RDW = 20,6, Nr. Doštička = 96 x 10 μl. Č. celkové leukocyty v HLG boli 66,4 x 10 ul.

V mikroskopickom vzorci leukocytov bol zvýraznený počet lymfocytov 73%, spolu s atypickou morfológiou lymfocytov s výskytom lymfoblastov v percentách 2%. Hematogický analyzátor LH-750 signalizovaný ako vlajky: leukocytóza, anizocytóza, trombocytopénia.

Pacient podstúpil krvný obraz a biochémiu na zistenie neprítomnosti proteínu p-53 v lymfocytoch v periférnej krvi. Na základe týchto výskumov sa stanovila diagnóza CLL v pokročilom štádiu III/IV a pacientovi sa po návrate na univerzitnú kliniku predstavila liečba inhibítorom Bruton kinázy, ibutinibom, účinnejším cytostatikom v prípade delécie alebo mutácie P génu. -53.

  1. Zvláštnosť prípadu

Nástup CLL sa vyskytuje u mladej pacientky, na rozdiel od vysokej frekvencie CLL u ľudí nad 65 rokov, najmä u mužov. Normálne počiatočné hodnoty Hb, Ht%, krvných doštičiek pri diagnostike CLD priamo v štádiu I/II môžu byť falošne pozitívne kvôli komorbidite pacienta, s CHOCHP a cukrovkou II. Typu a obezitou. Nízke hladiny krvných doštičiek v konečnom štádiu III/IV tiež môžu zodpovedať štádiu ochorenia CLL alebo môžu byť nízke v dôsledku použitej chemoterapie.

Hypoxia COPD a hyperglykémia DM môžu byť tiež faktormi, ktoré aktivovali dráhy karcinogenézy v CLL, čím zvyšujú faktor indukovateľnej hypoxie buniek, HIF, aktiváciu onkogénu Myc a signálne a aktivačné dráhy receptorovej tyrozínkinázy pre fosforyláciu bunkových proteínov, vrátane a proteínové izoformy P-53 ako malígne transkripčné faktory.

Pacientka zostala na pozorovaní v oboch nemocniciach, kde sa prezentovala.

  1. Diferenciálna diagnostika LLC lymfocytózy sa robí pomocou:

- Non-Hodgkinove malígne lymfómy

- Hodgkinova choroba, forma bohatá na lymfocyty

- Akútna lymfoblastická leukémia

- Benígna reaktívna lymfocytóza (ochorenie mačacích pazúrov)

  1. Vzdelávanie pacientov zahŕňa:

- Dodržiavanie liečebných schém odporúčaných ošetrujúcim lekárom univerzitnej kliniky

- Dodržiavanie diéty určenej odborníkom na výživu

- Vykonávanie diéty, pomalé, neagresívne fyzicky

- Vyvarovanie sa vystavenia toxickým faktorom v makroklíme

- Aktívny a racionálny životný štýl ako profylaktický faktor pri vývoji karcinogenézy.

Konflikt záujmov: neexistuje